Désobstruer une occlusion chronique : quatre stratégies, et l'art d'en changer à temps

1. Ce que « désobstruer » veut dire techniquement

Une fois l'indication posée et la coronarographie analysée, il reste à faire passer un guide là où l'artère est fermée, puis à ramener un matériel de dilatation dans la vraie lumière, de part et d'autre. Ce cours décrit comment. Il suppose acquis ce qui précède : l'utilité du geste, traitée au cours 104 de cette discipline, Faut-il ouvrir cette occlusion chronique ?, et l'analyse angiographique, traitée au cours 105, Occlusion chronique : analyser la coronarographie avant de s'engager.

1.1. Le problème posé au guide

Dans une sténose, le guide suit une lumière rétrécie mais continue : il a un chemin. Dans une occlusion chronique, il n'y a pas de chemin visible. Le guide doit traverser un segment fibreux, souvent calcifié, sans repère, entre deux extrémités dont l'une seulement est sous ses yeux. Trois issues sont possibles à chaque millimètre : il reste dans la lumière ancienne, il passe entre les couches de la paroi — le plan sous-intimal —, ou il sort du vaisseau.

Toute la technique de désobstruction consiste à rendre ces trois issues prévisibles plutôt que subies. On choisit un guide dont le comportement correspond à ce qu'on veut lui faire faire, on lui donne le support nécessaire, on contrôle en permanence où il se trouve, et l'on dispose d'une solution de repli quand la première n'aboutit pas.

1.2. Deux directions, deux mécanismes

Le vocabulaire se construit sur deux axes qu'il faut tenir séparés.

La direction d'abord : antérograde, quand on aborde l'occlusion par son capuchon proximal, dans le sens du flux ; rétrograde, quand on l'aborde par son extrémité distale, après avoir fait cheminer un guide à travers une collatérale depuis l'artère donneuse.

Le mécanisme ensuite : la montée en gamme du guide, qui consiste à franchir dans la lumière avec des guides de plus en plus pénétrants ; et la dissection-rentrée, qui consiste à créer volontairement un plan sous-intimal pour contourner l'occlusion, puis à rentrer dans la vraie lumière au-delà.

Le croisement de ces deux axes donne les quatre stratégies de l'algorithme hybride, qui font l'objet de la section suivante et qui constituent le langage commun de cette discipline.

1.3. Ce que la stratégie ne décide pas

Un point mérite d'être posé d'emblée, parce qu'il est source de malentendus. Le choix d'une stratégie n'est pas un choix d'école ni une préférence d'opérateur : il découle de l'anatomie relevée pendant l'analyse. Un capuchon ambigu, une occlusion longue, un lit d'aval mal vu, l'existence ou non d'une collatérale utilisable — ces quatre constatations, faites avant d'entrer en salle, désignent la stratégie de départ et les replis possibles.

Corollaire pratique : une procédure qui commence sans plan écrit commence mal. Faire un plan est le quatrième des dix fondamentaux de la désobstruction, et il se rédige devant les images, pas devant le patient déjà installé.

2. Les quatre stratégies de l'algorithme hybride

L'algorithme dit hybride organise la désobstruction autour de quatre stratégies et, surtout, autour des règles qui font passer de l'une à l'autre. Son intérêt n'est pas de prescrire une technique : c'est de rendre le changement de technique normal et rapide, là où l'obstination sur une seule voie produit les échecs et les complications.

2.1. Les quatre voies

2.2. Ce que fait réellement un opérateur, en chiffres

Le registre européen qui a validé cet algorithme porte sur 1 253 procédures chez 1 177 patients, avec des opérateurs de niveaux d'expérience différents — ce qui en fait un reflet de la pratique et non d'un centre d'exception.

• La stratégie de première intention était la montée en gamme antérograde dans 77 % des cas, la voie rétrograde dans 17 %, la dissection-rentrée antérograde dans 7 %.
• Ces stratégies de première intention ont abouti dans 60 % des cas.
• Une stratégie successive a été appliquée dans 34 % des procédures, et a abouti dans 74 % de celles-là.
• Les deux replis les plus fréquents étaient la dissection-rentrée antérograde et la voie rétrograde, avec respectivement 67 % et 62 % de succès en position de secours.
• Le succès global de la procédure s'est établi à 86 %, avec 2,6 % de complications hospitalières majeures.

