Anomalies congénitales des coronaires : 81 % à respecter, 19 % à ne pas manquer

Les anomalies congénitales des coronaires touchent près de 1 % de la population générale. Elles sont le plus souvent de découverte fortuite — et elles représentent pourtant 2 à 17 % des morts subites cardiaques du sportif et de l'adulte jeune, dont elles sont la deuxième cause. Ces deux faits se concilient par une répartition très inégale du risque : 81 % de ces anomalies sont bénignes, 19 % sont dites à risque. Tout le travail consiste à savoir dans quel groupe on se trouve — et il se ramène à une question unique, à garder en tête d'un bout à l'autre de cette fiche : le trajet est-il inter-artériel ?

1. Ce que sont ces anomalies, et pourquoi elles comptent

Les chiffres

La progression de ces trois derniers chiffres n'est pas anodine : on en trouve d'autant plus qu'on regarde mieux. Le scanner coronaire est aujourd'hui l'examen de référence pour ce diagnostic, parce qu'il montre en trois dimensions ce que l'angiographie ne donne qu'en projection.

Deux autres faits d'épidémiologie orientent la pratique : les anomalies de la coronaire droite sont 6 à 10 fois plus fréquentes que celles du réseau gauche, et la découverte est le plus souvent fortuite — au décours d'une coronarographie faite pour une autre raison.

Un mot d'embryologie, qui éclaire le reste

Le développement coronaire est centripète : les bourgeons vasculaires se forment dans le sillon auriculo-ventriculaire et poussent vers l'aorte, où ils viennent se connecter. L'anomalie porte donc sur deux choses — le point de connexion finalement atteint, et le chemin parcouru pour l'atteindre.

Cette chronologie a une conséquence que nous retrouverons au moment du pronostic : les artères coronaires se connectent après la septation conotroncale, c'est-à-dire après que le tronc artériel commun s'est divisé en aorte et artère pulmonaire. Une coronaire ectopique ne se fraie donc pas un passage entre deux vaisseaux déjà en place : elle s'est formée dans la configuration où on la trouve.

Trois familles d'anomalies

• les anomalies de connexion proximale — d'où l'artère naît ;
• les anomalies de trajet — par où elle passe ;
• les anomalies de connexion distale — où elle se termine : ce sont les fistules, qui représentent 13 % de l'ensemble, les deux premières familles couvrant les 87 % restants.

2. Les anomalies de connexion : la classification d'Aubry

Ce que l'on peut trouver

Deux grands types d'anomalies de connexion existent :

• la sténose ou l'atrésie de l'ostium, en association avec des cardiopathies malformatives — typiquement l'atrésie pulmonaire à septum intact ;
• la naissance ectopique, qui est la situation habituelle chez l'adulte : à partir d'un autre sinus ou du même sinus en position ectopique, à partir d'une autre coronaire, ou à partir d'un autre vaisseau — l'artère pulmonaire.

La première de ces deux situations mérite d'être bien située, parce qu'elle ne relève pas du même contexte clinique. Une sténose ou une atrésie ostiale ne se rencontre pratiquement pas isolée chez l'adulte : elle s'observe en association avec des cardiopathies malformatives, l'atrésie pulmonaire à septum intact en étant l'exemple type. Chez ces patients, la circulation coronaire peut être dépendante du ventricule droit, ce qui change entièrement la stratégie. La suite de ce cours traite de l'autre situation, celle de l'adulte tout-venant : la naissance ectopique.

Les six types

La classification d'Aubry (2013) est la plus simple, et c'est celle qu'il faut savoir énoncer.

Cette classification répond à une seule question : d'où l'artère part-elle ? Elle ne dit rien de son trajet, et c'est pour cela qu'elle ne suffit pas à conclure.

3. Trois formes qu'il faut savoir reconnaître

La naissance haute (type V)

L'artère naît au-dessus du sinus de Valsalva, c'est-à-dire au-delà de la jonction entre le sinus et la portion tubulaire de l'aorte ascendante. Cette situation est loin d'être exceptionnelle : elle a été rapportée jusqu'à 6 % des cas dans une série coronarographique.

Deux caractéristiques opposées la définissent, et elles se retiennent ensemble :

• Pas de risque de complication. C'est une variante, pas une maladie.
• Mais des difficultés à cathétériser. Un cathéter qui cherche l'ostium à la hauteur habituelle ne le trouvera pas. Le multipurpose est ici le cathéter de recours, comme pour toute connexion haute.

