Le patient pluritronculaire : sont-ils de vrais tritronculaires, faut-il revasculariser, et comment

1. Trois questions, et pourquoi elles se posent dans cet ordre

1.1. Ce qu'on appelle un patient pluritronculaire

Est pluritronculaire le patient dont au moins deux des trois grands axes coronaires — interventriculaire antérieure, circonflexe, coronaire droite — portent une sténose significative. Le tritronculaire en porte trois.

La définition est simple ; ce qu'elle recouvre ne l'est pas. Entre un patient dont les trois artères portent une sténose focale accessible et un patient dont le réseau est diffusément malade et calcifié, la même étiquette désigne deux situations qui n'appellent ni la même décision ni le même geste. C'est pourquoi ce cours ne part pas de l'étiquette mais de trois questions, posées dans un ordre qui ne se réarrange pas.

1.2. Les trois questions

• Sont-ils de vrais tritronculaires ? Autrement dit : les trois sténoses vues à l'angiographie limitent-elles réellement le flux ? La réponse est non dans une proportion considérable des cas, et elle change la stratégie avant même qu'on ait discuté du moyen.
• Faut-il revasculariser ? Question qui se pose différemment selon qu'il s'agit d'un syndrome coronarien chronique, d'un infarctus avec sus-décalage, ou d'une situation particulière.
• Comment revasculariser ? Pontage ou angioplastie — et cette question-là ne se pose qu'une fois les deux premières tranchées.

1.3. Ce que ce cours suppose acquis

Le score SYNTAX est défini par le cours 30, la concertation médico-chirurgicale par le cours 28. La réserve de débit fractionnaire et sa mesure sont traitées par les cours 93 et 94, l'imagerie endocoronaire par les cours 95 et 96. Le tronc commun, qui obéit à une logique distincte, fait l'objet du cours 99 de cette discipline — et le présent cours n'y revient que pour dire en quoi il fait exception.

2. Sont-ils de vrais tritronculaires ?

2.1. La discordance entre l'anatomie et la physiologie

La question paraît naïve. Elle ne l'est pas : une sténose vue n'est pas une sténose qui limite le flux, et l'écart entre les deux est bien plus large qu'on ne le suppose.

Adjedj et ses collègues ont confronté, sur 1 104 patients et 1 382 sténoses coronaires, l'estimation visuelle et la quantification angiographique à la mesure de la réserve de débit fractionnaire. La discordance atteint environ 40 % des sténoses, et elle se répartit dans les deux sens : des lésions jugées serrées à l'angiographie qui ne limitent pas le flux, et des lésions jugées modérées qui le limitent.

2.2. Pourquoi cette discordance compte plus chez le pluritronculaire

Deux raisons, et elles se cumulent.

Le nombre de lésions multiplie les occasions de se tromper. Sur une lésion, une discordance de 40 % concerne une décision. Sur trois lésions, la probabilité qu'au moins une soit mal classée devient élevée — et il suffit d'une pour changer l'étiquette du patient.

L'étiquette commande la stratégie. C'est le nombre de vaisseaux atteints qui fait basculer vers le pontage, à travers le score SYNTAX. Requalifier un tritronculaire en bitronculaire ou en monotronculaire ne modifie pas seulement le geste : cela peut faire sortir le patient du domaine chirurgical.

Un troisième point, moins souvent formulé, tient à la nature même de la mesure angiographique. L'angiographie est une projection : elle rend un pourcentage de rétrécissement du diamètre, c'est-à-dire une donnée géométrique en deux dimensions. Ce qui détermine le retentissement, c'est la conjonction de la surface résiduelle, de la longueur de la lésion, de l'étendue du territoire irrigué en aval et de l'état de la microcirculation. Aucun de ces quatre éléments ne se lit sur un pourcentage.

Chez un pluritronculaire, ces quatre éléments varient d'un vaisseau à l'autre chez le même patient : une sténose de 60 % sur une interventriculaire antérieure qui irrigue la moitié du ventricule gauche n'a pas la même signification qu'une sténose de 60 % sur une circonflexe non dominante et grêle. Le pourcentage est identique, la conséquence ne l'est pas.

