Les complications de l'angioplastie : les nommer, les chiffrer, et les annoncer avant

1. Ce qu'on appelle un succès, et pourquoi la définition compte

« Si j'avais un ennemi, je lui apprendrais l'angioplastie. » La phrase est d'Andreas Grüntzig, qui a réalisé la première. Elle dit ce que ce cours essaie de transmettre : l'angioplastie dite simple n'existe que pour l'opérateur qui n'a pas encore rencontré la complication inattendue. Ce geste reste invasif et irradiant, et il ne se banalise pas.

1.1. Deux définitions du succès, et elles ne mesurent pas la même chose

Le succès angiographique se lit sur l'écran, à la fin de la procédure. Il suppose un flux TIMI 3 dans l'artère traitée, une réduction d'au moins 20 % de la sténose initiale, et une sténose résiduelle inférieure à 50 % du diamètre après dilatation au ballon, ou inférieure à 20 % après implantation d'une endoprothèse. Ce succès-là dépasse 95 % en pratique courante ; l'essai COURAGE rapportait 93 %.

Le succès clinique ajoute une condition que l'image ne donne pas : que le patient sorte de l'hôpital sans avoir présenté d'événement cardiovasculaire — décès de toute cause, accident vasculaire cérébral, infarctus, revascularisation en urgence, hémorragie.

1.2. Ce que ce cours couvre, et ce qui a son propre cours

Cinq complications de l'angioplastie ont leur propre cours dans cette discipline, parce que chacune demande plus qu'un paragraphe : le no-reflow (cours 88), la resténose intra-stent, la thrombose d'endoprothèse, la néphropathie aux produits de contraste, et les complications liées à la gestion du matériel. Ce cours-ci tient le cadre général : les définitions, les ordres de grandeur, l'infarctus péri-procédural, l'accident vasculaire cérébral, les hémorragies, et l'information du patient.

1.3. Une remarque sur les opérateurs

Un opérateur qui accepte de présenter ses complications est un opérateur expérimenté et sûr de lui. La formule paraît anecdotique ; elle décrit en réalité la condition d'existence de ce cours. Les chiffres qui suivent viennent tous de registres et d'essais où des équipes ont accepté de compter, puis de publier sans les farder, ce qui s'était mal passé chez elles. Aucun de ces chiffres n’existerait sans cette décision, ce qui donne à la remarque sur les opérateurs sa portée exacte.

1.4. Ce que les registres ne comptent pas

Une réserve doit accompagner tous les chiffres de ce cours. Les registres recensent ce qui a été déclaré, à l'hôpital, pendant une fenêtre de temps courte. Trois catégories leur échappent presque entièrement.

Les complications survenant après la sortie : hémorragies tardives, néphropathie d'apparition différée, radiodermite, dont le délai dépasse la fenêtre de recueil. Les complications infracliniques : la petite élévation de troponine, la baisse transitoire du débit de filtration glomérulaire, qui ne franchissent pas les seuils de déclaration. Et les complications attribuées au terrain plutôt qu'au geste, ce qui est souvent légitime mais parfois commode.

Ces chiffres sont donc des planchers, pas des estimations centrales. Les tenir pour tels ne les invalide pas : ils restent les meilleurs disponibles, et ils suffisent largement à informer un patient. Mais ils justifient de ne jamais présenter une angioplastie comme un geste dont le risque serait connu à la décimale.

2. La mortalité : les ordres de grandeur

C'est le premier chiffre que demande un patient, et le plus difficile à donner correctement, parce qu'il dépend presque entièrement de qui il est.

2.1. Ce qu'on mesure, et quand

La mortalité de l'angioplastie dépend avant tout du profil clinique du malade, pas de la technique. Par convention, on mesure la mortalité toutes causes plutôt que la mortalité cardiovasculaire — la seconde suppose une attribution de cause qui prête à discussion — et on la recueille au trentième jour qui suit l'intervention.