Ces chiffres disent une chose simple et contre-intuitive : la première stratégie échoue dans quatre cas sur dix, et ce n'est pas anormal. C'est le fonctionnement attendu de l'algorithme, dont le rendement vient de la transition.

2.3. Les règles de transition

Changer de stratégie ne s'improvise pas davantage que la choisir. Trois signaux imposent la transition, et ils sont les mêmes quel que soit le point de départ.

• Le guide ne progresse plus malgré une montée en gamme conduite jusqu'au bout du matériel prévu.
• Le guide progresse mais ailleurs : la double injection controlatérale montre qu'il chemine en dehors du trajet dessiné par la reprise.
• La consommation s'emballe : le temps, le produit de contraste ou la dose de rayonnement approchent des seuils fixés avant de commencer.

3. La montée en gamme antérograde

C'est la stratégie de première intention dans plus des trois quarts des procédures, et la seule que beaucoup d'opérateurs pratiquent. Elle consiste à franchir l'occlusion dans sa lumière ancienne, en changeant progressivement de guide selon la résistance rencontrée.

3.1. Le principe de la montée en gamme

On ne commence pas avec le guide le plus pénétrant. On commence avec un guide souple à extrémité effilée, capable de trouver et de suivre un microcanal si l'occlusion en contient un — ce qui est le cas plus souvent qu'on ne le croit. Si ce guide bute, on monte d'un cran vers un guide plus rigide, capable de ponctionner le capuchon fibreux.

L'ordre a une raison de sécurité : un guide pénétrant utilisé d'emblée traverse aussi bien la plaque que la paroi. La montée en gamme n'est pas une hésitation, c'est une manière de réserver la force au moment où l'on sait qu'elle est nécessaire.

3.2. Le guide selon la tâche

Chaque famille de guides correspond à l'une de ces tâches, et les noms commerciaux changent d'un pays et d'une année à l'autre. Ce qu'il faut retenir n'est pas la liste : c'est qu'un guide se choisit sur le geste à accomplir, et qu'on en change dès que le geste change.

3.3. Les trois manières de faire avancer un guide

Trois gestes de main se distinguent, et ils ne s'appliquent pas aux mêmes situations.

Le forage contrôlé consiste à faire tourner le guide de part et d'autre en le poussant très légèrement, pour lui laisser trouver le trajet de moindre résistance. Il convient aux occlusions peu organisées.

La pénétration consiste à pousser un guide rigide dans un axe déterminé à l'avance, sans rotation, pour traverser un capuchon dur. Elle exige de connaître exactement l'axe visé, faute de quoi on perfore.

Le glissement consiste à laisser un guide souple et hydrophile suivre un canal existant, avec une rotation lente et sans force. C'est la manœuvre de première intention.

4. La dissection-rentrée antérograde

Quand le franchissement intraluminal échoue, ou quand l'occlusion est d'emblée trop longue pour qu'on l'espère, on peut contourner le segment occlus par le plan sous-intimal et rentrer dans la vraie lumière au-delà. Ce n'est pas un échec déguisé : c'est une stratégie à part entière, avec son matériel et ses règles.

4.1. Le principe

Un guide à extrémité polymérisée est poussé jusqu'à former une boucle, laquelle progresse dans le plan sous-intimal en le décollant sans le déchirer. La boucle a une propriété précieuse : elle est plus large que la pointe, donc elle suit le plan de clivage naturel et sort rarement du vaisseau. Arrivé au-delà de l'occlusion, il faut rentrer.

La rentrée se fait de deux manières. Avec un matériel dédié : un cathéter de dissection qui progresse dans le plan, puis un ballon plat orienteur muni de deux orifices latéraux, à travers lequel un guide de rentrée est dirigé vers la lumière. Ou avec un simple ballon de diamètre égal à celui de l'artère, gonflé dans le plan sous-intimal pour ouvrir une communication avec la vraie lumière.

4.2. Ce que la méthode a apporté, en chiffres

L'essai qui a évalué ce matériel dédié portait sur des occlusions ayant déjà échoué aux techniques standard — c'est-à-dire sur les cas les plus difficiles. Le succès technique, défini par la mise en place du guide dans la vraie lumière au-delà de l'occlusion, a été de 77 %.