2.3. Ce que la mesure change en pratique

Van Belle et ses collègues ont mesuré ce déplacement chez des patients pluritronculaires. La physiologie a modifié la prise en charge à trois niveaux : celle du vaisseau dans près de 30 % des cas, celle du patient dans près de 27 %, et celle de la procédure dans 18 %. Au total, la conduite a changé chez 45 % des patients.

Un gradient s'y lit, et il est instructif : plus on interroge de vaisseaux, plus la conduite change. La modification atteint 19,7 % lorsqu'un seul vaisseau est mesuré, 30,7 % pour deux, 33,3 % pour trois.

3. Ce que la mesure de pression change à la décision

3.1. Le registre qui a chiffré le déplacement

Le registre français de la réserve de débit fractionnaire a suivi 1 075 patients consécutifs dans vingt centres, avec une méthode instructive : les opérateurs devaient déclarer leur stratégie avant de mesurer, puis la mesure était faite, puis la stratégie définitive était enregistrée.

Le résultat est spectaculaire. La stratégie retenue a différé de la stratégie annoncée dans 43 % des cas : chez 33 % des patients qu'on allait traiter médicalement, chez 56 % de ceux qu'on allait dilater, et chez 51 % de ceux qu'on allait ponter. Sur l'ensemble, la part de patients orientés vers un traitement médical est passée de 55 à 58 %, celle vers l'angioplastie de 38 à 32 %, et celle vers le pontage de 7 à 10 %.

3.2. Le point décisif : ce déplacement est sûr

Modifier une décision est une chose ; la modifier sans nuire en est une autre. C'est ici que le registre apporte l'essentiel : chez les 464 patients dont la stratégie a été reclassée à l'encontre de la décision fondée sur l'angiographie, les événements cardiaques majeurs à un an ont été de 11,2 % — contre 11,9 % chez les 611 patients dont la stratégie n'avait pas changé.

Une remarque sur la portée de ce chiffre de 43 %. Il ne signifie pas que les opérateurs se trompaient une fois sur deux : il signifie que la décision fondée sur la seule image est indéterminée dans une large part des cas, et que la mesure la détermine. Le déplacement se fait d'ailleurs dans les deux sens — des patients qu'on allait traiter médicalement ont été revascularisés, et des patients qu'on allait revasculariser ont été traités médicalement. Ce n'est donc pas un instrument d'abstention, c'est un instrument de tri.

3.3. Et chez le diabétique, qui est le cas le plus disputé

Le registre français a été fusionné avec son équivalent portugais pour former une série de 1 983 patients, dont 701 diabétiques. La question posée était celle qui divise : le diabète, qui pousse la décision vers le pontage, doit-il aussi faire renoncer à la mesure de pression ?

La réponse est non, et sur trois points. La reclassification est aussi fréquente chez le diabétique que chez les autres — 41,2 % contre 37,5 %, sans différence significative. Elle se fait en revanche plus souvent dans le sens de la revascularisation : 41,5 % des diabétiques qu'on allait traiter médicalement ont finalement été revascularisés, contre 31,5 % des non-diabétiques, et cette différence-là est significative.

Et le renoncement fondé sur la mesure ne se paie pas plus cher chez le diabétique : les patients différés ont eu 8,4 % d'événements à un an, un taux qui ne diffère pas de celui des non-diabétiques différés — 7,9 %. Ce qui coûte, c'est de passer outre la mesure : les 6,6 % de patients chez qui elle a été ignorée ont eu les plus mauvais résultats, diabétiques ou non.

3.4. La mesure avant le pontage

L'usage est moins répandu et mérite d'être connu. Toth et ses collègues ont comparé un pontage guidé par la mesure de pression à un pontage guidé par l'angiographie seule : le guidage par la physiologie réduit le nombre d'anastomoses, en épargnant les artères dont la sténose ne limite pas le flux. L'essai randomisé qui a prolongé ce travail a évalué la perméabilité des greffons à un an et n'a pas retrouvé de différence significative sur le critère principal.