Chez un patient stable programmé pour un angor, elle se situe entre 0,3 et 1 % dans les études contrôlées. La mortalité survenant en salle d'examen même reste inférieure à 0,02 %.

2.2. Le tableau de référence

Le registre de l'État de New York, qui a porté sur plus de vingt-trois mille actes entre 1999 et 2006, donne les ordres de grandeur qu'il faut avoir en tête. Ils sont bas, et leur cumul ne l'est pas.

La dernière ligne est celle qu'il faut retenir. Prise isolément, chaque complication paraît négligeable ; leur somme donne trois à quatre pour cent à trente jours après une angioplastie élective pour angor stable. C'est le chiffre honnête à avoir en tête avant une consultation d'information.

2.3. De quoi meurent ces patients

La question mérite d'être posée, parce que la réponse n'est pas celle qu'on attend. Dans un registre américain portant sur les décès hospitaliers après angioplastie entre 2001 et 2009, la première cause n'est pas une catastrophe de salle : c'est l'insuffisance cardiaque, qui représente à elle seule plus de quatre décès sur dix. Viennent ensuite les troubles du rythme, puis les atteintes neurologiques, l'insuffisance respiratoire, les infections et les complications vasculaires.

La lecture pratique est que la mortalité de l'angioplastie est en grande partie la mortalité de la maladie et du terrain, pas celle du geste. Elle se prévoit donc mieux par l'évaluation du patient que par l'anticipation de l'incident technique.

2.4. Une mortalité qui ne baisse plus

Fait à connaître, et il surprend : la mortalité de l'angioplastie coronaire est faible mais elle reste constante depuis dix ans. L'explication la plus vraisemblable n'est pas une stagnation technique — le matériel et les techniques ont beaucoup progressé — mais un déplacement des indications vers des lésions de plus en plus complexes. On traite aujourd'hui, par voie percutanée, des patients qu'on n'aurait pas traités ainsi il y a quinze ans.

2.6. Le même geste, cinq populations, cinq risques

Rien ne montre mieux que la complication dépend du patient que de mettre côte à côte les taux rapportés par cinq essais contemporains, portant sur le même geste mais sur des populations différentes. Les chiffres sont en pourcentage.

Trois lectures de ce tableau valent d'être faites, et la troisième surprend.

D'abord, le gradient de gravité suit l'indication. La mortalité passe de 1 % chez le patient stable à 3,1 % en infarctus avec sus-décalage, l'accident vasculaire cérébral de 0,1 à 1,0 %, l'hémorragie majeure de 0,3 à 2,1 %. Le geste est le même ; c'est l'urgence et le terrain qui déplacent tout.

Ensuite, la durée de suivi change les chiffres autant que la population. La colonne à 48 heures affiche la mortalité la plus basse de toutes — non parce que ces patients étaient les moins malades, mais parce qu'on a cessé de compter au deuxième jour. Comparer un taux à 48 heures à un taux à 90 jours n'a pas de sens.

Enfin, la ligne de l'infarctus va à contre-courant des autres : 4,7 % chez le patient stable contre 0,9 % en infarctus avec sus-décalage. La raison est logique une fois qu'on la voit — chez un patient déjà en infarctus, les biomarqueurs sont massivement élevés avant le geste, et un infarctus péri-procédural n'y est plus identifiable par les critères habituels. Ce n'est pas que la complication n'arrive pas : c'est qu'on ne sait plus la voir.

2.5. Chiffrer le risque avant le geste : le score européen

Puisque la mortalité dépend d'abord du patient, il existe un moyen de la chiffrer avant d'entrer en salle. Le score de risque européen agrège seize paramètres et fournit une estimation de la mortalité hospitalière.

Deux observations méritent d'être faites sur ce tableau, et elles enseignent plus que le score lui-même.

La première : le poids le plus lourd, onze points, n'est pas anatomique — c'est l'instabilité hémodynamique. Le second, huit points, est l'infarctus en évolution. Les caractéristiques de la lésion, elles, pèsent deux à trois points chacune. Autrement dit, l'état du patient au moment du geste compte davantage que la complexité de ce qu'on va traiter.