Deux résultats de cet essai méritent d'être retenus au-delà du chiffre principal.

Le premier est une courbe d'apprentissage nette : le succès est passé de 67 % sur les 75 premières occlusions à 87 % sur les 75 dernières. La technique se pratique, elle ne se lit pas.

Le second concerne la sécurité et il est plus nuancé qu'il n'y paraît. Une perforation est survenue dans 9,3 % des cas — quatorze sur cent cinquante. Mais trois seulement ont demandé un traitement, par gonflage prolongé d'un ballon avec dans un cas une embolisation complémentaire, et aucune tamponnade ni instabilité hémodynamique n'est survenue. Les événements cardiaques majeurs à trente jours se sont établis à 4,8 %.

4.3. La condition qu'on oublie

La dissection-rentrée suppose un point de rentrée exploitable, c'est-à-dire un segment d'aval de calibre et de qualité suffisants, sans division à cet endroit. C'est exactement la constatation faite pendant l'analyse angiographique, et c'est pourquoi elle s'y décide. Une bifurcation au niveau de la reprise distale contre-indique la rentrée à cet endroit, la branche naissant entre le point de sortie et le point de rentrée se trouvant écrasée par le plan de dissection.

Second impératif, moins technique et plus lourd de conséquences : le plan de dissection ne doit pas être étendu par une injection sous pression. Une fois le guide engagé, l'injection antérograde par le cathéter guide est proscrite ; le contrôle passe par la voie controlatérale ou par le microcathéter, à faible volume.

5. La voie rétrograde : principe et rendement

Aborder l'occlusion par son autre extrémité paraît acrobatique et ne l'est pas : c'est une technique codifiée, dont les étapes sont numérotées et dont les résultats sont mesurés. Elle représente environ un cinquième des stratégies de première intention et davantage en position de secours.

5.1. Pourquoi passer par derrière

Trois raisons justifient l'abord rétrograde, et elles tiennent toutes à l'anatomie de l'occlusion.

La première est que le capuchon distal est en général moins dur et moins calcifié que le capuchon proximal. Une occlusion qu'on ne franchit pas par l'avant se laisse parfois traverser par l'arrière, à matériel égal.

La deuxième est qu'un capuchon proximal ambigu — masqué par une branche naissant à son aplomb — ne se laisse pas aborder de face : on ne sait pas où engager le guide. Par l'arrière, la question ne se pose plus.

La troisième est que la voie rétrograde donne accès à la technique du croisement : les deux guides, antérograde et rétrograde, se rejoignent au sein du même plan de dissection, ce qui transforme deux échecs partiels en un succès.

5.2. Les dix étapes

La procédure rétrograde se décompose en dix étapes successives, et chacune peut être le point d'arrêt.

1. Planification.
2. Analyse des collatérales.
3. Cathétérisme sélectif de la collatérale.
4. Progression du microcathéter dans la collatérale.
5. Franchissement de la collatérale par le guide.
6. Franchissement de la collatérale par le microcathéter.
7. Amenée du microcathéter au contact du capuchon distal.
8. Franchissement de l'occlusion.
9. Externalisation du guide.
10. Mise en place de l'endoprothèse.

5.3. Où la procédure se perd, en chiffres

Le registre japonais qui fait référence porte sur 801 patients traités par voie rétrograde dans vingt-huit centres. Il permet de savoir où les procédures échouent, ce qui est plus instructif qu'un taux global.

La lecture est nette : c'est le franchissement de la collatérale qui coûte le plus, avec près d'une procédure sur cinq perdue à cette seule étape. L'occlusion elle-même, une fois le microcathéter amené au contact du capuchon distal, se franchit dans une large majorité des cas.

5.4. Ce que la technique a gagné en deux ans

Le même registre compare deux années consécutives, et l'écart renseigne sur ce qui fait progresser cette technique. L'usage des dilatateurs de canal est passé de 36 % à 95,3 %. Le franchissement de la collatérale par le guide puis le cathéter est passé de 70,6 % à 81,1 %. Le recours aux canaux épicardiques est passé de 27,6 % à 36,9 %, et celui de la technique de croisement inversé de 41,9 % à 66,5 %. La durée de procédure a diminué, de 203,3 à 187,9 minutes.