Retenez la portée de ce résultat plutôt que le résultat lui-même : mesurer avant de ponter change le plan chirurgical, et cela sans dégrader le devenir des greffons.

4. Quand faut-il revasculariser ?

4.1. Deux motifs, qui ne se confondent pas

La revascularisation se justifie pour le pronostic ou pour les symptômes, et confondre les deux est la source d'erreur la plus fréquente du sujet. Une indication pronostique se pose même chez un patient peu gêné ; une indication symptomatique suppose au contraire un angor qui résiste au traitement médical optimisé.

4.2. Les indications pronostiques

4.3. L'indication symptomatique

Elle tient en une ligne : une sténose hémodynamiquement significative, chez un patient dont l'angor — ou son équivalent — limite la vie quotidienne malgré un traitement médical optimisé, relève de la revascularisation en classe I, niveau A.

Les deux conditions comptent également. « Hémodynamiquement significative » renvoie à la section 2 : c'est une mesure, pas une impression. « Malgré un traitement médical optimisé » suppose que ce traitement ait été réellement conduit, ce qui n'est pas toujours le cas quand le patient arrive en salle.

5. Le syndrome coronarien chronique, après ISCHEMIA

5.1. Ce que l'essai a comparé

ISCHEMIA a randomisé 5 179 patients porteurs d'une coronaropathie stable et d'une ischémie documentée modérée à sévère — défect scintigraphique d'au moins 10 %, au moins trois segments positifs en échocardiographie de stress, ischémie d'au moins 12 % en résonance magnétique, ou sous-décalage du segment ST d'au moins 1,5 mm sur deux dérivations à moins de sept équivalents métaboliques avec angor.

La population est à connaître, car elle borne la conclusion : âge médian 64 ans, 41 % de diabétiques, et 34 % de patients sans angor. Cinq groupes étaient exclus : sténose du tronc commun, insuffisance rénale avec débit de filtration inférieur à 30 millilitres par minute, infarctus récent, fraction d'éjection inférieure à 35 % ou insuffisance cardiaque de classe III ou IV, et revascularisation dans l'année précédente.

Deux précisions sur cette population, parce qu'elles reviennent dans toutes les discussions du sujet. D'abord, la moitié environ des patients inclus avaient une ischémie qualifiée de sévère au test fonctionnel : l'essai n'a donc pas testé la revascularisation sur des ischémies marginales. Ensuite, la coronarographie par scanner avait été réalisée avant randomisation pour écarter une sténose du tronc commun et confirmer l'existence d'une maladie coronaire obstructive — ce qui distingue cette population de celle des essais antérieurs, où l'anatomie n'était pas connue d'avance.

5.2. Le résultat, et sa forme

Sur un suivi médian de 3,2 ans, l'essai n'a pas retrouvé de bénéfice de la stratégie invasive sur le critère principal — décès cardiovasculaire, infarctus, arrêt cardiaque ressuscité, hospitalisation pour angor instable ou insuffisance cardiaque. La mortalité toutes causes ne différait pas non plus : 145 décès contre 144, rapport de risque de 1,05.

La forme des courbes importe autant que leur point d'arrivée, et c'est ce que le résumé du résultat fait souvent perdre. À six mois, la stratégie invasive faisait moins bien — 5,3 % d'événements contre 3,4 %, différence de 1,9 point. À cinq ans, elle faisait un peu mieux — 16,4 % contre 18,2 %, différence de 1,8 point en sens inverse. Les courbes se croisent.

5.3. Ce que l'essai montre sur les symptômes

Le bénéfice symptomatique, lui, est net — et il est sélectif. L'amélioration a été observée chez les patients qui avaient un angor quotidien, hebdomadaire ou mensuel, et pas chez ceux qui n'en avaient pas. À un an, la moitié des patients traités par une stratégie invasive étaient libres d'angor, contre un cinquième des patients traités médicalement.