La seconde : le score est surtout discriminant dans ses valeurs élevées. La courbe de mortalité hospitalière reste plate jusqu'à un score d'environ quinze, puis s'élève brutalement pour approcher 20 % aux valeurs les plus hautes. Un score bas ne dit donc pas grand-chose ; un score élevé dit beaucoup. C'est une propriété commune à la plupart des scores de risque, et elle interdit de s'en servir pour rassurer.

3. L'infarctus lié à la procédure

C'est la complication la plus fréquente des complications graves, et celle dont la définition a le plus varié. Cette variation n'est pas un détail d'épidémiologiste : elle rend la comparaison des études délicate, voire impossible.

3.1. Le mécanisme

Le mécanisme le plus fréquent est l'embolisation de fragments athérothrombotiques vers le lit d'aval, et l'occlusion de branches collatérales après implantation de l'endoprothèse. Autrement dit : ce n'est pas l'artère traitée qui se ferme, ce sont ses branches et son territoire distal qui reçoivent ce que le geste a détaché.

Son incidence se situe entre 2 et 4 % selon les registres — une fourchette large qui tient précisément aux définitions employées.

3.2. La définition retenue aujourd'hui

La quatrième définition universelle de l'infarctus, publiée en 2018, qualifie d'infarctus de type 4a l'infarctus lié à une intervention coronaire percutanée. Elle exige une élévation de la troponine à plus de cinq fois le 99ᵉ percentile chez un patient dont la troponine de base était normale.

Chez un patient dont la troponine était déjà élevée avant l'intervention, deux conditions se cumulent : la troponine doit être stable — variation inférieure ou égale à 20 % — ou en baisse avant le geste, puis augmenter de plus de 20 % après, la valeur absolue devant atteindre au moins cinq fois le 99ᵉ percentile.

À cette élévation biologique doit s'ajouter au moins un des éléments suivants :

• des modifications électriques ischémiques nouvelles ;
• l'apparition d'ondes Q pathologiques ;
• une preuve à l'imagerie d'une perte nouvelle de myocarde viable, ou d'une anomalie nouvelle de la cinétique régionale dans un contexte cohérent avec une cause ischémique ;
• des données angiographiques cohérentes avec une complication limitant le flux pendant l'intervention — dissection coronaire, occlusion d'une artère épicardique majeure ou d'un pontage, occlusion ou thrombus d'une branche, interruption du flux collatéral, embolisation distale.

4. L'accident vasculaire cérébral

Rare, mais c'est la complication dont les conséquences fonctionnelles sont les plus lourdes et dont la mortalité est la plus élevée.

4.1. Les chiffres

Le registre européen de référence, portant sur 46 888 angioplasties réalisées entre 2005 et 2008, donne une incidence de 0,4 % pour l'ensemble : 0,3 % chez les patients stables, 0,6 % en cas de syndrome coronaire aigu.

Ce qui frappe n'est pas l'incidence, c'est le pronostic. La mortalité hospitalière des patients qui font un accident vasculaire cérébral atteint 19,2 % — contre 1,3 % chez ceux qui n'en font pas. Chez les patients électifs, elle est de 10,0 % contre 0,2 % ; en syndrome coronaire aigu, de 23,2 % contre 2,3 %. Un accident vasculaire cérébral péri-procédural multiplie donc la mortalité hospitalière par un facteur qui va de dix à cinquante selon le contexte.

4.2. Les prédicteurs, qui ne sont pas les mêmes selon le contexte

Ce point mérite une attention particulière, parce qu'il est souvent énoncé de travers. Les facteurs prédictifs indépendants identifiés dans ce registre diffèrent selon l'indication.

5. Les complications hémorragiques

Ce sont les complications dont la fréquence est la plus sous-estimée et dont le pronostic à distance est le plus mauvais. Elles se répartissent en deux temps, et le second est le plus souvent oublié.