L'artère coronaire unique (type VI)

C'est la situation où l'ensemble du réseau coronaire naît d'un ostium unique. Elle pose un problème de reconnaissance immédiat, parce qu'une naissance à partir du sinus controlatéral présente elle aussi un ostium unique à l'angiographie.

Deux critères tranchent donc, et un troisième rassure. Le sens du flux et l'existence d'un trajet initial ectopique séparent les deux situations. Et ni l'une ni l'autre ne comporte de trajet intramural — ce qui a son importance, puisque le segment intramural est l'un des facteurs de risque.

La naissance à partir de l'artère pulmonaire

Cette forme est rare — 1 pour 300 000 naissances vivantes — et son mécanisme est purement hémodynamique. La pression régnant dans l'artère pulmonaire est inférieure à celle de l'aorte : une coronaire qui en naît est perfusée à contre-emploi, sous une pression insuffisante.

Les conséquences se manifestent dès les premiers mois de vie, par une ischémie myocardique secondaire à l'hypoperfusion de la coronaire gauche. Le pronostic spontané est sévère : 90 % des enfants non traités décèdent avant l'âge d'un an.

Chez l'adulte — celui qui a survécu grâce à une collatéralité développée — la présentation est différente : cardiopathie dilatée et hypokinétique par ischémie myocardique chronique. Devant une cardiomyopathie dilatée d'apparence primitive chez un sujet jeune, c'est un diagnostic à ne pas oublier.

4. Les anomalies de trajet

Le pont myocardique

Un segment coronaire, au lieu de cheminer à la surface du cœur, plonge dans le myocarde. Le muscle qui le recouve le comprime en systole et le libère en diastole.

L'écart entre ces chiffres est instructif : la coronarographie ne voit que les ponts dont la compression est suffisante pour être visible, c'est-à-dire une minorité.

Les quatre trajets ectopiques

Quand une coronaire naît du sinus controlatéral, elle doit rejoindre son territoire, et pour cela contourner l'aorte et l'artère pulmonaire. Quatre chemins sont possibles pour la coronaire gauche :

• pré-pulmonaire (ou pré-infundibulaire) — en avant de l'artère pulmonaire ;
• rétro-pulmonaire ou rétro-infundibulaire (dit aussi sous-pulmonaire) ;
• pré-aortique — entre l'aorte et l'artère pulmonaire : c'est le trajet inter-artériel ;
• rétro-aortique — en arrière de l'aorte.

Pour la coronaire droite, les trajets décrits sont le pré-pulmonaire et le pré-aortique.

Pourquoi la coronaire droite a moins de chemins possibles

Les quatre trajets décrits valent pour la coronaire gauche née du sinus droit. Pour la coronaire droite née du sinus gauche, deux trajets seulement sont rapportés : le pré-pulmonaire et le pré-aortique. La raison est géométrique : l'ostium de départ et le territoire à rejoindre étant plus proches, les contournements possibles sont moins nombreux.

Cette différence explique en partie une observation qui pourrait surprendre. Les anomalies de la coronaire droite sont 6 à 10 fois plus fréquentes que celles du réseau gauche, et pourtant leur risque de mort subite est 20 fois plus faible. Le paradoxe n'en est pas un : ce n'est pas la fréquence de l'anomalie qui fait le risque, c'est la proportion de cas empruntant le trajet dangereux, et la masse myocardique menacée si l'événement survient. Un tronc commun gauche inter-artériel met en jeu un territoire sans commune mesure avec celui d'une coronaire droite.

5. Reconnaître un trajet : la méthode de la courbure

D'où vient la méthode

Elle a été proposée pour la première fois par Ishikawa et Brandt en 1985. Elle consiste à analyser la courbure initiale du tronc dans deux incidences — une oblique antérieure droite et une oblique antérieure gauche — pour distinguer les différents trajets. L'incidence clé est l'OAD à 30°.

La grille à deux entrées

Deux questions suffisent. La courbure est-elle convexe ou concave vers le haut ? L'artère chemine-t-elle en avant ou en arrière de l'aorte ?

