Les complications liées au matériel : guide piégé, endoprothèse perdue, matériel rompu

1. Une famille de complications à part

Un guide qui ne revient pas, une endoprothèse qui se détache de son ballon, un cathéter qui se coude, un ballon qui casse. Ces incidents n'apparaissent dans aucun tableau de registre sous leur nom propre : ils sont comptés sous « complications de la procédure ». Ils ont pourtant une particularité qui justifie un cours entier — ils sont les seuls dont la résolution dépend entièrement de gestes que l'opérateur n'exécutera peut-être jamais deux fois dans sa carrière.

1.1. Ce qui les distingue des autres complications

Trois traits leur sont communs, et ils commandent la manière de les apprendre.

Elles sont rares. Aucune n'atteint le pour cent dans les séries contemporaines, et la plupart ont vu leur fréquence diminuer nettement à mesure que le matériel s'est amélioré.

Elles sont sans littérature de haut niveau. Il n'existe ni essai randomisé ni recommandation sur la conduite à tenir devant une endoprothèse dessertie : la littérature est faite de séries de cas et d'observations isolées. Ce n'est pas une lacune qu'on pourrait combler — la rareté de ces événements interdit structurellement l'essai comparatif.

Elles sont décisives. Une complication rare et bénigne ne mériterait pas un cours. Celles-ci se soldent, quand elles tournent mal, par une chirurgie en urgence, un infarctus ou un décès.

1.2. La règle qui vaut pour toutes

Avant d'entrer dans le détail, un principe traverse les cinq situations décrites ici et il vaut la peine d'être posé d'emblée : ne jamais forcer. Le guide qui résiste, l'endoprothèse qui ne franchit pas, le ballon qui ne recule pas — chacun de ces incidents devient irréversible au moment où l'on tire un peu plus fort. Un guide extrait de force se rompt ; une endoprothèse poussée de force se dessertit ; un cathéter tourné de force se coude.

La conduite est toujours la même dans son principe : arrêter, comprendre le mécanisme, changer d'approche. Ce qui se joue dans ces trois secondes détermine si l'on aura affaire à un incident ou à une complication. Aucune de ces situations n’est irrattrapable au moment où elle survient : elles le deviennent toutes par la manœuvre qui suit. C’est là toute la marge dont dispose l’opérateur, et elle est entière.

1.3. Ce que les registres ne comptent pas

Une remarque de méthode s'impose avant d'aborder les chiffres, parce qu'elle explique pourquoi ils sont si peu nombreux. Les registres d'angioplastie ne comportent pas de ligne « complication de matériel ». Un guide rompu se retrouve dans la colonne des complications de la procédure ; une endoprothèse perdue et écrasée sans conséquence n'apparaît nulle part ; un cathéter coudé résolu en dix minutes n'est déclaré par personne.

Il en résulte deux conséquences pour la lecture de ce cours. D'abord, les fréquences citées viennent de séries de cas et de recensements rétrospectifs, non de registres prospectifs : elles sous-estiment certainement les incidents résolus sans dommage. Ensuite, la littérature disponible est structurellement biaisée vers les cas graves — on publie l'endoprothèse qui a conduit à un pontage, pas celle qu'on a rattrapée au lasso en trois minutes.

Cela ne rend pas cette littérature inutile : elle décrit correctement ce qui arrive quand cela tourne mal, ce qui est précisément l'information dont on a besoin. Mais elle ne permet pas de dire à quelle fréquence cela tourne mal.

2. Le guide piégé

Un guide devient piégé quand il ne peut plus être retiré librement, le plus souvent parce qu'il a été emprisonné sous les mailles d'une endoprothèse déployée par-dessus lui.

2.1. Comment il se piège

Le mécanisme habituel est le guide de protection laissé dans une branche latérale pendant qu'on déploie une endoprothèse dans le rameau principal : les mailles écrasent le guide contre la paroi. Dans la plupart des cas il se retire sans difficulté, la maille cédant sous une traction douce. Dans certains cas, non.

Trois configurations rendent le retrait difficile ou dangereux : le guide pris sous plusieurs endoprothèses chevauchantes, le guide pris entre deux endoprothèses — configuration propre à certaines techniques de bifurcation —, et le guide pris sous une endoprothèse surdimensionnée et postdilatée à haute pression avant qu'on ait songé à le retirer.

