L'angiographie des pontages : un examen où l'on cherche avant de trouver, et où l'on n'écrit jamais « occlus »

Le contrôle angiographique des pontages coronaires représente 5 % de l'activité de coronarographie, et sa technicité n'a presque rien à voir avec celle d'une coronarographie ordinaire. C'est un examen chronophage, irradiant, consommateur de produit de contraste, qui demande de l'expertise — et dont l'essentiel se joue avant d'entrer en salle. Une règle en découle, et elle est autant déontologique que technique : un pont que l'on ne retrouve pas se déclare « non visualisé », jamais « occlus ».

1. Pourquoi cet examen n'est pas une coronarographie ordinaire

Quatre caractéristiques le distinguent, et il faut les avoir en tête avant même de poser l'indication.

• Il est chronophage. Chercher plusieurs ponts, les opacifier en entier, prendre les incidences de chacun : rien de tout cela ne se fait vite.
• Il irradie et consomme du produit de contraste, en proportion du temps passé — ce qui pèse chez des patients souvent âgés, diabétiques et à fonction rénale limite.
• Il demande de l'expertise, parce que la moitié du travail consiste à savoir où chercher.
• Il se prépare. Compte rendu opératoire, choix de la voie d'abord, réhydratation : trois décisions prises avant la salle.

L'interprétation elle-même, et la décision thérapeutique qui en découle, sont parfois difficiles. Un pontage n'est pas seulement un conduit à déclarer ouvert ou fermé : sa perméabilité doit être mise en regard du réseau natif qu'il alimente, de son âge, et du montage dont il fait partie.

2. Les greffons : ce que le chirurgien a mis en place

Artériels, veineux, mixtes

Trois catégories, et une quatrième qui les combine :

• Pontages artériels : artère mammaire interne gauche (AMIG), artère mammaire interne droite (AMID), artère radiale, artère gastro-épiploïque ;
• Pontages veineux : veine saphène interne ;
• Pontages mixtes : par exemple une AMIG anastomosée sur une saphène ;
• Montages : par exemple une AMID implantée sur une AMIG.

Savoir lequel a été utilisé n'est pas un détail : c'est le compte rendu opératoire qui le dit, et sans lui l'examen commence à l'aveugle.

La distinction qui commande tout : pédiculé ou libre

Avant même de savoir de quel vaisseau il s'agit, il faut savoir comment il est branché en amont.

• Un greffon pédiculé — ou in situ — est laissé avec son pédicule, c'est-à-dire avec son origine vasculaire. C'est le cas des artères mammaires et de l'artère gastro-épiploïque. On va donc le chercher à son origine naturelle : la sous-clavière pour une mammaire, le réseau digestif pour une gastro-épiploïque.
• Un greffon libre n'est pas laissé sur son pédicule et nécessite une réimplantation proximale, généralement sur l'aorte ascendante, parfois sur une autre coronaire. C'est le cas des greffons saphènes et radiaux — et parfois des mammaires ou des gastro-épiploïques lorsque leur trajet est trop court. On va donc le chercher sur l'aorte.

La veine saphène interne

Le « flux maximal d'emblée » mérite d'être souligné : c'est ce qui explique que la saphène reste utilisée malgré une durabilité inférieure à celle des greffons artériels. Là où une mammaire s'adapte progressivement, une saphène délivre son débit dès la sortie du bloc.

Les artères mammaires internes

Le greffon de référence, dont les inconvénients tiennent moins au conduit qu'à son prélèvement :

• possibilité de spasmes ;
• dévascularisation sternale, avec un risque de médiastinite ;
• épanchements pleuraux fréquents en cas d'ouverture pleurale ;
• risque de lésion phrénique.

L'AMID pédiculée présente une particularité anatomique dont il faut se souvenir en angiographie : elle traverse le sinus de Theile pour rejoindre le réseau gauche, ce qui lui donne un trajet transversal inhabituel.