Un exemple raisonné

Le signe qui dispense de la grille

6. Le trajet intramural

Ce que c'est

Le segment initial de l'artère, au lieu de naître perpendiculairement à l'aorte et de cheminer librement, naît tangentiellement à partir de la paroi aortique et chemine un temps dans cette paroi. Sa section n'y est plus ronde mais elliptique — aplatie.

Comment on le reconnaît

C'est une discordance entre deux incidences qui fait le diagnostic, et elle découle directement de la forme elliptique du segment :

• OAG 30-40° : la lumière ostiale paraît normale, voire élargie ;
• OAD 30-40° : la même lumière ostiale paraît rétrécie.

Une lumière qui change d'aspect selon l'incidence n'est pas une illusion : c'est la signature d'une section non circulaire. C'est ce qui distingue une connexion intramurale d'une connexion extramurale.

Pourquoi ce segment est dangereux par lui-même

Le trajet intramural figure parmi les formes à risque même en l'absence de trajet inter-artériel, ce qui mérite une explication. Trois éléments s'additionnent.

• La section elliptique réduit d'emblée la surface de passage, indépendamment de toute compression extrinsèque.
• La naissance tangentielle crée un angle d'entrée défavorable, qui pénalise le remplissage diastolique du vaisseau.
• Le segment étant inclus dans la paroi aortique, il subit les variations de tension de cette paroi — lesquelles augmentent à l'effort, quand la pression artérielle monte.

C'est aussi ce qui explique la logique du traitement : l'unroofing ne déplace pas l'artère, il ouvre le toit du segment intrapariétal et rend au vaisseau une section normale. On corrige la géométrie, pas le trajet.

Ce que le compte rendu doit préciser

Un compte rendu qui mentionne seulement « anomalie de naissance de la coronaire droite » ne permet aucune décision. Quatre éléments doivent y figurer, et ils reprennent l'ordre du cours :

1. Le lieu de naissance, avec le type de la classification d'Aubry ;
2. Le trajet, nommé explicitement — et l'incidence sur laquelle il a été déterminé ;
3. L'existence ou non d'un segment intramural, avec la comparaison OAG/OAD qui l'affirme ou l'écarte ;
4. L'état du réseau par ailleurs, une anomalie congénitale n'exemptant de rien.

À quoi s'ajoute, lorsque le trajet n'a pas pu être déterminé avec certitude, une proposition de coroscanner — qui reste l'examen de référence et tranchera en trois dimensions ce que la projection laisse ambigu.

7. Pronostic : 81 % de bénignes, 19 % à risque

Le partage, et les chiffres du risque

81 % des anomalies sont dites bénignes, sans risque de complication. 19 % sont dites à risque : elles peuvent être responsables d'ischémie myocardique et de mort subite, et ces morts subites surviennent généralement à l'effort.

Cette incidence globale est particulièrement faible par rapport aux autres pathologies incriminées dans la mort subite. Il faut le savoir pour ne pas alarmer inutilement un patient porteur d'une anomalie bénigne — et le dire lorsqu'on l'informe.

Les formes à risque

• les anomalies avec un trajet pré-aortique (inter-artériel) ;
• les anomalies avec une connexion pulmonaire ;
• les connexions intramurales sans trajet inter-artériel.

Les facteurs de risque de mort subite

• trajet inter-artériel ou pré-aortique ;
• trajet intramural ;
• naissance à partir de l'artère pulmonaire ;
• angor ou syncope d'effort ;
• test d'ischémie positif ;
• troubles du rythme ventriculaires graves.

Et un facteur qui joue en sens inverse : au-delà de 50 ans, le risque de mort subite diminue.

Le mécanisme

Les cas rapportés d'arrêt cardiaque récupéré en rapport avec une anomalie coronaire indiquent que la fibrillation ventriculaire est le mécanisme rythmique initial le plus fréquent.

Pour les connexions pulmonaires, la présentation dépend de l'âge : infarctus aigu chez l'enfant, cardiopathie dilatée et hypokinétique par ischémie chronique chez l'adulte.

Le fait que la fibrillation ventriculaire soit le mécanisme initial a une conséquence directe sur ce qu'on peut espérer dépister. Un trouble du rythme déclenché par une ischémie d'effort ne laisse aucun signe entre les épisodes : ni l'électrocardiogramme de repos, ni l'échocardiographie au calme, ni même l'interrogatoire d'un sujet qui n'a jamais dépassé son seuil ne le préviennent. Le premier symptôme peut être le dernier. C'est ce qui justifie la restriction sportive dans les formes à risque non réparées, et c'est ce qui rend le repérage des ostiums lors de l'échocardiographie d'aptitude si important — il précède le symptôme au lieu de le suivre.