2.2. Les sept règles de prévention

La prévention est ici bien plus rentable que la récupération, et elle tient en sept règles applicables.

• Éviter les guides hydrophiles comme guide de protection, et particulièrement leur segment radio-opaque distal, qui est le plus fragile et celui qui casse.
• Connaître le guide qu'on emploie : ne pas piéger un guide dont on ignore le comportement à la traction.
• Ne pas piéger sous plusieurs endoprothèses chevauchantes.
• Ne pas piéger entre deux endoprothèses, situation qui se rencontre dans les techniques de bifurcation à double écrasement.
• Ne pas surdimensionner l'endoprothèse ni la postdilater à haute pression avant d'avoir retiré le guide de protection.
• Décider explicitement, devant chaque bifurcation, si un guide de protection est nécessaire — la question se pose, elle ne se répond pas par habitude.
• Ne jamais extraire un guide de force. Le risque n'est pas seulement la rupture du guide : c'est aussi la déformation de l'endoprothèse qu'il traverse.

2.3. Ce qu'on risque en tirant

Deux conséquences, et la seconde est plus insidieuse que la première. La rupture du guide laisse un fragment métallique dans la circulation coronaire, avec un risque thrombotique et embolique. La déformation de l'endoprothèse se produit sans qu'on s'en aperçoive au moment où elle survient : le guide entraîne les mailles en se retirant, et l'on découvre l'anomalie sur le contrôle final, quand le matériel n'est plus en place pour la corriger facilement.

2.4. Que devient un fragment laissé en place

La question se pose chaque fois qu'un fragment de guide n'a pu être retiré, et elle inquiète à juste titre : un corps étranger métallique dans une coronaire est un site thrombogène permanent.

Le pronostic à long terme dépend de trois caractéristiques du fragment, et elles se relèvent sur le contrôle final.

• Sa longueur : un fragment court expose moins qu'un fragment étendu.
• Sa position : un fragment distal, dans un territoire de petit calibre, est moins menaçant qu'un fragment proximal dans un vaisseau qui perfuse un large territoire.
• Son caractère saillant : un fragment plaqué contre la paroi, ou couvert par une endoprothèse, est retiré de la circulation ; un fragment libre dans la lumière ne l'est pas.

Quand ces trois caractéristiques sont favorables, l'abstention sous couvert d'un traitement antiagrégant prolongé est une conduite raisonnable et documentée. Quand elles ne le sont pas, il faut soit couvrir le fragment par une endoprothèse, soit envisager le recours chirurgical — décision qui se prend en équipe et pas en fin de procédure.

3. L'endoprothèse dessertie

Une endoprothèse est dite dessertie lorsqu'elle se détache de son ballon avant d'avoir été déployée. Elle reste alors dans l'artère, libre ou partiellement retenue, et il faut décider quoi en faire.

3.1. Pourquoi elle se détache

Le mécanisme est mécanique : l'endoprothèse s'accroche à un obstacle pendant sa progression, et le ballon poursuit son chemin sans elle. Deux obstacles dominent — une calcification qui la retient, et les mailles d'une endoprothèse déjà implantée qu'elle doit franchir.

Quatre facteurs favorisants se retiennent, et ils se lisent tous sur la coronarographie avant le geste : une artère calcifiée, une artère tortueuse, un athérome diffus, et la nécessité de délivrer une endoprothèse à travers une endoprothèse déjà implantée.

3.2. Les trois situations, qui n'appellent pas la même conduite

3.3. Une complication en voie de disparition

La seule synthèse quantitative disponible réunit dix-huit séries et quarante-cinq observations publiées entre 1991 et 2012, soit 1 048 endoprothèses perdues au cours de 968 procédures. Sur l'ensemble des procédures recensées, la perte est survenue dans 1,3 % des cas, avec un intervalle de confiance à 95 % allant de 0,8 à 2,8 %.

Ce chiffre global masque toutefois l'essentiel, qui est son évolution. L'incidence était de 5 % avant 2000, de 1 % entre 2000 et 2005, et de 0,3 % après 2005 — une division par plus de quinze en une quinzaine d'années, avec une différence hautement significative. L'explication tient au matériel : les endoprothèses contemporaines sont mieux serties sur leur ballon, leur profil de franchissement est plus faible, et la préparation des lésions calcifiées est devenue plus systématique.