L'artère radiale

Les recommandations européennes de 2018 sur la revascularisation myocardique ont renforcé la place des greffons artériels, et l'analyse groupée des essais randomisés comparant artère radiale et veine saphène a montré un bénéfice de la radiale sur les événements cardiovasculaires et sur la perméabilité du greffon. C'est un point utile à connaître pour comprendre pourquoi vous rencontrerez de plus en plus de montages tout artériels.

Pourquoi vous verrez de plus en plus de montages artériels

Un mot sur l'évolution des pratiques, parce qu'elle change ce que vous rencontrerez en salle. L'essai randomisé comparant le pontage mammaire bilatéral au pontage mammaire unique n'a pas montré, à dix ans, de bénéfice sur la survie dans son analyse principale — mais il a été mené dans un contexte de recours important à d'autres greffons artériels dans les deux bras. Parallèlement, l'analyse groupée des essais opposant artère radiale et veine saphène a établi un avantage de la radiale sur les événements cardiovasculaires et la perméabilité du greffon.

Conséquence pratique pour l'angiographiste : les montages tout artériels, les anastomoses séquentielles et les montages en Y se multiplient. Ce sont précisément les montages dont l'origine ne se devine pas, et cela ne fait que renforcer la place du compte rendu opératoire.

3. Les montages : connexion proximale et connexion distale

L'anastomose termino-latérale

C'est la technique la plus utilisée. Le greffon est anastomosé en terminal sur la coronaire ouverte latéralement. Il en va de même pour la réimplantation proximale d'un greffon libre sur l'aorte.

L'anastomose séquentielle latéro-latérale

Elle permet de revasculariser plusieurs coronaires avec un seul greffon : celui-ci est anastomosé en latéro-latéral sur une, voire plusieurs coronaires, avant d'être anastomosé en termino-latéral sur une dernière.

Trois indications la justifient :

• un déficit de greffons disponibles ;
• une aorte ascendante pathologique, qui rend aléatoire, voire dangereuse, une réimplantation proximale supplémentaire ;
• les revascularisations artérielles exclusives.

Les combinaisons habituelles se devinent à partir de l'anatomie : entre la coronaire droite et l'interventriculaire postérieure ; entre l'IVP et la rétroventriculaire postérieure ; entre deux, voire trois branches marginales gauches ; ou entre l'IVA et une ou deux diagonales.

Le montage en Y

Il consiste à réimplanter un greffon libre directement sur un autre greffon plutôt que sur l'aorte ascendante. On le rencontre surtout dans les revascularisations tout artérielles, et il se justifie en cas d'insuffisance de longueur d'un greffon, ou en présence d'une aorte ascendante manifestement impraticable.

L'exemple classique : un greffon AMID revascularisant une marginale gauche, anastomosé en Y sur un greffon AMIG pédiculé destiné à l'IVA — soit, en notation abrégée, AMIG-IVA + Y AMID-marginale.

Lire une notation de compte rendu

Les comptes rendus opératoires emploient une notation abrégée qu'il faut savoir décoder, car c'est elle qui dicte votre plan de recherche. Le principe est simple : on lit greffon-cible, et l'on signale par un « Y » ce qui est réimplanté sur un autre greffon.

Un exercice utile avant chaque examen : écrire sur un papier la liste des ostiums à trouver, et la cocher au fur et à mesure. C'est trivial, et c'est ce qui évite de sortir de salle avec un pont oublié.

4. Avant de piquer : le compte rendu, les repères, la voie d'abord

Ce qu'il faut savoir avant d'entrer en salle

• Le nombre et le type de pontages — donnée du compte rendu opératoire.
• Les anciens examens, et le film si possible : c'est là qu'on voit d'où partaient réellement les ponts.
• Les repères radiologiques : fils de sternotomie, espaces intercostaux, vertèbres du rachis. On repère les origines des ponts sur les anciens films en utilisant la même incidence, sans quoi la comparaison ne veut rien dire.
• L'agrandissement 25, pour suivre le trajet des mammaires ou des pontages saphènes depuis leur départ jusqu'à l'anastomose.