5.1. Les hémorragies immédiates

Elles surviennent pendant l'hospitalisation et dépendent largement du site d'accès artériel. La voie radiale réduit de moitié les hémorragies majeures par rapport à la voie fémorale, en particulier en syndrome coronaire aigu — c'est le résultat qui a fait basculer la pratique européenne vers la radiale en première intention.

Mais un fait doit être immédiatement ajouté, car il retire à ce résultat une partie de sa portée : les saignements sans rapport avec la voie d'abord sont au moins aussi fréquents que ceux du point de ponction, et ils sont grevés d'une mortalité trois fois plus élevée dans l'année qui suit l'acte. Changer de voie d'abord règle donc une moitié du problème, pas l'autre.

5.2. Les hémorragies tardives

Elles surviennent après la sortie et sont pour cette raison largement méconnues : le cardiologue qui a fait le geste ne les voit pas. Deux facteurs les favorisent, et tous deux sont des prescriptions.

L'anticoagulation orale d'abord, chez un patient qui reçoit par ailleurs des antiagrégants. Les inhibiteurs plaquettaires puissants ensuite. La triple association d'un antivitamine K, de l'aspirine et d'un anti-P2Y12 est déconseillée : elle double le risque d'hémorragie majeure et s'associe à une surmortalité chez le patient en fibrillation auriculaire. Quand elle est inévitable, sa durée doit être limitée au strict nécessaire.

5.3. La classification BARC

Les hémorragies se cotent selon une échelle universelle, dite BARC, qui permet de comparer les études entre elles et de définir ce qu'est un saignement « important ».

Retenez que le seuil de gravité communément retenu est le type 3 ou 5 : c'est lui qui sert à définir le patient à haut risque hémorragique.

6. Reconnaître le patient à haut risque hémorragique

Un consensus international publié en 2019 a fixé une définition opérationnelle, là où l'on se contentait auparavant d'une impression clinique.

6.1. La définition

Un patient est à haut risque hémorragique s'il présente, à un an :

• un risque d'au moins 4 % de saignement important — c'est-à-dire de type 3 ou 5 dans la classification BARC ;
• et / ou un risque d'au moins 1 % de saignement intracrânien.

6.2. Comment on l'applique

La définition ne se calcule pas au lit du malade : elle s'applique par une liste de critères, répartis en majeurs et mineurs. La règle d'usage est simple — un seul critère majeur, ou deux critères mineurs, suffisent à classer le patient à haut risque hémorragique.

Les critères majeurs et mineurs sont détaillés en section 12, après la bascule. Ce que le clinicien doit retenir ici est la logique : ces critères ne sont pas des contre-indications à l'angioplastie, ce sont des déclencheurs d'adaptation de la stratégie.

7. Ce qu'on adapte chez ces patients

Reconnaître un haut risque hémorragique n'a d'intérêt que si l'on en tire des conséquences. Elles sont au nombre de cinq, et elles portent autant sur le geste que sur l'ordonnance.

• Simplifier le montage. Devant une bifurcation, préférer une technique à une seule endoprothèse plutôt qu'à deux : moins de métal, moins de risque de thrombose, donc moins d'exigence sur la durée de la bithérapie.
• Penser au ballon actif. Il traite sans laisser d'implant, ce qui lève une partie de la contrainte antiagrégante.
• Choisir une endoprothèse ayant fait la preuve d'une bithérapie courte. Toutes n'ont pas cette démonstration, et c'est un critère de sélection à part entière chez ces patients.
• Raccourcir la durée de la bithérapie, en l'écrivant explicitement dans le compte rendu.
• Éviter les anti-P2Y12 puissants au profit du clopidogrel, sauf si le risque thrombotique l'emporte manifestement.