Cette évolution a une conséquence paradoxale sur la formation : l'incident devient assez rare pour qu'un opérateur puisse exercer des années sans le rencontrer, et donc sans avoir jamais eu l'occasion d'apprendre à le traiter. C'est précisément pourquoi la séquence de conduite doit être connue avant, et non improvisée.

4. Ce que coûte une endoprothèse perdue

La question importe pour deux raisons : elle détermine l'énergie qu'on met à la récupérer, et elle fait partie de ce qu'on dit au patient si l'incident survient.

4.1. Les issues possibles

Une endoprothèse dessertie connaît quatre issues, dont les proportions sont connues.

• La récupération, dans 66 % des cas : l'endoprothèse est extraite de la circulation coronaire. C'est de loin l'issue la plus fréquente.
• Le déploiement sur place, dans 12 % des cas, quand la récupération échoue mais que l'endoprothèse se trouve dans un segment où son implantation est acceptable.
• L'écrasement contre la paroi, dans 3 % des cas, quand on ne peut ni la retirer ni la déployer utilement.
• L'abstention, dans 3 % des cas, quand l'endoprothèse a migré dans un territoire où elle ne fait pas de dégât prévisible. Pour les 16 % restants, la conduite n'a pas été rapportée.

4.2. Le prix quand cela tourne mal

Une complication est survenue chez 19 % des patients ayant perdu une endoprothèse. C'est parmi ces patients-là, et non parmi l'ensemble des pertes, que se répartissent les événements suivants.

Certains patients ont présenté plus d'un événement, ce qui explique que la somme dépasse cent.

La chirurgie en urgence domine cette liste, et c'est cohérent avec le mécanisme : lorsque l'endoprothèse ne peut être ni retirée ni écrasée, et qu'elle obstrue un vaisseau important, il ne reste que le pontage.

5. La rupture de matériel

Le ballon dont le corps se rompt, ou dont l'extrémité reste coincée, est une situation moins fréquente que la perte d'endoprothèse mais plus difficile, parce que le fragment restant est souvent solidaire de la lésion.

5.1. Le mécanisme

La rupture survient typiquement pendant une tentative de franchissement forcé, ou lors d'un retrait contrarié : le corps du cathéter cède à sa jonction la plus fragile, et le ballon reste en place, coincé dans l'endoprothèse ou dans la lésion calcifiée qu'il tentait de franchir.

La situation cumule alors deux difficultés — un corps étranger dans l'artère, et la perte du moyen habituel de le mobiliser.

5.2. La conduite

Trois principes gouvernent la suite, et le premier est de sécurité.

• Maintenir l'anticoagulation. Un corps étranger dans une coronaire est un site thrombogène : l'anticoagulation ne se relâche pas parce que la procédure s'éternise.
• Conserver le guide en place, pour la même raison que devant une endoprothèse dessertie : il est le seul rail disponible.
• Aligner le cathéter guide au moment du retrait, en veillant à sa coaxialité. Un retrait effectué avec un cathéter mal aligné transforme un fragment récupérable en fragment coincé à l'ostium.

5.3. Un cas, pour fixer la séquence

Le déroulement suivant vient du support de ce cours et illustre mieux qu'une liste ce que la conduite exige.

Un patient de 76 ans, diabétique, est adressé pour un infarctus antérieur vu tardivement — treize heures après le début — avec un angor résiduel et une insuffisance ventriculaire gauche. Une angioplastie primaire est décidée. La coronarographie montre une coronaire droite grêle et multisténosée, et une occlusion proximale de l'interventriculaire antérieure, qui est la cible.

La lésion est prédilatée au ballon, puis l'interventriculaire antérieure proximale est appareillée et postdilatée. C'est au retrait que l'incident survient : le corps du cathéter à ballon se rompt, et le ballon lui-même reste coincé dans l'endoprothèse fraîchement déployée.

La situation cumule alors tout ce que ce cours décrit : un corps étranger dans une artère qui vient d'être appareillée, chez un patient en insuffisance ventriculaire gauche, au décours immédiat d'un infarctus. Le retrait du ballon rompu est finalement obtenu, et le résultat final est satisfaisant.