5.4. Ce que l'essai ne dit pas

C'est la partie la plus importante pour la pratique, parce qu'elle recouvre exactement les patients qu'on voit en salle.

• Il ne dit rien du tronc commun, exclu de l'essai — d'où le cours 99, qui repose sur d'autres données.
• Il ne dit rien de la dysfonction ventriculaire gauche sévère, exclue elle aussi.
• Il ne dit rien de l'infarctus récent, exclu.
• Il ne dit rien de l'insuffisance rénale avancée, exclue.
• Et il a comporté un croisement de bras non négligeable durant le suivi, ce qui atténue mécaniquement toute différence.

6. Après l'infarctus : faut-il traiter les autres artères ?

6.1. La question, et pourquoi elle a longtemps été ouverte

Un patient arrive pour un infarctus avec sus-décalage du segment ST. L'artère coupable est identifiée et dilatée. La coronarographie montre deux autres sténoses significatives. Faut-il les traiter, et si oui, quand ?

La prudence traditionnelle voulait qu'on s'en tienne à l'artère coupable, par crainte d'allonger la procédure, d'augmenter la charge de produit de contraste et de traiter des lésions dont l'aspect est majoré par le contexte inflammatoire aigu.

Trois arguments soutenaient chacune des deux attitudes, et il vaut la peine de les nommer, car ils reviennent dans la discussion de chaque dossier.

• Pour s'en tenir à l'artère coupable : la procédure est plus courte, la charge de produit de contraste plus faible, et l'aspect des lésions non coupables est majoré par la vasoconstriction et l'inflammation du contexte aigu — on risque donc de traiter des lésions qui paraîtront moins serrées quelques semaines plus tard.
• Pour compléter : les lésions non coupables portent une part du risque ultérieur, le patient est déjà sur table, et différer expose à ce que le geste ne soit jamais fait.
• Pour différer sans renoncer : la mesure de pression ou une évaluation à distance permettent de ne traiter que ce qui le mérite, une fois la phase aiguë passée.

6.2. Ce que COMPLETE a établi

L'essai COMPLETE a randomisé plus de 4 000 patients entre une revascularisation limitée à l'artère coupable et une revascularisation complète des lésions non coupables. Sur un suivi médian de trois ans, les deux critères principaux vont dans le même sens.

6.3. Le point pratique : le moment n'a pas d'importance

L'essai comportait deux stratégies de calendrier, décidées d'avance : traiter les lésions non coupables pendant l'hospitalisation initiale — délai médian d'un jour — ou après la sortie — délai médian de vingt-trois jours.

Le bénéfice de la revascularisation complète a été le même dans les deux stratégies, sans interaction significative, et sans différence de sécurité. C'est une liberté d'organisation précieuse : la décision de compléter n'oblige pas à tout faire le jour même.

7. Pontage ou angioplastie : ce que les données montrent

7.1. La synthèse la plus solide dont on dispose

Head et ses collègues ont rassemblé les données individuelles de onze essais randomisés et 11 518 patients — 5 753 dilatés, 5 765 pontés — dont les décisions avaient été prises en concertation. Le suivi moyen est de 3,8 ans, le score SYNTAX moyen de 26.

Sur l'ensemble, la mortalité toutes causes à cinq ans était de 11,2 % après angioplastie contre 9,2 % après pontage — rapport de risque de 1,20, intervalle de 1,06 à 1,37, p = 0,0038.

Deux caractéristiques de méthode rendent ce travail plus solide que les méta-analyses habituelles. Il repose sur les données individuelles des patients et non sur les résultats agrégés des publications, ce qui permet des analyses de sous-groupes cohérentes d'un essai à l'autre. Et il ne rassemble que des patients dont la décision avait été prise en concertation médico-chirurgicale, c'est-à-dire des patients réellement éligibles aux deux stratégies — condition que beaucoup de registres ne remplissent pas.

7.2. Trois lectures par sous-groupe, et elles ne disent pas la même chose

C'est ici que ce travail devient utile, car il sépare ce qu'une moyenne confond.