Le succès global, lui, n'a pas augmenté de façon significative. Autrement dit : les mêmes résultats, obtenus plus vite et sur des lésions plus difficiles. C'est le profil habituel d'une technique qui mûrit.

5.5. Le risque propre à la voie rétrograde

Un danger distingue cette voie de toutes les autres et il faut le nommer : on instrumente l'artère saine. Le cathéter guide, le microcathéter et le guide cheminent dans l'artère donneuse, laquelle perfuse à la fois son propre territoire et, par les collatérales, le territoire situé au-delà de l'occlusion. Une dissection, une thrombose ou un spasme de cette artère prive donc le patient de deux territoires d'un coup, dont l'un n'a pas d'autre source.

Trois précautions en découlent. Le cathéter guide de l'artère donneuse est surveillé comme le geste lui-même — amortissement de la courbe de pression, position, temps d'engagement. L'anticoagulation est contrôlée et maintenue, une stagnation dans un cathéter longtemps en place étant une source d'embolie. Et l'on n'abandonne jamais une procédure en laissant l'artère donneuse abîmée : si elle l'est, elle se traite avant de sortir, même si l'occlusion n'a pas été ouverte.

6. Changer de stratégie : la décision qui fait le résultat

Si les quatre stratégies sont l'alphabet, la transition en est la grammaire. C'est elle qui distingue une procédure conduite d'une procédure subie.

6.1. L'arbre de décision

La version développée de l'algorithme pose quatre questions dans un ordre fixe, et chaque réponse oriente vers une voie.

• Le capuchon proximal est-il ambigu ? S'il l'est, l'abord antérograde n'a pas de point d'entrée : on s'oriente vers le rétrograde, ou vers une technique destinée à lever l'ambiguïté.
• Existe-t-il une branche importante au capuchon distal, ou la cible distale est-elle malade ? Si oui, la rentrée à cet endroit fera perdre la branche ou aboutira dans un vaisseau inutilisable.
• Existe-t-il une collatérale interventionnelle, ou un pontage utilisable ? Sans elle, la voie rétrograde n'est pas praticable, quelle que soit sa désirabilité.
• L'occlusion dépasse-t-elle 20 mm ? Au-delà, la dissection-rentrée devient plus rentable que la montée en gamme.

6.2. Les seuils de bascule

À ces critères anatomiques s'ajoutent des seuils d'exécution, qui n'ont rien d'anatomique et que l'on se fixe avant de commencer : un nombre de minutes passées sur une stratégie sans progression, un volume de contraste consommé, une dose atteinte. Leur fonction est la même que celle des trois seuils d'arrêt exposés au cours 105 — être décidés à froid, contre soi-même en fin de procédure.

7. Ce que la procédure coûte

Une désobstruction est la procédure coronaire la plus consommatrice qui soit, et la connaissance de ces ordres de grandeur fait partie de l'information du patient comme de l'organisation de la salle.

7.1. Le temps

Dans le registre japonais, la durée moyenne d'une procédure rétrograde était de 203 minutes en première année et de 188 en seconde — soit plus de trois heures dans les deux cas. Dans l'essai consacré à la dissection-rentrée, le temps de scopie s'établissait à 45 ± 16 minutes, ce qui est considérable en soi.

Ce temps a deux conséquences pratiques : la fatigue de l'opérateur et de l'équipe, qui est un facteur de complication documenté, et l'occupation d'une salle, qui impose de programmer ces gestes plutôt que de les improviser en fin de journée.

7.2. Le contraste et l'irradiation

Les deux se maîtrisent activement, pas rétrospectivement. Réduire la cadence d'images, n'utiliser le rayonnement que lorsqu'on regarde effectivement l'écran, limiter les injections de contrôle à ce qui sert la décision — ce sont des gestes d'opérateur, répétés des centaines de fois au cours d'une procédure longue.

Les trois seuils d'arrêt exposés au cours 105 s'appliquent intégralement ici : trois heures de procédure, un volume de contraste supérieur à quatre fois le débit de filtration glomérulaire estimé exprimé en millilitres, et un air kerma supérieur à cinq grays.