Trois enseignements se dégagent de ce déroulement. Le premier est que l'incident survient au retrait, c'est-à-dire au moment où l'attention baisse, la procédure paraissant terminée. Le deuxième est qu'il survient sur un terrain qui ne le supporte pas — un patient stable aurait toléré une heure de manœuvres supplémentaires, celui-ci beaucoup moins. Le troisième est que la récupération a réussi, ce qui est l'issue habituelle quand la séquence est respectée et que le guide n'a pas été perdu.

6. Le cathéter guide coudé

Le cathéter qui se coude sur lui-même — le coudage, ou kinking — bloque tout : on ne peut plus ni avancer ni retirer le matériel, et souvent plus retirer le cathéter lui-même.

6.1. Facteurs de risque et prévention

Le facteur dominant est la tortuosité périphérique, sur le trajet entre le point de ponction et l'aorte. Le coudage est pour cette raison plus fréquent par voie fémorale que par voie radiale ou brachiale.

Deux règles de prévention, simples et souvent négligées. Éviter les rotations itératives du cathéter dans le même sens : c'est l'accumulation de tours non transmis à l'extrémité qui crée le coude. Et regarder la courbe de pression, dont l'amortissement précède souvent le coudage visible.

6.2. Comment le résoudre

Trois solutions, par ordre d'agressivité croissante.

Le détorsadage — faire tourner le cathéter dans le sens inverse de celui qui a créé le coude — résout la majorité des cas, à condition d'avoir noté le sens dans lequel on tournait. C'est un argument de plus pour ne pas tourner sans compter.

L'insertion d'un guide à travers le coude le rigidifie et permet parfois de le défaire ; un guide coronaire accompagné d'un ballon de petit calibre gonflé au niveau du coude donne un point d'appui supplémentaire.

En dernier recours, si le cathéter s'est rompu, il faut aller le chercher au lasso par un autre abord artériel.

7. La fracture d'endoprothèse

Elle survient à distance de la procédure, ce qui la distingue de tout ce qui précède : ce n'est pas un incident de salle mais une défaillance mécanique tardive, découverte parce qu'elle se complique.

7.1. Fréquence et sièges

Sa fréquence rapportée va de 0,8 à 8 % selon les séries et les moyens diagnostiques employés, cet écart considérable traduisant surtout la difficulté de la reconnaître. Elle a été décrite d'abord et surtout avec les endoprothèses au sirolimus de première génération.

Son siège de prédilection est la coronaire droite, qui concentre environ la moitié des cas. La raison est mécanique : c'est l'artère qui subit le plus de contrainte de flexion à chaque battement, et celle dont le trajet est le plus mobile sur le cycle cardiaque.

Une donnée pathologique éclaire son importance : dans les séries autopsiques de thrombose d'endoprothèse, une fracture est retrouvée dans 29 % des cas. Ce n'est pas une curiosité radiologique.

7.2. Les mécanismes et ce qui la favorise

Quatre facteurs favorisants se dégagent, et trois d'entre eux dépendent de décisions prises au moment de l'implantation.

• Le type d'endoprothèse, les plateformes à mailles fines étant les plus exposées.
• Le chevauchement d'endoprothèses, qui crée une zone de rigidité brutale et concentre la contrainte à ses extrémités.
• La tortuosité de l'artère, qui impose une flexion répétée.
• Le calibre : les endoprothèses les plus larges se fracturent moins.

Un point mérite d'être signalé parce qu'il contredit une intuition répandue : il n'existe pas de relation établie entre la pression d'inflation ou la postdilatation et le risque de fracture. Postdilater fortement n'expose pas davantage à la fracture — cela expose à d'autres choses, mais pas à celle-là.

7.3. La reconnaître et la classer

Le diagnostic est difficile en angiographie simple et repose sur les modes d'imagerie qui rehaussent la visualisation de l'endoprothèse, disponibles sur la plupart des consoles contemporaines sous des noms commerciaux variés.

Une classification angiographique en cinq types s'est imposée, et elle est graduée par la sévérité de la rupture.

7.4. Ce qu'elle fait, et ce qu'on en fait

Ses deux conséquences sont la resténose et la thrombose, chacune traitée dans son propre cours. Le risque de revascularisation du vaisseau cible atteint environ la moitié des cas à un an, ce qui en fait une découverte lourde de conséquences.

La conduite est simple dans son principe : devant une fracture large, on implante une seconde endoprothèse couvrant la zone rompue ; et l'on prolonge le traitement antiagrégant, la zone fracturée étant thrombogène.