7.4. L'arbitrage entre le risque hémorragique et le risque thrombotique

Une difficulté traverse tout ce chapitre et il faut la nommer : les mêmes patients cumulent souvent un haut risque hémorragique et un haut risque thrombotique. L'âge avancé, l'insuffisance rénale, le diabète, l'atteinte pluritronculaire figurent des deux côtés de la balance. Raccourcir la bithérapie pour protéger du saignement expose alors à la thrombose d'endoprothèse, et l'allonger fait l'inverse.

Trois principes permettent de trancher sans se contredire.

• Le risque hémorragique se calcule, le risque thrombotique s'estime. Le premier dispose d'une définition consensuelle et d'une liste de critères ; le second repose surtout sur la complexité du montage et le contexte clinique. À incertitude inégale, on part du critère le mieux défini.
• Une hémorragie majeure pèse autant qu'un infarctus sur la mortalité à un an. Le réflexe qui consiste à traiter le saignement comme un désagrément et la thrombose comme une catastrophe ne correspond pas aux données.
• La meilleure sortie de l'arbitrage est en amont. Un montage simple, une seule endoprothèse, un ballon actif là où il suffit : chaque décision technique qui réduit l'exigence antithrombotique desserre l'étau avant qu'il ne se referme sur l'ordonnance.

8. Les complications qui ont leur propre cours

Quatre complications sont assez vastes pour avoir été traitées séparément dans cette discipline. Ce cours les situe sans les développer, afin que la carte d'ensemble soit complète.

8.1. Le no-reflow

L'artère est ouverte et le myocarde reste mal perfusé. C'est l'objet du cours 88 de cette discipline, No-reflow : l'artère est ouverte, le myocarde reste fermé. Il partage avec l'infarctus de type 4a le mécanisme d'embolisation distale, ce qui explique qu'on les rencontre souvent ensemble.

8.2. La resténose et la thrombose d'endoprothèse

Deux échecs tardifs de l'endoprothèse, de mécanisme et de délai différents, chacun traité dans son propre cours. Retenez ici la distinction, qui est source de confusion permanente : la resténose est un rétrécissement progressif, dont la présentation habituelle est la récidive d'angor ; la thrombose est une occlusion brutale, dont la présentation habituelle est le syndrome coronaire aigu ou la mort subite. Le registre new-yorkais situe la thrombose à 0,82 % des actes.

8.3. La néphropathie aux produits de contraste

Le registre new-yorkais rapporte 0,28 % d'insuffisance rénale et 0,17 % de recours à l'hémodialyse. Ces chiffres, bas, décrivent les formes graves ; l'atteinte rénale infraclinique est bien plus fréquente et fait l'objet d'un cours dédié.

8.4. Les complications liées au matériel

Guide piégé, endoprothèse perdue, rupture de matériel : elles ont leur propre cours parce qu'elles appellent des techniques de récupération spécifiques. Elles n'apparaissent pas comme telles dans les registres, qui les comptent sous « complications de la procédure ».

8.5. La carte complète des mécanismes

Pour terminer le tour d'horizon, il est utile de disposer de la liste des mécanismes par lesquels une angioplastie peut mal tourner, classés par origine. Les études d'angioplastie regroupent les conséquences de ces mécanismes sous le terme d'événements cardiaques et cérébraux majeurs.

Trois enseignements se lisent dans cette répartition. D'abord, la moitié des mécanismes ne sont pas coronaires : on peut parfaitement réussir l'artère et compromettre le patient. Ensuite, deux mécanismes — la radiodermite et l'insuffisance rénale — ne se manifestent pas en salle mais à distance, ce qui les rend invisibles à l'équipe qui a fait le geste. Enfin, les événements systémiques sont ceux dont on parle le moins et qui surviennent le plus vite : une réaction vasovagale ou un choc anaphylactique se déclarent en quelques secondes.

9. Informer le patient : ce qui se dit avant

« L'erreur est humaine, mais gouverner, c'est prévoir. » L'information du patient est le seul moment où l'on peut transformer une complication éventuelle en événement prévu.

9.1. Ce qu'une information loyale contient

Quatre éléments, tous chiffrables à partir de ce cours.