7.3. L'équipe et la salle

Une désobstruction ne se conduit pas comme une angioplastie ordinaire, et l'organisation en fait partie. Un second opérateur est utile, non par confort mais parce que la manipulation simultanée de deux cathéters et de deux guides occupe quatre mains, et parce qu'un regard neuf sur une image ambiguë vaut souvent une demi-heure de scopie.

La personne qui prépare le matériel doit connaître ces dispositifs : les noms changent, les microcathéters se purgent, les guides d'externalisation se manipulent autrement. Un échographe doit être accessible immédiatement, pas cherché. Le nécessaire de drainage péricardique, les endoprothèses couvertes et les microspires sont sortis et vérifiés avant l'incision.

Reste la fatigue, qui est le troisième des dix fondamentaux et qu'on traite trop souvent comme une remarque de bon sens. Une procédure de trois heures exigeant une attention soutenue de bout en bout ne se commence pas en fin de programme ni après une garde. Ce n'est pas une question de courage : c'est le facteur qui décide de la qualité de la décision au moment où il faudra changer de stratégie ou s'arrêter.

8. Les complications, et lesquelles surveiller

Le taux de complications hospitalières majeures s'établit à 2,6 % dans le registre européen — un chiffre bas au regard de la difficulté, et qui suppose une organisation. Les complications se rangent en trois familles, et cette classification a une valeur pratique : elle dit quoi surveiller et avec quoi.

8.1. Les complications coronaires

La pseudolésion mérite un mot parce qu'elle trompe : c'est un plissement de l'artère créé par la rigidité du matériel en place, qui simule une sténose et disparaît au retrait. La reconnaître évite de traiter une image.

8.2. Les complications cardiaques et générales

Trois complications cardiaques : l'infarctus, les troubles du rythme pouvant aller à l'arrêt, et la tamponnade. Quatre complications générales : celles du point de ponction, les accidents thrombo-emboliques, celles du produit de contraste — néphropathie et allergie —, et celles du rayonnement, au premier rang desquelles la radiodermite.

8.3. La surveillance qui change l'issue

Deux moniteurs sont indispensables tout au long de la procédure et il faut les regarder, pas seulement les brancher : l'électrocardiogramme et la courbe de pression. Une perforation se signale souvent sur la courbe de pression avant d'être visible sur l'image, par un amortissement ou une chute. Un guide égaré dans une branche se signale par une modification du segment ST dans son territoire.

9. Ce que le clinicien doit savoir, avant et après

Le cardiologue qui adresse le patient et qui le suit n'exécute pas ces techniques, mais il en porte les conséquences dans sa consultation.

9.1. Ce qu'on annonce avant

Trois éléments, et ils découlent directement des chiffres de ce cours. Que la procédure est longue — trois heures ne sont pas exceptionnelles. Que le succès est probable mais non garanti : de l'ordre de 86 % dans un registre à opérateurs variés, davantage dans les centres à haut volume. Et qu'elle peut être interrompue en cours de route sans que cela constitue un accident, l'arrêt sur seuil étant une décision de sécurité prévue à l'avance.

Ce dernier point est celui qu'on oublie le plus souvent et celui qui protège le mieux la relation : un patient prévenu qu'on peut s'arrêter accepte l'arrêt ; un patient non prévenu le vit comme un échec.

9.2. Ce qu'on surveille après

Les suites propres à ces procédures tiennent à leur durée et à leur consommation. La fonction rénale se contrôle à distance chez tout patient ayant reçu un volume important de contraste. La peau du dos et du flanc se regarde en cas de dose élevée, une radiodermite pouvant apparaître avec plusieurs jours de retard. Le point de ponction fait l'objet d'une attention particulière, deux abords artériels ayant été utilisés dans la majorité des cas.

9.3. Ce qu'un compte rendu doit contenir

Pour que le suivi soit possible, quatre informations doivent figurer noir sur blanc : la ou les stratégies employées, y compris celles qui ont échoué ; l'existence d'un plan de dissection et sa localisation ; le volume de contraste et la dose délivrés ; et, en cas d'échec, l'état du lit d'aval à la fin de la procédure. Cette dernière ligne conditionne la possibilité d'une reprise ultérieure, et elle est la plus souvent absente.