8. La déformation longitudinale

Découverte plus récemment que la fracture, elle en est en quelque sorte le miroir : l'endoprothèse ne se rompt pas, elle se comprime sur elle-même dans le sens de sa longueur.

8.1. Pourquoi elle est apparue

Elle est le prix d'une amélioration. Les plateformes contemporaines ont réduit l'épaisseur de leurs mailles et le nombre de connecteurs entre leurs anneaux, pour gagner en souplesse, en franchissabilité et en réduction de l'agression pariétale. Ces mêmes caractéristiques réduisent la résistance à la compression axiale.

Les alliages employés — chrome-cobalt, chrome-platine — participent au même compromis : plus de radio-opacité et de force radiale pour une épaisseur moindre, mais une rigidité longitudinale plus faible.

8.2. Le mécanisme, et le geste qui la provoque

La déformation survient presque toujours par la même séquence : un matériel — cathéter guide, extension, ballon, sonde d'imagerie endocoronaire — vient buter contre le bord proximal de l'endoprothèse déjà déployée, et la pousse. L'endoprothèse se télescope.

Le mécanisme se décline selon le siège de la déformation.

8.3. Où elle se produit, et comment l'éviter

Le siège à risque est la lésion ostiale, où le cathéter guide se trouve naturellement au contact du bord proximal de l'endoprothèse et où la moindre poussée est transmise intégralement.

Quatre règles la préviennent, toutes de manipulation.

• Manipuler les cathéters avec douceur après déploiement, en particulier devant une lésion ostiale.
• Se désengager du cathéter guide lors du retrait d'un ballon, plutôt que de tirer le ballon dans un cathéter resté profondément intubé.
• Réaliser rapidement une optimisation du segment proximal après le largage, pour évaser l'extrémité de l'endoprothèse au niveau de l'ostium et lui donner une assise.
• Se méfier des zones de chevauchement, plus larges et plus exposées à la butée d'un dispositif.

Quand la déformation est constituée, la conduite est d'ajouter une seconde endoprothèse et de postdilater. La déformation longitudinale figure aussi parmi les causes de resténose intra-stent, traitée dans son cours propre.

9. Prévenir : ce qui se décide avant

Toutes les complications de ce cours partagent la même asymétrie : leur prévention coûte quelques secondes de réflexion, leur traitement coûte des heures et parfois une chirurgie. Cette section rassemble ce qui se décide avant l'incident.

9.1. Préparer la lésion

La quasi-totalité des pertes d'endoprothèse survient sur des lésions calcifiées, tortueuses ou longues, ou lorsqu'il faut franchir une endoprothèse déjà implantée. Ces quatre situations se reconnaissent sur l'angiographie avant le geste, et elles imposent une préparation : prédilatation adéquate, voire préparation de la calcification, avant de présenter l'endoprothèse.

La règle se formule simplement : une endoprothèse ne doit jamais avoir à forcer son passage. Si elle force, c'est que la lésion n'était pas prête.

9.2. Les trois règles de largage

• Ne jamais dégonfler le ballon avant d'avoir avancé l'endoprothèse à sa position définitive. Un ballon dégonflé perd le sertissage qui retient l'endoprothèse.
• Ne jamais forcer sur l'endoprothèse. Si elle ne progresse pas, la retirer entièrement et reprendre la préparation.
• Si l'on tente le largage et qu'il échoue, veiller à la position coaxiale du cathéter guide et du corps de l'endoprothèse avant tout retrait. Un retrait effectué en désalignement transforme un incident en perte.

9.3. Ce que le compte rendu doit porter

Quand un incident de matériel est survenu, quatre informations conditionnent la suite et manquent presque toujours : la nature exacte du matériel concerné, sa localisation finale s'il n'a pas été récupéré, la technique de récupération employée, et la durée de traitement antiagrégant retenue en conséquence. Un fragment métallique laissé en place change la conduite antithrombotique pour des années : il faut que le médecin qui suivra le patient le sache.

9.4. Savoir s'arrêter et appeler

Une dernière décision appartient à la prévention, bien qu'elle intervienne une fois l'incident survenu : celle de ne pas continuer seul.