La réhydratation n'est pas une formalité

La préparation citée dans le support met la réhydratation sur le même plan que le compte rendu opératoire et le choix de la voie d'abord, et ce n'est pas un excès de prudence. Le patient ponté type cumule les facteurs de risque de néphropathie aux produits de contraste : l'âge, le diabète, une fonction rénale souvent déjà limite, et une insuffisance cardiaque fréquente. Or c'est précisément cet examen-là qui consomme le plus de contraste, parce qu'il faut chercher.

Deux conséquences s'enchaînent. La première est qu'il faut réhydrater avant, et vérifier la fonction rénale. La seconde, plus stratégique, est que le volume de contraste doit entrer dans la décision d'examen elle-même : c'est l'un des arguments qui font préférer, dans certaines situations, le coroscanner à la coronarographie.

La voie d'abord

Le support compare les deux voies pour cet examen précis, et le bilan qu'il en tire est mitigé pour la radiale : plus de produit de contraste, des procédures plus longues, plus de cross-over, davantage d'exposition pour l'opérateur — mais plus de confort pour le patient. Ces différences tiennent à la nature même du geste : chercher plusieurs ostiums sur toute la hauteur de l'aorte ascendante est plus long depuis le bras que depuis l'aine, et le temps supplémentaire se paie en contraste et en irradiation. Le choix n'est donc pas automatique et dépend des ponts à explorer.

5. Les règles qui gouvernent tout l'examen

Commencer par le réseau natif

Cela paraît une perte de temps dans un examen dont l'objet est le pontage. C'est l'inverse. Quand vous injectez une coronaire native pontée et que le produit de contraste est lavé dans son segment distal par un flux venant d'ailleurs, vous venez d'établir que le pont qui alimente ce territoire est perméable : c'est le flux de compétition. L'information est acquise avant tout cathétérisme, sans un millilitre supplémentaire.

Elle change la suite : sachant qu'un pont existe et fonctionne, on le cherchera avec la patience nécessaire au lieu de conclure trop vite.

L'ordre à l'intérieur de l'examen suit la même logique d'économie : réseau gauche d'abord, réseau droit ensuite, en essayant au passage de repérer les ponts avec le Judkins droit déjà en place.

Étudier le pont en entier — les quatre segments

Un pont ne se déclare pas perméable parce qu'il s'opacifie. Quatre segments doivent être vus :

1. L'ostium et l'anastomose proximale — étudiés avant et après l'engagement du cathéter, car un cathéter engagé masque précisément la zone qu'il occupe ;
2. Le corps du pont ;
3. L'anastomose distale ;
4. Le réseau natif au-delà de l'anastomose.

Le quatrième segment pose une difficulté particulière : la superposition du pontage avec l'artère native rend l'étude de l'anastomose distale ardue. L'évaluation des vaisseaux natifs au-delà de l'anastomose se fait sur les incidences classiques du réseau natif, et non sur celles du pont. Pour le trépied après anastomose, l'incidence de référence est l'OAG craniale.

Sécurité : une dissection de pont peut être fatale

• 30 mg d'héparine par voie fémorale, pour prévenir la thrombose.
• Manipulation douce des cathéters, avec contrôle de la pression — la formule du support est sans détour : une dissection d'un pont peut être fatale.
• Prévenir le patient de la possibilité d'une sensation de brûlure au membre supérieur ou au thorax lors des injections.
• La bonne intubation des pontages est essentielle pour une bonne visualisation du réseau natif d'aval.