Ce qu'on dit à un patient porteur d'une anomalie bénigne

Quatre-vingt-un pour cent des anomalies découvertes ne comportent aucun risque, et l'annonce doit être à la mesure de ce chiffre. Deux écueils symétriques guettent.

Le premier est la fausse alarme. Le mot « anomalie congénitale des coronaires » évoque immédiatement la mort subite du sportif, et un patient qui repart avec cette association sans les chiffres qui l'encadrent en gardera une inquiétude durable. L'incidence globale de mort subite est de l'ordre de 0,02 % par an, particulièrement faible au regard des autres causes.

Le second est la fausse réassurance — et il est plus grave. Devant une forme à risque non réparée, la restriction sportive n'est pas une précaution négociable, et une épreuve d'effort normale ne l'annule pas. Le message doit être explicite sur ce point précis, faute de quoi le patient conclura de lui-même que « les examens sont normaux ».

8. Quand faut-il agir ?

Les indications de réparation chirurgicale

Deux textes de l'ACC/AHA font référence ici — la recommandation de 2011 sur le pontage aorto-coronaire et celle de 2008 sur la prise en charge des cardiopathies congénitales de l'adulte, toutes deux portées à la bibliographie de cette fiche. Elles posent la réparation chirurgicale en classe I dans trois situations :

1. anomalie du tronc commun gauche avec trajet inter-artériel, quelle que soit la symptomatologie ;
2. anomalie de la coronaire droite avec trajet inter-artériel, en présence d'une preuve d'ischémie ;
3. ischémie documentée secondaire à une compression coronaire — trajet inter-artériel ou segment intramural.

Notez l'asymétrie entre les deux premières : à gauche, le trajet suffit ; à droite, il faut la preuve d'ischémie. Elle est cohérente avec le rapport de vingt entre les incidences de mort subite des anomalies gauches et droites.

Symptômes et restriction sportive

• Devant des douleurs thoraciques ischémiques ou une syncope suspecte d'arythmie ventriculaire, ou un antécédent de mort subite récupérée : restriction d'activité et chirurgie proposée (classe I, niveau B). Si le risque chirurgical est jugé prohibitif, une intervention par cathétérisme peut être envisagée (classe IIb, niveau C).
• Devant une naissance anormale de la coronaire gauche à partir du sinus droit avec trajet inter-artériel non réparée, avec ou sans symptômes : restriction de toute compétition sportive (classe I, niveau B) et chirurgie proposée (classe I, niveau B).
• Devant une naissance anormale de la coronaire droite à partir du sinus gauche : recherche d'ischémie inductible par une épreuve d'effort complétée d'imagerie — échocardiographie de stress ou imagerie de perfusion nucléaire.

Les techniques chirurgicales

• La découverture de l'artère coronaire — unroofing — pour les trajets intramuraux : on ouvre le toit du segment intrapariétal et l'on crée un néo-ostium.
• La réimplantation de l'artère coronaire dans le sinus qui lui revient.

L'angioplastie est-elle faisable ?

La réponse est nuancée et il faut la connaître avec ses réserves. En raison de problèmes de sécurité liés à l'implantation de stents dans des coronaires anormales chez l'enfant en croissance, cette procédure n'est pas recommandée en population pédiatrique. Elle peut être envisagée dans des cas sélectionnés chez l'adulte.

La série de référence sur ce point a été publiée en 2015 dans Catheterization and Cardiovascular Interventions. Elle a caractérisé par échographie endocoronaire une population de patients porteurs d'une naissance anormale de la coronaire droite depuis le sinus opposé avec trajet intramural — 67 patients consécutifs diagnostiqués selon cette définition — et en a traité une partie par angioplastie guidée par IVUS. Le sous-groupe traité comptait 42 patients, d'âge moyen 48 ans, tous symptomatiques, avec un test d'effort positif et une réduction de surface supérieure à 50 % à l'IVUS. L'angioplastie a réussi chez tous, avec 93 % de stents actifs ; les symptômes se sont améliorés à un an chez 30 patients ; le taux de resténose était de 13 % à cinq ans, sans aucun décès lié à l'anomalie au cours du suivi.