Trois enseignements en sortent, et ils commandent la suite du cours. Le bénéfice de mortalité du pontage existe dans l'atteinte pluritronculaire, et il est concentré sur les diabétiques. Il n'existe pas au tronc commun, ce qui est exactement ce que le cours 99 enseigne. Et il croît avec la complexité anatomique : la différence est nulle pour un score SYNTAX de 0 à 22, et significative au-delà.

7.3. Le cas particulier du diabétique

L'essai FREEDOM avait déjà isolé cette population : 1 900 patients diabétiques porteurs d'une atteinte pluritronculaire — 83 % de tritronculaires —, randomisés entre angioplastie avec endoprothèses actives et pontage. À cinq ans, le critère combinant décès, infarctus non fatal et accident vasculaire cérébral était atteint chez 26,6 % des patients dilatés contre 18,7 % des patients pontés, différence portée par l'infarctus et par la mortalité toutes causes.

Une réserve importante, et elle est de méthode : 94 % des patients du bras angioplastie ont reçu une endoprothèse de première génération. C'est l'argument principal de ceux qui estiment le résultat moins transposable aujourd'hui. Une contrepartie mérite d'être connue dans l'autre sens : l'accident vasculaire cérébral y était plus fréquent après pontage, 5,2 % contre 2,4 %.

8. Ce que dit la recommandation

8.1. La grille du tritronculaire

La recommandation européenne applique aux trois vaisseaux la même logique qu'au tronc commun — la complexité anatomique décide — mais y ajoute le diabète comme second axe.

8.2. Trois lectures de ce tableau

Le diabète abaisse d'un cran l'angioplastie à faible complexité : de classe I à classe IIb. C'est la traduction directe du sous-groupe diabétique de Head et de l'essai FREEDOM.

Le seuil de complexité est plus bas qu'au tronc commun. Sur trois vaisseaux, l'angioplastie devient de classe III dès qu'on dépasse 22 — alors qu'au tronc commun elle reste de classe IIa jusqu'à 32. Le tronc commun est donc, paradoxalement, le siège où l'angioplastie est le mieux acceptée.

Le pontage reste de classe I sur les quatre lignes. Comme au cours 99, la recommandation ne remplace jamais le pontage : elle autorise ou non l'angioplastie.

Une conséquence directe des sections 2 et 3 mérite d'être tirée ici. Si le score détermine la classe, et si environ 40 % des sténoses ne limitent pas le flux, alors recalculer le score en ne retenant que les lésions ischémiantes l'abaisse — parfois assez pour faire passer un patient d'une ligne à la suivante, donc d'une classe III à une classe I ou IIb. Ce n'est pas un artifice : c'est la traduction, dans la grille de décision, du fait que le score anatomique compte des lésions dont certaines n'ont aucun retentissement. Encore faut-il que les lésions aient été mesurées avant que la concertation ne se réunisse.

8.3. Ce que la note de bas de page rattrape

Une note accompagne ce tableau et elle est essentielle : l'angioplastie doit être envisagée si la concertation médico-chirurgicale s'inquiète du risque opératoire, ou si le patient refuse le pontage après une information adéquate.

Autrement dit, une classe III anatomique n'est pas une interdiction absolue : elle décrit le choix préférable chez un patient opérable qui accepte l'opération. Devant un patient inopérable ou qui refuse, la question n'est plus « laquelle des deux stratégies » mais « l'angioplastie ou rien », et elle se tranche autrement.

9. Les trois éléments du choix — pour aller plus loin

9.1. Le risque opératoire prédit

Premier élément, et de classe I : la mortalité opératoire et à trente jours, estimée par un score validé — le score de la Society of Thoracic Surgeons ou l'EuroSCORE II, défini au cours 99.

Ce n'est pas une formalité administrative. Un même patient tritronculaire diabétique relève du pontage si sa mortalité opératoire prédite est de 1 %, et beaucoup moins clairement si elle est de 16 %. C'est l'élément qui autorise à sortir de la grille anatomique, et c'est aussi celui qui est le plus souvent estimé de mémoire plutôt que calculé.