• Le bénéfice attendu, formulé sur ce qui a été démontré pour l'indication en cause.
• Le risque global : de l'ordre de trois à quatre pour cent de complication à trente jours pour une angioplastie élective, la mortalité étant comprise entre 0,3 et 1 %.
• Les complications spécifiques à son cas : un patient sous anticoagulant oral entend parler d'hémorragie, un patient insuffisant rénal de sa fonction rénale, un patient de plus de 75 ans en syndrome coronaire aigu du risque d'accident vasculaire cérébral.
• Ce qui dépend de lui : l'observance du traitement antiagrégant, dont l'interruption prématurée est le premier facteur de thrombose d'endoprothèse.

9.2. Ce que l'opérateur prévoit de son côté

Conscient de ses limites, l'opérateur évalue le risque et prévoit en amont une stratégie adaptée. Cela signifie concrètement : avoir identifié le haut risque hémorragique avant de choisir l'endoprothèse, avoir prévu la voie d'abord en fonction du risque de saignement, et avoir décidé de la durée de la bithérapie avant que le patient soit sur la table.

9.3. Ce que le compte rendu doit porter

Trois lignes conditionnent la suite et manquent souvent : la durée de bithérapie prescrite avec sa date de réévaluation ; le volume de produit de contraste et la dose de rayonnement délivrés ; et, s'il y en a eu, la complication survenue avec sa prise en charge. Un patient qui change de médecin emporte son compte rendu, pas notre mémoire.

10. Pourquoi les définitions de l'infarctus péri-procédural divergent — pour aller plus loin

Les critères ont varié pendant vingt ans, et cette variation explique une part importante de la dispersion des chiffres publiés. Savoir laquelle des définitions une étude a employée est une condition pour la lire.

10.1. Deux familles de définitions

La première famille, celle des définitions universelles, cherche à identifier une nécrose myocardique, quelle que soit son ampleur. Elle est donc sensible et retient des événements dont la portée clinique est parfois faible. Son seuil actuel est de cinq fois le 99ᵉ percentile de la troponine, assorti d'un critère clinique, électrique, d'imagerie ou angiographique.

La seconde famille cherche l'inverse : identifier les seuls infarctus cliniquement pertinents, c'est-à-dire ceux dont on a montré qu'ils pèsent sur le pronostic. Le consensus de la société savante américaine d'angiographie et d'intervention, publié en 2013, en est le représentant.

10.2. La définition de 2013, et ses seuils

Elle repose sur la CK-MB, et sur des seuils bien plus élevés que la définition universelle.

10.3. Ce que l'écart entre les deux produit

Le rapport entre les seuils est considérable : cinq fois le 99ᵉ percentile d'un côté, soixante-dix fois la limite supérieure de la normale de l'autre. Une même série de patients peut donc afficher un taux d'infarctus péri-procédural très différent selon la définition retenue, sans qu'aucun patient n'ait changé.

10.4. Ce que le choix d'une définition a produit, une fois

L'exposé qui précède pourrait passer pour une querelle de méthodologistes. Un épisode récent montre qu'elle ne l'est pas.

Un grand essai comparant l'angioplastie à la chirurgie dans les lésions du tronc commun a rapporté des résultats favorables à l'angioplastie. Ses investigateurs s'étaient engagés à publier leurs résultats selon deux définitions de l'infarctus — la définition propre à l'essai et la définition universelle. Seule la première a été publiée. Une chaîne de télévision a ensuite révélé que la seconde donnait des conclusions différentes : selon la définition universelle, l'avantage s'inversait.

La conséquence a été institutionnelle. L'association européenne de chirurgie cardio-thoracique a retiré son soutien aux recommandations communes sur la prise en charge des lésions du tronc commun, et a décidé de suspendre sa participation à leur rédaction. La mortalité toutes causes à cinq ans, publiée depuis, est de 13,0 % après angioplastie contre 9,9 % après pontage : une différence absolue de 3,1 points, dont l'intervalle de confiance à 95 % va de 0,2 à 6,1 et exclut donc zéro, chez des patients dont l'âge moyen était de 66 ans.