La règle du compte rendu

6. Où sont les ponts sur l'aorte, et avec quel cathéter

Les trois sites d'implantation des ponts veineux

Les ponts veineux ne s'implantent pas au hasard. Trois hauteurs, trois faces, toutes mesurées au-dessus de la jonction sino-tubulaire :

Ces trois lignes transforment une recherche en une vérification. Elles expliquent aussi une observation courante : le pont de la circonflexe est le plus haut situé de tous.

Ces hauteurs ne sont pas arbitraires : elles reflètent la géométrie du geste chirurgical. Le chirurgien implante chaque greffon là où il partira le plus directement vers sa cible, en évitant que les conduits ne se croisent. Le territoire droit, le plus bas, se sert donc du site le plus bas et le plus à droite ; le territoire marginal, le plus postérieur et le plus à gauche, se sert du site le plus haut et le plus à gauche. Vous ne mémorisez pas trois chiffres : vous suivez une logique de trajets.

Il en découle un ordre de recherche efficace. En balayant l'aorte de bas en haut sur la face antérieure, vous rencontrerez d'abord le pont de la coronaire droite, puis celui de l'IVA, puis celui de la marginale. Trouver l'un vous renseigne sur l'endroit où chercher les autres.

Le choix des cathéters

Le plus souvent, un seul cathéter suffit à opacifier tous les pontages : un Judkins droit 4, ou un Amplatz droit 1 ou 2. D'autres sont disponibles selon les situations.

7. Opacifier un pont saphène

Le geste, pas à pas

1. En OAG, le Judkins droit 4 ou l'Amplatz droit est tourné en antérieur à partir de la gauche, dans le sens horaire.
2. La relation entre le mouvement du cathéter au niveau de l'artère fémorale et la réponse immédiate du bout du cathéter en scopie indique la position antérieure dans l'aorte — signe que la sonde va probablement s'engager dans l'ostium du pont.
3. Des mouvements réguliers et répétés d'avance et de recul du bout du cathéter le long de l'aorte ascendante, entre 5 et 10 cm au-dessus de la jonction sino-tubulaire, en modifiant le degré de rotation à chaque passage.
4. L'entrée dans le pont saphène s'accompagne d'un ressaut brutal du bout du cathéter. Le signe est franc.
5. Injection test, puis vues orthogonales — OAG et OAD.

Si le pontage est occlus, on obtient un aspect de moignon bien dessiné (stump). C'est cette image qu'il faut filmer.

Compter les ponts sans les avoir tous trouvés

La relation entre l'origine des pontages et les clips chirurgicaux renseigne sur le nombre de ponts opacifiés. C'est un moyen simple de savoir s'il en manque un, avant de conclure.

Le cas du pont veineux sur circonflexe

C'est le pont le plus haut situé. Il s'intube en OAD ou en OAG, par un retrait de la sonde un peu vers le haut tout en tournant dans le sens des aiguilles d'une montre. Il faut ensuite prendre les incidences du réseau circonflexe pour bien visualiser l'anastomose — l'OAD caudale dégage particulièrement l'anastomose distale.

8. Opacifier une artère mammaire interne

L'AMIG : deux temps qu'il ne faut pas confondre

L'artère mammaire interne gauche prend naissance de l'artère sous-clavière gauche à environ 10 cm de son origine. Son cathétérisme se fait avec une sonde mammaire préformée, en deux temps distincts.

Premier temps — gagner la sous-clavière. En OAG, le cathéter est avancé dans la crosse de l'aorte en dépassant l'origine de la sous-clavière, puis tourné dans le sens anti-horaire, puis retiré doucement avec la pointe tournée vers le haut. Un guide 0,035 est alors avancé sous scopie dans la sous-clavière, et le cathéter le suit.

Second temps — engager sélectivement. En OAD, on cathétérise la mammaire gauche de façon sélective en retirant et en tournant doucement le cathéter vers l'antérieur (anti-horaire), avec la pointe qui regarde vers le bas.

