De l'indication au geste : lire une coronarographie, préparer une angioplastie, choisir ses voies d'abord et son matériel, et reconnaître ses complications.
Lire une coronarographie pathologique : quantifier une sténose, reconnaître un thrombus, une dissection ou une occlusion chronique, et savoir quand l'angiographie ne décide pas seule.
La coronarographie ne montre qu'une lumière : tout le reste est déduit. Ce cours reprend les huit descripteurs d'une lésion et les classifications à connaître, puis les pièges qui font stenter un spasme, choisir un stent trop court ou déclarer normal un tronc commun malade. Lire l'image, c'est d'abord juger l'image.
Cinq pour cent de l'activité, et une technicité entièrement différente. Connaître les greffons et les montages, lire le compte rendu opératoire avant de piquer, savoir où chaque pont s'implante sur l'aorte, l'opacifier en entier, reconnaître la maladie du greffon — et comprendre pourquoi un pont non retrouvé ne se déclare jamais occlus.
Une découverte le plus souvent fortuite, et une question unique à trancher : ce trajet est-il inter-artériel ? Classification d'Aubry, méthode de la courbure du tronc commun en OAD, reconnaissance du segment intramural, facteurs de risque de mort subite, indications opératoires — puis les fistules coronaires, leurs trois types et leurs deux voies de fermeture.
Ce que l'opérateur a entre les mains : ballons semi-compliants, non compliants et actifs, courbes de compliance, cathéters guides et voies d'abord artérielles.
La plus ancienne des voies d'abord, la plus permissive, et celle qui pardonne le moins une erreur de deux centimètres. Repères osseux, ponction, hémostase et les neuf complications locales — reconnaître laquelle on a sous les yeux avant de décider quoi faire.
Le ballon n'est pas l'accessoire du stent : c'est lui qui décide de la qualité du résultat, parce qu'un stent posé dans une plaque mal préparée reste sous-expandu, et que la sous-expansion est le premier prédicteur de thrombose et de resténose. De la compliance au ballon actif, ce cours prend le matériel au sérieux.
Trois fonctions, six critères, et une seule question qui décide de tout : ce cathéter tiendra-t-il quand il faudra pousser ? Coaxialité, angle thêta, support passif ou actif, choix par la largeur de l'aorte et l'orientation de l'ostium, et ce que dit la courbe de pression quand quelque chose ne va pas.
Le geste de A à Z sur une lésion simple : préparation du patient, anticoagulation, franchissement, prédilatation, implantation du stent et optimisation du résultat.
Une lésion simple est le meilleur terrain pour installer les automatismes qui sauveront un jour un geste difficile. Ce cours déroule la procédure entière — indication, matériel, cathéter guide, incidence, guide, préparation de la plaque, stent, postdilatation — et s'arrête longuement sur ce que l'angiographie finale ne montre pas.
Ce qui peut mal tourner et comment y répondre : no-reflow, thrombose de stent, resténose, complications liées au matériel et néphropathie aux produits de contraste.
Prise isolément, chaque complication de l'angioplastie paraît négligeable. Leur somme atteint trois à quatre pour cent à trente jours, chez un patient stable et programmé. C'est ce chiffre-là qu'il faut avoir en tête avant une consultation d'information — et savoir décomposer.
Un guide qui ne revient pas, une endoprothèse qui se détache, un ballon qui casse. Ces incidents n'apparaissent dans aucun registre sous leur nom, n'ont donné lieu à aucun essai, et se résolvent par des gestes qu'un opérateur n'exécutera peut-être jamais deux fois. D'où l'obligation de les connaître avant.
On a ouvert une artère, on y a laissé une endoprothèse, et quelques mois plus tard elle se referme — non par un caillot, mais par du tissu qui repousse dans le treillis. L'endoprothèse active a divisé le problème par trois sans le supprimer, et un patient sur trois se présente en syndrome coronaire aigu. Le mécanisme commande le geste, et il ne se devine pas.
Une créatinine qui monte deux jours après une coronarographie n'est pas forcément la faute du produit de contraste : chez des patients âgés, diabétiques et fragiles, l'insuffisance rénale aiguë survient presque autant sans injection. Ce déplacement ne dispense de rien — il recentre la prévention sur ce qui marche vraiment, l'hydratation et la réduction du volume, et abandonne ce qui ne marche pas.
Une endoprothèse perméable se bouche d'un coup par un caillot, et le patient fait un infarctus ou meurt subitement. L'accident est rare — moins de deux pour cent — mais il cause jusqu'à un infarctus sur cinq après angioplastie, et son risque de décès est environ quadruple de celui d'un infarctus ordinaire. Le facteur le plus puissant est aussi le seul évitable : l'arrêt des deux antiplaquettaires.
Le tronc épicardique est parfaitement rouvert et le muscle ne se reperfuse pas : c'est la limite principale de l'angioplastie primaire, et elle se joue dans un lit vasculaire que l'angiographie ne montre pas. Quatre mécanismes, un diagnostic d'élimination, une prévention qui commence bien avant la salle — et un traitement dont la voie d'administration compte autant que la molécule.
Voir dans la paroi et mesurer le retentissement : IVUS, OCT, coroscanner, FFR et iFR. Ce qui décide de traiter quand l'angiographie, qui ne montre que la lumière, ne suffit plus.
Une sténose de 50 à 70 % laisse passer le flux dans deux tiers des cas, et une sténose de 91 à 99 % le laisse passer dans quatre pour cent. L'œil ne tranche pas — le guide de pression, si. Principe et formule, réalisation pas à pas, hyperémie, seuil de 0,80, ce qu'ont établi DEFER, FAME et FAME 2, le cas du tronc commun et les situations où la mesure ne vaut rien.