Une limite doit accompagner leur usage. Ces scores estiment une mortalité opératoire : ils ne disent rien du risque de l'angioplastie, ni de la qualité de vie attendue, ni de la fragilité au sens gériatrique — autonomie, comorbidités cognitives, état nutritionnel — qui pèse pourtant lourd chez le sujet âgé. Un score bas n'autorise pas à négliger l'examen clinique, et un score élevé ne dispense pas de se demander ce que l'angioplastie apportera réellement.

9.2. La complexité anatomique

Deuxième élément, également de classe I : le score SYNTAX, dont le calcul est recommandé dès qu'une revascularisation du tronc commun ou d'une atteinte pluritronculaire est envisagée.

Une variante mérite d'être connue, parce qu'elle apparaît dans les dossiers : le score SYNTAX II, qui combine l'anatomie à des variables cliniques — âge, sexe, fonction ventriculaire, clairance de la créatinine, artériopathie périphérique, bronchopneumopathie chronique obstructive. Il rend une mortalité prédite à quatre ans pour chacune des deux stratégies, et il arrive qu'il inverse l'orientation que le score anatomique seul suggérait.

9.3. La faisabilité d'une revascularisation complète

Troisième élément, de classe IIa : la possibilité d'obtenir une revascularisation complète doit être prise en compte dans le choix entre les deux stratégies.

Sa position — troisième, et de classe inférieure — ne doit pas tromper. C'est le seul des trois éléments qui porte sur le résultat attendu du geste plutôt que sur les caractéristiques du patient ou de son réseau, et c'est celui qui est le plus souvent décidé implicitement, au moment de choisir le matériel, plutôt qu'explicitement en concertation.

10. La revascularisation complète, et pourquoi elle prime — pour aller plus loin

10.1. Ce que « complète » veut dire

Deux définitions coexistent, et les confondre fausse toute discussion.

• La revascularisation complète anatomique traite toute sténose significative à l'angiographie sur un vaisseau d'un calibre suffisant.
• La revascularisation complète fonctionnelle traite toute sténose dont la mesure établit qu'elle limite le flux — et laisse les autres.

La seconde découle directement de la section 2 : si 40 % des sténoses ne limitent pas le flux, alors une revascularisation anatomiquement incomplète peut être fonctionnellement complète. C'est cette notion qui rend compatibles deux exigences apparemment contradictoires — privilégier la revascularisation complète, et ne traiter que ce qui le mérite.

Une conséquence pratique en découle, et elle est contre-intuitive. Poursuivre une revascularisation complète anatomique chez un pluritronculaire peut conduire à traiter des lésions que la mesure aurait épargnées, donc à poser plus de matériel que nécessaire, avec le risque de thrombose et de resténose que cela ajoute. La complétude n'est un objectif qu'une fois la cible correctement définie — et c'est la physiologie qui la définit.

10.2. Ce que l'incomplétude coûte

Le prix se lit dans les données. Dans le travail de Bangalore et de ses collègues sur les patients à fonction ventriculaire gauche altérée, l'excès d'infarctus observé après angioplastie disparaissait lorsque la revascularisation avait été complète — l'interaction était significative, avec un p à 0,002.

C'est un résultat de portée générale : une part de ce qu'on attribue à l'angioplastie en tant que technique tient en réalité à ce qu'elle laisse derrière elle. Comparer une revascularisation complète chirurgicale à une revascularisation incomplète percutanée, c'est comparer deux choses différentes.

10.3. La conséquence sur la planification

Elle est simple à énoncer et exigeante à tenir : si l'on choisit l'angioplastie chez un pluritronculaire, il faut avoir établi avant de commencer qu'on pourra aller au bout. Une occlusion chronique infranchissable, un lit d'aval de mauvaise qualité, une charge de produit de contraste incompatible avec la fonction rénale — chacun de ces éléments transforme une stratégie complète prévue en stratégie incomplète subie.