Ce qu'il faut regarder sur une mammaire

La mammaire interne est rarement atteinte par l'athérosclérose : l'essentiel de l'analyse porte donc ailleurs. On étudie l'ostium, le corps, et surtout l'anastomose.

Trois astuces quand cela résiste

• Cathétérisme sélectif impossible : injection non sélective en plaçant un brassard sur le membre concerné et en le gonflant à une pression supérieure à la systolique — le flux est ainsi redirigé vers la mammaire.
• Abord alternatif : les artères radiales et humérales permettent une opacification sélective des mammaires.
• Spasme de l'artère : 50 à 200 µg de trinitrine en intra-artériel, ou 50 à 100 µg de vérapamil.

L'AMID

Elle peut être explorée par la même sonde mammaire interne. Le guide est avancé avec prudence pour éviter de s'engager dans la carotide commune. Une fois le guide positionné dans la distalité de l'artère sous-clavière droite, la sonde mammaire est avancée en OAG pour dépasser l'origine supposée de l'AMID, puis retirée en regardant vers le bas.

9. Les incidences, et que faire quand le pont reste introuvable

Le tableau des incidences, pont par pont

Deux constantes s'en dégagent, et elles se retiennent mieux que le tableau. L'OAG domine pour l'ostium et le corps des pontages saphènes — c'est l'incidence qui déplie l'aorte ascendante. Le profil domine pour les anastomoses sur l'IVA — c'est l'incidence qui sépare le greffon de l'artère qu'il alimente.

L'aortographie sus-sigmoïdienne

Quand un pont ne peut pas être opacifié sélectivement, on passe à l'aortographie. Elle sert à localiser les ponts, et surtout à trancher devant un doute sur une occlusion.

• Incidence : OAG.
• Faire défiler le film et arrêter sur la séquence dont l'image est la plus claire.
• Utiliser la même projection pour aller ensuite intuber le pont ainsi localisé.
• S'appuyer sur les sutures sternales et les espaces intercostaux comme marqueurs.

Archiver le film, pas seulement le compte rendu

Ce cours commence par une règle — revoir les anciens examens et le film — et il faut la retourner en obligation pour soi-même : l'examen que vous réalisez aujourd'hui est l'ancien film de quelqu'un d'autre.

Trois conséquences pratiques en découlent. La première est d'archiver les séquences qui montrent l'origine de chaque pont, et pas seulement celles qui montrent les lésions : c'est ce que le prochain opérateur cherchera. La deuxième est de noter, pour chaque pont, l'incidence dans laquelle il a été trouvé et le cathéter qui a permis de l'intuber — deux informations qui transforment une recherche de vingt minutes en un engagement direct. La troisième est de conserver l'aortographie si elle a été faite, avec sa projection.

Un examen bien archivé fait gagner du produit de contraste et de l'irradiation au patient, la fois suivante.

10. La maladie du greffon et ses complications

Trois phases, trois mécanismes

La date de la chirurgie oriente le diagnostic avant même de regarder l'image.

Les complications précoces relèvent aussi de difficultés de réalisation de l'anastomose sur l'aorte thoracique ascendante, de lésions de la paroi vasculaire lors du prélèvement entraînant un phénomène de cicatrisation, d'un malpositionnement ou d'un vasospasme.

Ce que l'on décrit sur l'image

• La sténose ;
• L'occlusion : obstruction complète et absence de visualisation du greffon — sous réserve, toujours, d'avoir prouvé l'intubation ;
• Le string sign ;
• L'anévrisme.

Ce que le compte rendu doit contenir

Un compte rendu d'angiographie de pontages n'est pas une liste de « perméable » et « occlus ». Il doit permettre à un chirurgien ou à un opérateur de décider, et donc préciser pour chaque pont :

• son type et sa cible, en reprenant la notation du compte rendu opératoire ;
• l'état de l'ostium ou de l'anastomose proximale ;
• l'état du corps, en précisant s'il est dégénéré — un pont veineux ancien, ectasique, à contours irréguliers, n'expose pas aux mêmes risques d'embolisation qu'un pont sain ;
• l'état de l'anastomose distale, et l'incidence sur laquelle elle a été jugée ;
• l'état du réseau natif d'aval ;
• pour un greffon séquentiel, chacune de ses anastomoses.