Trois situations justifient d'appeler un collègue, et aucune ne devrait être vécue comme un aveu. La première tentative infructueuse sur un matériel perdu : le taux de succès des tentatives suivantes chute, et un regard neuf sur l'image vaut souvent mieux qu'une manœuvre de plus. Le patient qui se dégrade pendant la récupération : l'incident cesse alors d'être le problème principal. Et l'incident sur la coronaire droite, où la difficulté technique est la plus grande et où l'aide vaut le plus.

À ces trois situations s'ajoute une question d'organisation qui se règle avant : savoir si l'établissement dispose d'une chirurgie cardiaque mobilisable, et dans quel délai. La réponse ne change rien à la technique, mais elle change la marge de manœuvre — un opérateur qui sait qu'aucune chirurgie n'est disponible avant plusieurs heures ne prend pas les mêmes risques qu'un opérateur qui peut faire descendre une équipe.

9.5. Ce que le patient doit savoir après

Si un matériel est resté en place, le patient doit en être informé, et pour une raison qui n'est pas seulement éthique : il portera l'information avec lui.

Trois éléments se disent. Qu'un fragment de matériel est resté, où, et pourquoi il n'a pas été retiré. Que cela impose un traitement antiagrégant dont la durée sera plus longue que d'ordinaire, et qu'il ne doit pas l'interrompre sans avis. Et qu'il doit le signaler à tout médecin qui envisagerait de l'arrêter, notamment avant une chirurgie.

Cette information n'a pas vocation à inquiéter : dans la grande majorité des cas, un fragment bien positionné et couvert n'aura aucune conséquence. Elle a vocation à empêcher qu'une interruption de traitement décidée ailleurs, en toute bonne foi, produise la thrombose que le fragment rend possible.

10. Extraire un guide piégé — pour aller plus loin

La situation se présente rarement et se résout dans la grande majorité des cas par une traction douce et progressive. Ce qui suit concerne les autres.

10.1. La progression des tentatives

On procède par étapes, de la moins agressive à la plus, et l'on ne franchit une étape qu'après avoir épuisé la précédente.

La première consiste à s'intuber plus profondément avec le cathéter guide, afin de raccourcir la portion libre du guide et de transmettre la traction dans l'axe plutôt qu'en biais. C'est souvent suffisant.

La deuxième consiste à avancer un microcathéter sur le guide jusqu'au point de piégeage. Le microcathéter rigidifie le guide, protège son segment fragile et permet une traction bien plus contrôlée que sur le guide nu.

La troisième, si le guide s'est déjà rompu et qu'un fragment reste libre dans la lumière, consiste à le récupérer au lasso ou avec une pince, ce qui suppose que le fragment ait une extrémité libre saisissable.

10.2. Ce qu'on ne fait pas

La traction forcée est proscrite pour les deux raisons déjà exposées : elle rompt le guide et elle déforme l'endoprothèse. Il faut ajouter que ces deux conséquences peuvent survenir ensemble, laissant à la fois un fragment libre et une endoprothèse déformée.

La rotation du guide sur lui-même pour tenter de le dégager est également à éviter : elle fatigue le métal exactement au point où il est déjà contraint.

10.3. Quand un fragment reste

Il arrive qu'un fragment ne puisse être retiré. Deux conduites coexistent alors, et le choix dépend de la localisation du fragment et de son caractère saillant ou non.

Le fragment peut être plaqué contre la paroi par une endoprothèse, ce qui l'exclut de la circulation. Ou il peut être laissé en place, sous couvert d'un traitement antiagrégant prolongé, quand il est court, distal et non saillant dans la lumière.

Dans les deux cas, la décision et sa justification appartiennent au compte rendu, car elles engagent la conduite antithrombotique pour longtemps.

11. Les quatre techniques de récupération d'une endoprothèse — pour aller plus loin

Quatre techniques existent, et l'ordre dans lequel on les envisage dépend de ce qui reste en place — d'où l'importance de la classification des trois situations exposée en section 3.

11.1. Le lasso

C'est la technique de première intention lorsque l'endoprothèse a une extrémité accessible. Un lasso est avancé au-delà de l'endoprothèse, ouvert, puis refermé sur elle avant d'être retiré en bloc avec le cathéter guide.

Sa limite est l'accessibilité : une endoprothèse dessertie dans un segment tortueux ou distal, ou dont aucune extrémité n'est libre, ne se saisit pas.

11.2. La technique des guides multiples

Elle consiste à passer un second guide à côté du premier, à travers les mailles de l'endoprothèse dessertie, puis à torsader les deux guides l'un sur l'autre. L'endoprothèse se trouve prise dans la torsade et suit le retrait.