11. Quatre situations particulières — pour aller plus loin

11.1. Le choc cardiogénique

La règle s'inverse ici, et c'est important : dans le choc cardiogénique, seule l'artère coupable est traitée en urgence. L'angioplastie de la lésion coupable est indiquée en classe I, niveau B, quel que soit le délai depuis le début des symptômes, si l'anatomie s'y prête ; le pontage en urgence est recommandé au même niveau si elle ne s'y prête pas.

Ne pas étendre COMPLETE à cette situation est une des erreurs à ne pas commettre : les données du choc vont dans l'autre sens, et la revascularisation complète immédiate y a été associée à un excès d'événements.

11.2. La dysfonction ventriculaire gauche

Trois recommandations s'articulent. Chez un patient dont la fonction ventriculaire gauche est sévèrement altérée et dont l'anatomie s'y prête, la revascularisation est recommandée — classe I, niveau B. Le pontage est le premier choix en cas d'atteinte pluritronculaire et de risque chirurgical acceptable — classe I, niveau B. Et devant une atteinte d'un ou deux vaisseaux, l'angioplastie doit être envisagée comme alternative si une revascularisation complète peut être obtenue — classe IIa, niveau C.

Notez que la troisième recommandation reprend exactement la condition de la section 10 : ce n'est pas le nombre de vaisseaux qui autorise l'angioplastie, c'est la complétude atteignable.

Les données observationnelles complètent ce cadre. Chez des patients à fraction d'éjection inférieure ou égale à 35 %, comparés après appariement, l'angioplastie et le pontage donnaient une mortalité comparable à moyen terme — rapport de risque de 1,01 —, avec plus d'infarctus et plus de reprises après angioplastie, mais moins d'accidents vasculaires cérébraux.

11.3. L'insuffisance rénale

Elle pèse dans les deux sens, et c'est ce qui la rend difficile. Elle augmente le risque opératoire, ce qui éloigne du pontage. Elle limite la charge de produit de contraste acceptable, ce qui compromet la faisabilité d'une revascularisation complète percutanée en un temps — et rejoint donc la section 10.

En pratique, deux conduites en découlent : fractionner l'angioplastie en plusieurs temps lorsqu'on la retient, et faire entrer explicitement la fonction rénale dans la discussion plutôt que de la traiter comme une contrainte de dernière minute.

11.4. Le risque d'accident vasculaire cérébral

C'est le domaine où le pontage perd, et de façon constante. Dans l'essai FREEDOM, l'accident vasculaire cérébral à cinq ans concernait 5,2 % des patients pontés contre 2,4 % des patients dilatés. Dans le travail sur la dysfonction ventriculaire, l'angioplastie s'associait à un risque d'accident vasculaire cérébral nettement inférieur à trente jours, et cet avantage persistait à moyen terme.

Le mécanisme oriente la parade : la manipulation de l'aorte ascendante — canulation, clampage, anastomoses proximales — est le facteur dominant. D'où les stratégies chirurgicales qui visent à la réduire : limiter les clampages, réduire le nombre de greffons réimplantés sur l'aorte, recourir aux greffons artériels montés en Y, et à la chirurgie sans circulation extracorporelle.

12. Deux profils, et ce qu'on dit au patient — pour aller plus loin

12.1. Ce qui oriente vers le pontage

Une lecture transversale de ce tableau vaut la peine. Aucune de ces sept lignes n'est décisive à elle seule, et c'est ce qui rend la concertation nécessaire : un diabétique tritronculaire à lésions focales et à haut risque opératoire coche des cases dans les deux colonnes. Ce que la discussion doit produire n'est pas un décompte mais une hiérarchie — quel élément pèse le plus chez ce patient-ci. Le plus souvent, ce sont le score anatomique et le risque opératoire qui départagent, les autres lignes venant confirmer ou nuancer.