Et, pour tout pont non retrouvé, la formule exacte : « non visualisé », avec la mention des recherches effectuées — cathéters essayés, aortographie réalisée ou non. C'est ce qui permettra au lecteur de savoir ce qui a été fait et ce qui reste ouvert.

Le string sign

C'est l'occlusion de la portion pré-anastomotique d'un pontage AMIG-IVA, liée très probablement à un phénomène de compétition des flux : lorsque la coronaire native n'est pas assez serrée, le greffon n'a pas de débit à fournir et se réduit à un fil.

L'anévrisme du pontage

Complication rare, sous deux formes qui ne se ressemblent ni par leur délai ni par leur cause :

• l'anévrisme vrai, survenant après plusieurs années, d'origine athérosclérotique ;
• le faux anévrisme (pseudo-anévrisme), apparaissant généralement plus rapidement — en quelques mois — et d'origine infectieuse en général.

11. Quand contrôler — et par quel examen

Les indications

• Récidive angineuse ;
• Preuve d'ischémie myocardique — la scintigraphie de référence prend ici toute sa valeur, puisqu'elle permet la comparaison ;
• Dysfonction ventriculaire gauche, en particulier chez le diabétique ;
• Contrôle systématique : non.

Ce que l'histoire naturelle des greffons ajoute à la décision

Décider s'il faut contrôler un pontage suppose de savoir ce qu'on s'attend à y trouver. Le suivi angiographique au long cours des greffons a montré que leur devenir dépend surtout de deux choses : leur nature et leur âge. Les greffons veineux se dégradent selon les trois phases décrites plus haut, avec une attrition qui se poursuit d'année en année ; les greffons artériels, et notamment la mammaire interne gauche, se comportent tout autrement et restent le plus souvent perméables très longtemps.

Trois conséquences pratiques en découlent, et elles orientent la lecture du compte rendu autant que l'indication.

• Devant une ischémie récidivante chez un ponté ancien, la probabilité que le problème vienne d'un greffon veineux est bien supérieure à celle qu'il vienne de la mammaire. Cela ne dispense pas d'explorer la mammaire, mais cela indique par où commencer.
• Un pont veineux ancien et dégénéré n'est pas seulement une lésion à traiter : c'est une source potentielle d'embolisation distale, ce qui pèse dans la décision de le dilater ou de préférer une autre stratégie.
• La progression de la maladie sur le réseau natif continue en parallèle. Un patient revenu pour angor peut avoir ses ponts parfaitement perméables et une lésion neuve sur une artère non pontée — d'où la règle de ne jamais négliger le réseau natif.

La place du coroscanner

Le scanner coronaire présente ici des avantages qu'il n'a pas partout ailleurs, et ils tiennent aux propriétés mêmes des pontages :

• les pontages sont relativement immobiles ;
• ils sont de plus gros calibre — c'est vrai des greffons veineux ;
• ils sont moins calcifiés — c'est vrai des mammaires internes.

À quoi s'ajoutent quatre arguments pratiques : la coronarographie est ici parfois difficile et à risque accru ; le scanner réduit la quantité de produit de contraste ; l'analyse anatomique y est aisée ; et il renseigne sur les rapports anatomiques, ce qui compte avant une chirurgie itérative. Les travaux de validation du scanner 64 barrettes chez l'opéré ont établi une exactitude diagnostique élevée pour la perméabilité des greffons — sans dispenser du compte rendu opératoire, qui reste la pièce maîtresse.

Choisir entre les deux examens

Le scanner et la coronarographie ne répondent pas à la même question, et c'est ce qui doit guider le choix plutôt qu'une préférence d'école.