10. Le support : ce qui rend un franchissement possible — pour aller plus loin

Un guide ne franchit pas une occlusion par sa seule qualité : il la franchit parce que la force appliquée à son extrémité proximale arrive à son extrémité distale. Tout ce qui est décrit ici sert cette transmission, et un défaut de support explique plus d'échecs qu'un mauvais choix de guide.

10.1. Les abords

Le double abord est quasi systématique, et l'un des deux est le plus souvent fémoral. La raison n'est pas le confort : c'est de ne fermer la porte à aucune stratégie. Un abord radial seul interdit en pratique les cathéters guides de gros calibre, donc l'ancrage, les extensions et une partie des manœuvres rétrogrades.

Le calibre retenu est de 7 ou 8 French, et il l'est aussi du côté de l'artère donneuse en cas d'abord rétrograde — c'est de ce côté-là que le support est nécessaire pour traverser les septales. Un désilet long limite le spasme sur le trajet.

10.2. Le cathéter guide et son extension

On choisit un cathéter à support actif, qui prend appui sur la paroi aortique opposée, plutôt qu'un cathéter à support passif. Un cathéter court, de quatre-vingt-dix centimètres, a longtemps été nécessaire pour que le matériel rétrograde ressorte du côté antérograde ; les guides d'externalisation de très grande longueur l'ont rendu moins indispensable.

L'extension de cathéter guide — un tube qu'on avance dans l'artère à travers le cathéter — apporte deux choses : un supplément de support obtenu en s'engageant plus loin, et un entonnoir qui facilite la récupération d'un guide rétrograde. Elle est devenue un matériel de routine dans cette indication.

10.3. L'ancrage

La technique d'ancrage consiste à gonfler un petit ballon dans une branche latérale, en amont de l'occlusion, pour fixer le cathéter guide et l'empêcher de reculer quand on pousse. C'est le moyen le plus efficace d'augmenter le support sans changer de cathéter, et il est sous-utilisé.

Le piégeage — le trapping — en est la variante appliquée aux échanges de matériel : un ballon gonflé contre le guide à l'intérieur du cathéter le maintient en place pendant qu'on retire ou qu'on avance un microcathéter. Il évite de perdre la position durement acquise et il évite les guides d'échange interminables. Le maîtriser est le cinquième des dix fondamentaux.

10.4. Le microcathéter

Le microcathéter est le compagnon obligé de toute désobstruction. Il rigidifie l'extrémité distale du guide et augmente sa capacité de franchissement ; il permet les échanges de guides sur place, avant comme après le franchissement ; il permet de contrôler la position d'aval par une injection à faible volume ; et il permet de pénétrer une septale.

Deux longueurs suffisent en pratique : 130 centimètres pour une procédure antérograde ou un échange de guide sur place, 150 centimètres pour une procédure rétrograde, où il faut atteindre le capuchon distal depuis l'artère donneuse.

Le choix du modèle suit deux axes. Un microcathéter poussable, de faible diamètre, convient quand le support du cathéter guide est bon et la lésion peu calcifiée. Un microcathéter rotatif, dont la progression est assurée par une rotation du corps, convient quand le support est moindre, sur les lésions ostiales ou très proximales, et lorsqu'une dissection-rentrée est prévue. Pour un franchissement épicardique, on privilégie les modèles de plus faible profil.

11. Franchir une collatérale et externaliser le guide — pour aller plus loin

C'est l'étape qui décide de la voie rétrograde : près d'une procédure sur cinq s'y arrête. Elle mérite donc un développement proportionné.

11.1. Choisir le canal

Quatre critères se relèvent sur la double injection, avant tout cathétérisme : l'angle d'entrée depuis l'artère donneuse, la taille et la tortuosité du canal, l'angle de reconnexion avec le vaisseau cible, et la nature septale ou épicardique du trajet.

Le canal idéal se décrit simplement : un angle de sortie du donneur et un angle de reconnexion tous deux supérieurs à quatre-vingt-dix degrés, une connexion nette, une branche latérale de calibre suffisant, pas de tortuosité, pas de bifurcation sur le trajet. On en trouve rarement un qui coche les six cases ; on choisit celui qui en coche le plus.