11. La classification BARC en pratique — pour aller plus loin

Coter une hémorragie paraît trivial et ne l'est pas : c'est ce qui distingue un effet indésirable d'un critère de jugement.

11.1. Ce que chaque type recouvre réellement

Le type 1 désigne un saignement qui n'a nécessité aucune prise en charge et pour lequel le patient n'a pas consulté : un hématome au point de ponction, une épistaxis qui cède seule. Il n'est pas comptabilisé comme événement dans la plupart des essais, mais il compte pour le patient, qui interrompt parfois son traitement à cause de lui.

Le type 2 est la catégorie fourre-tout des saignements ayant demandé une intervention médicale — une consultation, un arrêt de traitement, un examen — sans atteindre les critères du type 3. C'est aussi le type le plus fréquent en pratique de ville.

Le type 3 est le seuil de gravité. Il se reconnaît à un critère quantitatif — une baisse d'hémoglobine de plus de 3 g/dL avec transfusion, traitement vasoactif ou chirurgie — ou à trois localisations qui suffisent à elles seules quel que soit le retentissement : intraoculaire, intracrânienne, et la tamponnade.

Le type 4 est réservé aux hémorragies survenant après pontage coronarien, dont le contexte chirurgical rend la comparaison impossible avec les autres. Le type 5 est l'hémorragie fatale.

11.2. Les deux pièges de cotation

Premier piège : croire que la localisation intracrânienne relève automatiquement du type 5 parce qu'elle est grave. Elle relève du type 3 si le patient survit — la gravité clinique et le type BARC ne sont pas la même échelle.

Second piège : coter en type 3 un saignement transfusé sans baisse documentée de l'hémoglobine. La transfusion seule ne suffit pas : c'est la conjonction d'une baisse supérieure à 3 g/dL et d'une mesure thérapeutique qui définit le type 3.

12. Les critères de haut risque hémorragique, un par un — pour aller plus loin

Le consensus de 2019 fournit vingt critères, répartis en quatorze majeurs et six mineurs. Un critère majeur, ou deux critères mineurs, classent le patient à haut risque hémorragique.

12.1. Les quatorze critères majeurs

• Anticoagulation orale au long cours.
• Insuffisance rénale chronique sévère, avec un débit de filtration glomérulaire estimé inférieur à 30 mL/min.
• Anémie avec une hémoglobine inférieure à 11 g/dL.
• Saignement ayant entraîné une hospitalisation dans les six derniers mois — la limite des six mois disparaissant en cas de saignement récurrent.
• Thrombopénie inférieure à 100 × 10⁹/L.
• Trouble de la coagulation, inné ou acquis.
• Cirrhose avec hypertension portale.
• Cancer actif dans les douze derniers mois.
• Antécédent d'hémorragie intracrânienne spontanée, à n'importe quel moment.
• Hémorragie intracrânienne traumatique dans les douze derniers mois.
• Malformation artérioveineuse connue.
• Accident vasculaire cérébral modéré à sévère dans les six mois.
• Chirurgie à risque ou traumatisme dans les trente jours.
• Chirurgie à risque prévue chez un patient sous double antiagrégation.

12.2. Les six critères mineurs

• Âge de 75 ans ou plus.
• Insuffisance rénale chronique modérée, débit de filtration glomérulaire estimé entre 30 et 59 mL/min.
• Anémie modérée — hémoglobine entre 11 et 12,9 g/dL chez l'homme, entre 11 et 11,9 g/dL chez la femme.
• Saignement spontané ayant nécessité une hospitalisation ou une transfusion au cours des douze derniers mois.
• Usage chronique d'anti-inflammatoires.
• Accident vasculaire cérébral ischémique de plus de six mois.

13. Points clés à retenir

14. Pièges fréquents

Sources

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Cours de la Pr Ag Yosra Messaoudi, Faculté de Médecine de Sousse.