12.2. Les situations où l'angioplastie s'impose d'elle-même

Cinq configurations rendent la question presque sans objet : l'infarctus avec sus-décalage dont l'artère coupable est dilatable ; le patient inopérable ; un risque opératoire prédit élevé ; une stratégie de revascularisation hybride, associant un greffon mammaire sur l'interventriculaire antérieure et une angioplastie des autres territoires ; et le refus informé du patient.

Deux d'entre elles méritent un mot. La revascularisation hybride associe ce que chaque technique fait le mieux : un greffon mammaire interne sur l'interventriculaire antérieure, dont la durabilité est la mieux établie de toute la chirurgie coronaire, et une angioplastie des autres territoires, qui évite les anastomoses proximales sur l'aorte et donc une part du risque d'accident vasculaire cérébral. Elle suppose une organisation que tous les centres n'ont pas.

Le refus informé du patient, ensuite, n'est pas une capitulation : le référentiel le prévoit explicitement, et il transforme la question. Devant un patient qui refuse la sternotomie après avoir été correctement informé, on ne compare plus deux stratégies, on compare l'angioplastie au traitement médical seul — et cette comparaison-là, chez un patient symptomatique, penche nettement.

12.3. L'information et le consentement

Une remarque qui n'est pas de forme. Sur ce sujet plus que sur tout autre, la décision engage le patient dans deux trajectoires très différentes — une sternotomie et plusieurs semaines de convalescence d'un côté, une hospitalisation brève et une probabilité plus élevée de revenir de l'autre.

Les données permettent de tenir un discours honnête, et il tient en trois phrases. Chez un patient sans diabète et à anatomie peu complexe, les deux stratégies donnent la même mortalité. Chez un diabétique pluritronculaire, le pontage réduit la mortalité, et l'écart est net. Le pontage expose davantage à l'accident vasculaire cérébral, l'angioplastie à la nécessité de revenir. Le reste relève de ce que le patient préfère éviter, et sa préférence, une fois éclairée, fait partie de la décision.

12.4. Un cas où tout indiquait le pontage

Un homme de trente-deux ans, diabétique non insulino-dépendant, est admis pour un infarctus sans sus-décalage : remaniements électriques en antérieur, et séquelles de nécrose en inférieur. Troponine à 0,4. Clairance de la créatinine à 89 millilitres par minute. À l'échographie, une fraction d'éjection à 50 % et une hypokinésie inférieure. La coronarographie montre une atteinte tritronculaire, avec un score SYNTAX à 28 — complexité intermédiaire. Le risque opératoire prédit est de 0,97 % de mortalité.

Reprenez le tableau du 12.1 avec ce patient en tête. Le diabète pousse vers le pontage. L'atteinte tritronculaire aussi. Le risque opératoire est non seulement bas mais remarquablement bas, ce qui lève la seule objection sérieuse. Et il a trente-deux ans : un greffon mammaire posé aujourd'hui a devant lui quatre décennies, là où des endoprothèses en poseront la question de leur devenir bien avant. Six lignes sur sept désignent la chirurgie, et la septième ne s'y oppose pas.

Il refuse. Catégoriquement, et sans que l'information y change quoi que ce soit — il se marie dans les semaines qui suivent.

Le cas se discute aussi dans l'autre sens, et c'est ce qui en fait un bon cas. Un opérateur peut soutenir que chez un homme de trente-deux ans, différer la chirurgie de quelques mois pour la reprendre après le mariage aurait été préférable à y renoncer. Un autre peut soutenir qu'un patient qui refuse une fois refusera deux fois, et qu'il vaut mieux traiter maintenant ce qui peut l'être. Aucune donnée ne tranche entre les deux : c'est une décision, pas un calcul.

13. Points clés à retenir

14. Pièges fréquents

Sources

1. Messaoudi Y. Revascularisation des pluritronculaires. CEC de Cardiologie Interventionnelle, Faculté de Médecine de Sousse, 2019-2020. 97 diapositives. document interne, non publié
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Cours de la Pr Ag Yosra Messaoudi, Faculté de Médecine de Sousse.