La comparaison des septales et des épicardiques a été exposée au cours 105 et ne change pas : les septales sont privilégiées parce qu'une perforation y saigne dans un espace clos. On ajoutera ici un troisième candidat que le clinicien oublie souvent — un pontage veineux perméable peut servir de voie rétrograde, avec une tortuosité et un risque de perforation moindres, mais il n'est évidemment disponible que chez le patient ponté.

11.2. Le franchissement

Le guide utilisé est souple, à revêtement polymère, de très faible charge de pointe. Deux manières de le conduire coexistent.

Le « surfing » septal consiste à faire progresser le guide dans le réseau septal sans opacification, en le laissant trouver son chemin, avec des mouvements rapides et sans réfléchir outre mesure — la formule est de la littérature, et elle décrit une réalité : l'hésitation est ici contre-productive. Le réseau septal étant fait de canaux multiples et redondants, l'échec sur l'un n'engage à rien.

La conduite guidée par le contraste consiste au contraire à opacifier sélectivement le canal, par la pointe du microcathéter ou par le cathéter guide, pour identifier le meilleur trajet avant d'y engager le guide. Elle s'impose pour les épicardiques, où l'on ne peut pas se permettre de chercher au hasard.

11.3. L'externalisation

Une fois l'occlusion franchie par l'arrière, il faut que le guide rétrograde ressorte du côté antérograde pour servir de rail. C'est l'externalisation.

Le guide rétrograde est avancé dans le cathéter guide antérograde, directement ou à l'aide d'une extension de cathéter qui lui offre une cible plus large que l'ostium. Si le guide ressort dans l'aorte plutôt que dans le cathéter, on le récupère au lasso — les modèles en tulipe sont les plus efficaces.

Le guide est ensuite remplacé par un guide d'externalisation dédié : très long, de faible diamètre, à revêtement hydrophile étendu et à faible charge de pointe. L'échange se fait en piégeant le guide par un ballon dans le cathéter, en avançant le microcathéter, puis en substituant les guides.

Le microcathéter rétrograde est laissé en place pendant la mise en place de l'endoprothèse : il protège les collatérales, laisse la place aux gestes antérogrades et permet de maintenir la position par un torqueur.

12. Reverse CART et les techniques de croisement — pour aller plus loin

Quand les deux guides sont en place mais qu'aucun ne franchit seul l'occlusion, cinq techniques permettent de les faire se rejoindre. Elles se classent par ordre croissant de complexité, et l'on essaie dans cet ordre.

12.1. Les cinq techniques

12.2. Le croisement contrôlé inversé

C'est la technique la plus employée, et son usage a progressé de 41,9 % à 66,5 % en deux ans dans le registre japonais. Le principe se dit en une phrase : lorsque les deux guides se croisent sans se rencontrer — l'un dans la vraie lumière et l'autre en sous-intimal, ou les deux en sous-intimal —, on crée un espace commun dans lequel ils pourront se rejoindre.

Pour cela, un ballon de la taille de l'artère est gonflé par voie antérograde, au niveau du segment où les deux guides se superposent. Le ballon écrase la cloison qui sépare les deux plans et ouvre un chenal unique. Le guide rétrograde y est alors avancé jusque dans le cathéter antérograde.

Le choix du diamètre n'est pas indifférent : un ballon sous-dimensionné n'ouvre pas la communication, un ballon surdimensionné déchire la paroi. La règle est le diamètre de référence de l'artère à cet endroit.

12.3. Ce que ces techniques ont donné

Le registre consacré au croisement contrôlé portait sur 224 lésions occluses depuis plus de trois mois, chez des patients dont 64,7 % avaient déjà subi une tentative infructueuse — une population sélectionnée par l'échec. Le franchissement rétrograde a été obtenu par le guide dans 87,9 % des cas et par le ballon dans 79,9 %. Le succès technique global s'est établi à 92,4 % et le succès de procédure à 90,6 %.

Ces chiffres sont ceux d'équipes très entraînées sur des cas déjà échoués ailleurs : ils disent ce que la technique permet, pas ce qu'un opérateur occasionnel doit en attendre.

13. Points clés à retenir

14. Pièges fréquents

Sources

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Cours de la Pr Ag Yosra Messaoudi, Faculté de Médecine de Sousse.