Elle est élégante et souvent efficace, mais elle exige que l'endoprothèse soit encore franchissable par un second guide — donc qu'elle ne soit pas totalement écrasée ni plaquée.

11.3. L'écrasement

Quand l'endoprothèse ne peut être ni retirée, ni franchie par un ballon ou une autre endoprothèse, il reste à l'écraser contre la paroi en déployant une endoprothèse par-dessus elle.

C'est la solution la plus simple à exécuter, et la plus lourde de conséquences : le risque de thrombose y est important, la surface métallique exposée étant considérable et mal apposée. Elle se garde en dernier recours, et elle impose une réflexion sur la durée du traitement antiagrégant.

11.4. Le recroisement

Cette technique suppose que le guide traverse encore l'endoprothèse — c'est-à-dire la deuxième des trois situations. On avance alors un ballon de petit calibre, typiquement 1,5 mm, à travers l'endoprothèse dessertie, et l'on dispose de quatre variantes selon le résultat recherché.

• Gonfler le ballon dans la partie proximale de l'endoprothèse et retirer l'ensemble.
• Gonfler le ballon au-delà de l'endoprothèse et retirer l'ensemble, l'endoprothèse étant alors poussée par le ballon gonflé.
• Déployer l'endoprothèse sur place si le segment est acceptable.
• Gonfler le ballon en amont de l'endoprothèse pour la pousser en distalité et l'y larguer, quand la position distale est plus favorable que la position actuelle.

11.5. Comment choisir entre les quatre

Les quatre techniques ne sont pas interchangeables, et le choix se déduit de deux questions posées dans cet ordre.

Première question : le guide traverse-t-il encore l'endoprothèse ? Si oui, le recroisement au ballon est la voie de première intention, parce qu'il est le seul à disposer d'un rail sûr et parce que ses quatre variantes couvrent la plupart des configurations. Si non, il faut d'abord chercher à repasser un guide, faute de quoi seul le lasso reste disponible — et encore, à condition qu'une extrémité soit accessible.

Seconde question : l'endoprothèse est-elle encore franchissable ? Si elle l'est, la technique des guides multiples devient possible, et elle a l'avantage de ne demander aucun matériel spécifique. Si elle ne l'est plus — écrasée, plaquée, déformée —, il ne reste que le lasso si elle est saisissable, et l'écrasement sinon.

Un principe gouverne l'ensemble : on tente les techniques dans l'ordre de leur réversibilité. Le lasso et le recroisement laissent la situation en l'état s'ils échouent ; l'écrasement, non. C'est pour cette raison qu'il vient en dernier, et non parce qu'il serait techniquement plus difficile — il est au contraire le plus simple à exécuter.

12. Le matériel de récupération et la séquence — pour aller plus loin

12.1. Ce qui existe

Six familles d'instruments sont décrites pour récupérer du matériel intracoronaire, et il est utile de savoir qu'elles existent avant d'en avoir besoin.

La plupart de ces instruments viennent d'autres spécialités et ne se trouvent pas nécessairement dans une salle de cathétérisme. Savoir où ils sont, dans l'établissement, fait partie de la préparation.

12.2. La séquence, une fois l'incident survenu

Cinq gestes, dans cet ordre, et le premier n'est pas technique.

• Maintenir l'anticoagulation. C'est le geste qu'on oublie parce qu'on est occupé ailleurs, et c'est celui qui évite la thrombose sur corps étranger.
• Garder le guide en place. Il conditionne toutes les options suivantes.
• Aligner le cathéter guide et vérifier sa coaxialité avant tout retrait.
• Comprendre le mécanisme avant d'agir : ce qui a retenu l'endoprothèse la retiendra encore.
• Garder l'écrasement en dernier recours, et non comme solution de facilité.

12.3. Après le retrait

Un geste conclut la séquence et se néglige : contrôler l'axe vasculaire après le retrait. Le matériel extrait a parcouru tout le trajet artériel en sens inverse, et le point de ponction comme les vaisseaux intermédiaires peuvent avoir souffert. Ce contrôle fait partie de la procédure, pas des suites.

13. Points clés à retenir

14. Pièges fréquents

Sources

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Cours de la Pr Ag Yosra Messaoudi, Faculté de Médecine de Sousse.