Ce que le coroscanner apporte que l'angiographie ne donne pas

Le scanner est désigné comme examen de référence de ce diagnostic, et il faut comprendre pourquoi cette préférence n'est pas une question de mode.

Une coronarographie ne produit que des projections. Toute la méthode de la courbure consiste précisément à reconstruire mentalement une position dans l'espace à partir de deux ombres portées — c'est ingénieux, c'est utilisable en salle, et cela reste une reconstruction. Le scanner, lui, donne directement le rapport de l'artère avec l'aorte et l'artère pulmonaire, sans inférence.

Trois questions, en particulier, se tranchent mieux au scanner :

• Le trajet est-il réellement inter-artériel ? C'est la question qui décide de l'indication opératoire, et une projection ambiguë ne doit jamais y répondre par défaut.
• Existe-t-il un segment intramural, et sur quelle longueur ? L'angiographie le suggère par une discordance entre deux incidences ; le scanner et l'IVUS le mesurent.
• Quelle est la morphologie de l'ostium ? Une naissance tangentielle, un ostium en fente, un angle d'abord aigu : autant d'éléments que la projection aplatit.

9. Les fistules coronaires : ce que c'est

Définition et fréquence

Une fistule coronaire est une communication anormale entre une coronaire et une cavité cardiaque, la circulation pulmonaire ou une veine, court-circuitant le système capillaire. C'est donc une anomalie de terminaison.

• Prévalence : 0,3 % en coronarographie, 0,9 % au coroscanner ;
• Souvent asymptomatique, les symptômes étant corrélés à l'âge ;
• C'est la cause la plus fréquente d'anomalie congénitale coronaire pouvant engendrer une altération hémodynamique ;
• Grande variabilité de taille, d'origine et de site de drainage — d'où l'intérêt du coroscanner ;
• Complications : insuffisance cardiaque, endocardite, ischémie myocardique, arythmie, anévrisme, thrombose.

Un mot sur cette variabilité, car elle commande la démarche. Deux fistules portant le même nom peuvent différer par leur calibre, leur origine, le nombre de leurs pédicules et leur site de drainage. Aucune règle générale ne dispense donc de décrire précisément le cas que l'on a sous les yeux — et c'est cette exigence descriptive qui explique la place prise par le coroscanner dans leur bilan.

Les classifications

La classification de Sakakibara détaille par ailleurs le site de drainage : ventricule droit, oreillette droite, artère pulmonaire par un tronc unique ou par de multiples petits trajets, sinus coronaire, veine cardiaque, ou artère bronchique.

Les trois types

10. Physiopathologie et exploration des fistules

Deux paramètres commandent tout

Le retentissement d'une fistule dépend de sa taille et de son site de drainage, et ces deux paramètres agissent différemment.

• La taille détermine l'importance du vol coronaire en distalité : le sang qui part dans la fistule ne perfuse pas le myocarde d'aval.
• Le site de drainage détermine la nature de la surcharge. Un drainage dans les cavités droites crée un shunt gauche-droite, avec surcharge du cœur gauche et hypertension pulmonaire. Un drainage dans le ventricule gauche crée un shunt gauche-gauche, avec surcharge en pression.

La chronologie du shunt

Elle découle du régime de pression de la cavité réceptrice :

• shunt systolo-diastolique lorsque la fistule se termine dans les cavités cardiaques droites ou l'oreillette gauche ;
• shunt diastolique seulement lorsqu'elle se termine dans le ventricule gauche — puisqu'en systole la pression y égale celle de l'aorte.

L'exploration : anatomique et fonctionnelle

11. Traiter une fistule coronaro-camérale

Ce que c'est, et quand traiter

Une coronaire communique à plein canal avec une cavité cardiaque, en position proximale ou distale, réalisant un shunt gauche-droite. Il peut exister un ou plusieurs pédicules nourriciers, mais l'abouchement est en règle unique.

Le terrain est typiquement celui d'un patient jeune, porteur d'un souffle continu, le plus souvent asymptomatique. Chez l'enfant, une fermeture spontanée reste possible.