Reste une limite commune aux deux : aucun des deux ne remplace le compte rendu opératoire. Un scanner lu sans savoir combien de greffons ont été posés est exposé exactement au même risque qu'une coronarographie menée sans cette information — conclure à l'absence de ce que l'on n'a pas cherché.

12. L'artère gastro-épiploïque droite — pour aller plus loin

Le greffon et sa logique chirurgicale

L'artère gastro-épiploïque droite est une branche de l'artère gastroduodénale, et elle vascularise la grande courbure de l'estomac. Son prélèvement se fait par une courte laparotomie verticale, et son trajet est transdiaphragmatique : elle sert à revasculariser la paroi postérieure du ventricule gauche, typiquement l'interventriculaire postérieure.

Comment on l'opacifie

Le cathétérisme suit la vascularisation digestive, ce qui en fait le seul pontage dont la recherche commence hors du thorax.

1. L'artère gastroduodénale naît de l'artère hépatique commune dans 75 % des cas ; elle peut aussi naître de l'hépatique droite ou gauche, ou du tronc cœliaque.
2. On commence par cathétériser l'artère hépatique commune avec une sonde Cobra.
3. Un guide hydrophile est avancé dans la gastroduodénale, puis dans la gastro-épiploïque droite.
4. La sonde Cobra est alors changée pour une multipurpose ou un Judkins droit, qui permettra l'opacification.

13. Le vol sous-clavier — pour aller plus loin

Cette section explique une image que l'on rencontre et que l'on interprète mal si l'on ne pense pas à l'amont : un pontage mammaire visualisé en totalité à travers le réseau natif, sans qu'on l'ait cathétérisé.

Le mécanisme est le suivant. Lorsque l'artère sous-clavière est occluse ou serrée en amont de l'origine de la mammaire, le membre supérieur se vascularise à contre-courant, en empruntant la mammaire à l'envers — donc en prélevant du sang destiné au myocarde. C'est le syndrome de vol coronaire sous-clavier.

Deux conséquences pour vous :

• Cliniquement, il se dépiste avant l'examen, par la palpation comparative des deux pouls et la mesure de la pression artérielle aux deux bras. Une asymétrie doit faire évoquer le diagnostic — c'est la raison d'être du geste mentionné en section 4.
• Angiographiquement, l'impossibilité de cathétériser sélectivement une mammaire chez un patient dont le membre supérieur est mal perfusé ne doit pas conduire à conclure à une occlusion du greffon. Le greffon peut être parfaitement perméable : c'est son amont qui ne l'est pas.

14. L'infarctus périopératoire après pontage — pour aller plus loin

La question se pose souvent devant un patient récemment opéré et symptomatique, et sa réponse a été codifiée par la quatrième définition universelle de l'infarctus du myocarde.

Le diagnostic repose sur une élévation des biomarqueurs cardiaques supérieure à dix fois le 99e percentile de la limite supérieure de référence, chez un patient dont la troponine était normale avant l'intervention. Cette élévation ne suffit pas à elle seule : il faut en outre l'un des trois éléments suivants.

• De nouvelles ondes Q pathologiques, ou un bloc de branche gauche nouveau ;
• Une occlusion nouvelle, documentée angiographiquement, d'un greffon ou d'une artère coronaire native ;
• Une preuve d'imagerie : nouvelle perte de myocarde viable, ou nouvelle anomalie de la cinétique segmentaire.

15. Points clés à retenir

16. Pièges fréquents

Sources

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2. Ropers D, Pohle FK, Kuettner A, et al. Diagnostic accuracy of noninvasive coronary angiography in patients after bypass surgery using 64-slice spiral computed tomography. Circulation. 2006;114(22):2334-2341. doi:10.1161/circulationaha.106.631051
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Cours de la Pr Ag Yosra Messaoudi, Faculté de Médecine de Sousse.