La coronarographie est un luminogramme : elle montre le moulage de la lumière, jamais la paroi. Le remodelage fait qu'un vaisseau largement envahi peut y paraître normal. Principe physique et résolutions, réalisation et retrait motorisé, sémiologie de la plaque, hématome et dissection, contrôle d'un stent, artefacts, mesures, et ce que les essais randomisés ont établi.
Plus d'un patient sur deux arrive en angioplastie programmée sans aucun test d'ischémie. La mesure de pression comble ce vide — mais la FFR exige un médicament. L'iFR mesure dans la fenêtre du cycle où la résistance tombe d'elle-même. Principe, seuil de 0,89, stratégie hybride, ce qu'ont établi DEFINE-FLAIR et iFR-SWEDEHEART, et pourquoi les deux indices se contredisent une fois sur cinq.
La tomographie par cohérence optique remplace les ultrasons par un rayonnement proche de l'infrarouge : elle voit dix fois plus fin, et beaucoup moins loin. Principe et matériel, purge du sang, atténuation contre rétrodiffusion, les trois plaques, la chape de moins de 65 µm, les trois mécanismes du syndrome coronarien aigu, l'évaluation d'un stent, et comment choisir entre les deux imageries.
Le scanner coronaire voit la lumière et la paroi, sans entrer dans l'artère. Deux contraintes commandent tout : un calibre de 1 à 4 mm et un cœur qui bat. Préparation et modes d'acquisition, choix de la phase, post-traitement, score calcique, les trois types de plaque, le piège du blooming, les cinq grades de sténose, et la pathologie non athéromateuse.
Là où l'angioplastie cesse d'être simple : bifurcations, occlusions chroniques, lésions ostiales, tronc commun, patient pluritronculaire et pontages. Choisir la stratégie avant de choisir le matériel.
Est ostiale toute lésion des trois premiers millimètres d'une coronaire. Là, chacune des trois étapes d'une angioplastie bute sur un obstacle propre : aucun segment de référence pour mesurer, une plaque fibro-élastique qui revient sur elle-même au dégonflage, et deux millimètres de fenêtre utile sur une cible qui bouge.
Quelques millimètres d'artère qui irriguent les deux tiers du ventricule gauche. Deux questions y sont posées, et elles n'ont pas le même destinataire : faut-il ponter ou dilater — ce que vingt ans d'essais ont tranché par la complexité anatomique — et, si l'on dilate, comment traiter un carrefour sans compromettre l'une de ses deux branches.
Trois questions, dans un ordre qui ne se réarrange pas. Environ 40 % des sténoses vues à l'angiographie ne limitent pas le flux, si bien qu'un tritronculaire peut n'être qu'un monotronculaire. La deuxième question sépare le pronostic des symptômes. La troisième, pontage ou angioplastie, ne se pose qu'ensuite.
Un pont veineux sur cinq est occlus à un an, un sur deux à quinze ans. Sa plaque est mal contenue : la dilater en libère le contenu au lieu de le comprimer. Deux problèmes en découlent — l'embolie distale immédiate et une resténose que l'endoprothèse active diffère sans la supprimer.
Toutes les coronaires se divisent : ce qui fait la lésion de bifurcation, c'est une branche qu'on ne veut pas perdre chez ce patient-là. Ce cours établit ce qui se lit avant tout geste — la classification, les trois diamètres et la loi qui les relie, l'angle, l'endroit exact où l'athérome se dépose. Et pourquoi la branche fille paraît serrée bien plus souvent qu'elle ne l'est.
Le cours précédent enseigne que la stratégie provisionnelle est le point de départ. Celui-ci dit où passe la frontière. Deux endoprothèses posées dans une bifurcation simple multiplient par cinq la thrombose sans rien apporter ; posées dans une bifurcation complexe, elles réduisent les événements. Tout le cours tient dans cet appariement, puis dans la façon de l'exécuter.
Un patient de 56 ans, asymptomatique, chez qui une coronarographie faite pour autre chose découvre une artère bouchée. L'intuition dit d'ouvrir : c'est le stade le plus sévère de la maladie stable, et le pronostic le plus mauvais. Les quatre essais randomisés disent autre chose — moins d'angor et une meilleure qualité de vie, jamais une vie plus longue.
L'artère occluse est invisible sur toute la longueur de la lésion : ce qu'on cherche à savoir se trouve exactement là où le produit de contraste n'entre pas. Toute la lecture consiste à reconstituer ce segment muet à partir de quatre indices situés autour de lui — et aucun des quatre ne s'obtient sur une injection simple.
La stratégie choisie en première intention n'aboutit que dans six cas sur dix — et le succès final atteint pourtant 86 %. Tout le rendement de la désobstruction tient dans cet écart : il vient de la capacité à changer de voie à temps, pas de la virtuosité sur une seule.
Ce que le cathétérisme traite hors des coronaires : fermer une communication interauriculaire, réduire par alcoolisation un septum hypertrophié, explorer et traiter l'artériopathie des membres inférieurs. Même salle et même matériel de base, mais d'autres indications, d'autres repères anatomiques et d'autres complications.
Une seule des quatre formes de communication interauriculaire se ferme par cathétérisme, et seulement si ses berges le permettent. Tout le geste tient ensuite entre deux erreurs symétriques : une prothèse trop petite laisse un shunt, une prothèse trop grande érode le toit des oreillettes. Entre les deux, quelques millimètres, et quatre contrôles à faire avant de dévisser le câble.