Le retentissement à long terme comporte une dilatation anévrismale et une insuffisance cardiaque — longtemps bien tolérée en dehors de certaines formes pédiatriques. L'indication à traiter repose sur des signes de shunt important : dilatation des cavités cardiaques, et augmentation du diamètre coronaire.

Chirurgie ou traitement endovasculaire

Le choix se fait sur les données de l'imagerie, et la question posée est celle de la faisabilité. Le scanner donne l'anatomie générale, le site d'abouchement et les diamètres ; la coronarographie donne le trajet des pédicules nourriciers, leur diamètre et la possibilité de les cathétériser.

Les deux voies de fermeture

12. Cathétériser une coronaire de naissance anormale — pour aller plus loin

Quatre gestes, dans l'ordre

La difficulté d'intubation est la rançon habituelle de ces anomalies, et elle se résout par une séquence plutôt que par l'essai désordonné de cathéters.

1. Le cathéter Amplatz est le recours principal. Son amplitude de courbure et sa capacité d'appui lui permettent d'aborder un ostium sous un angle pour lequel aucun cathéter standard n'a été dessiné.
2. Le multipurpose pour les connexions hautes, c'est-à-dire au-dessus de la jonction sino-tubulaire : son axe droit épouse cette configuration.
3. L'angiographie de l'aorte lorsque la recherche sélective échoue : elle localise l'ostium avant qu'on aille l'intuber, exactement comme l'aortographie sus-sigmoïdienne localise un pontage.
4. Penser à injecter dans le sinus opposé en cas d'absence de visualisation de l'ébauche de l'artère au niveau du sinus correspondant. C'est le geste que l'on oublie le plus souvent, et c'est celui qui donne la réponse : si l'artère n'est pas là où elle devrait être, elle est ailleurs, et le sinus controlatéral est le premier endroit à regarder.

13. Les fistules coronaro-bronchiques — pour aller plus loin

Un mécanisme le plus souvent acquis

Ces fistules relèvent d'un développement de collatéralité, à partir de la coronaire droite dans 55 % des cas, de l'IVA dans 35 à 40 %, de la circonflexe dans 5 %, et rarement du tronc commun. Elles surviennent sur une pathologie pulmonaire ou vasculaire sous-jacente : dilatation des bronches, maladie thromboembolique chronique, tuberculose, maladie de Takayasu — ou de façon idiopathique, rarement.

Quand les traiter

Elles ne justifient un traitement que si elles sont symptomatiques. Deux situations :

• Hémoptysie : en deuxième intention seulement, après embolisation des pédicules bronchiques classiques ;
• Vol coronaire : rare, et à documenter avant d'envisager une occlusion.

La technique

• Embolisation par cathétérisme hypersélectif du pédicule nourricier, avec un microcathéter de lumière interne supérieure à 0,018.
• Microparticules en cas d'hémoptysie, associées à une occlusion tronculaire par microcoils ou microplugs.
• Règle de dimensionnement : le diamètre du plug doit être supérieur de 30 à 50 % à celui du vaisseau concerné.

14. Les fistules coronaro-pulmonaires — pour aller plus loin

Ce qui les caractérise

Elles s'observent plus souvent chez l'adulte que chez l'enfant et sont le plus souvent acquises. Elles naissent aux dépens de branches issues de l'IVA — une septale — et de la coronaire droite — une branche infundibulaire — et sont souvent bilatérales, avec plusieurs pédicules nourriciers, parfois associées à des artères bronchiques.

Elles sont le plus souvent bien tolérées, le shunt n'étant pas important. Deux indications seulement font envisager la fermeture :

• vol coronaire avec documentation d'une ischémie ;
• développement anévrismal, en raison du risque de rupture.

La technique, et son rapport bénéfice-risque

Ces fistules sont souvent difficiles à emboliser, précisément parce que les pédicules sont multiples. La stratégie se hiérarchise donc :

1. Si possible, par voie pulmonaire — d'où l'intérêt du scanner pour l'établir à l'avance : coils ou plug, avec un risque minime ;
2. Si ce n'est pas faisable, par voie coronaire : cathétérisme hypersélectif du pédicule nourricier, puis embolisation par microcoils à largage contrôlé — dont le pouvoir occlusif est parfois insuffisant, d'où l'intérêt du microplug.

15. Points clés à retenir

16. Pièges fréquents

Sources

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Cours de la Pr Ag Yosra Messaoudi, Faculté de Médecine de Sousse.