La fermeture percutanée de la communication interauriculaire : choisir, dimensionner, larguer

1. Ce que ce cours traite, et ce qu'il ne traite pas

1.1. Une malformation fréquente, un geste devenu la règle

La communication interauriculaire représente environ dix pour cent des cardiopathies congénitales de l'enfant, et c'est la plus fréquente de celles qu'on découvre chez l'adulte, où elle en constitue près du tiers. Elle touche deux femmes pour un homme.

On la dit volontiers bénigne, et elle l'est longtemps. Mais non traitée, elle finit par se payer : surcharge chronique du ventricule droit puis insuffisance cardiaque droite, élévation des résistances pulmonaires, embolies systémiques par voie paradoxale, et troubles du rythme auriculaire qui deviennent la règle avec l'âge.

Ce cours porte sur le geste qui la ferme par voie veineuse, et sur lui seul.

Un mot sur la chronologie de cette maladie, car elle explique pourquoi on la rencontre à tout âge. Le shunt est gauche-droite, à basse pression, et il ne fait pas souffrir : l'enfant grandit normalement, l'adolescent fait du sport. Le ventricule droit encaisse, se dilate, et compense pendant des décennies. Les symptômes apparaissent quand la compensation s'épuise — dyspnée d'effort, puis fibrillation auriculaire, souvent après quarante ans. C'est pourquoi la même malformation se découvre chez un nourrisson lors d'un souffle, et chez un adulte de cinquante ans lors d'un bilan d'arythmie.

1.2. Ce que le cours 68 traite déjà

La malformation elle-même — ses quatre formes anatomiques, sa physiopathologie, son diagnostic, l'indication de la fermer et le choix entre cathétérisme et chirurgie — fait l'objet du cours 68 de la discipline pédiatrique et congénitale. Ce cours-ci ne le refait pas.

Une seule notion doit être rappelée, parce que tout le reste en dépend :

Ce partage entre deux cours n'est pas une commodité de rangement, et il vaut d'être justifié. Le cardiologue qui suit un enfant porteur d'une communication a besoin de savoir quand adresser, pas comment fermer. L'opérateur qui reçoit ce patient a besoin de l'inverse : il tient l'indication pour acquise et doit décider d'une taille de prothèse au millimètre. Écrire un seul cours pour les deux aurait produit un texte trop long pour le premier et trop superficiel pour le second.

1.3. Ce que ce cours suppose acquis

L'anatomie du septum interauriculaire et de ses berges, la physiologie d'un shunt gauche-droite, et la lecture d'une échocardiographie transthoracique et transœsophagienne. La voie fémorale est traitée au cours 89 — ici elle est veineuse, ce qui change beaucoup de choses et rien d'essentiel.

2. Qui relève du cathétérisme

2.1. Les indications, telles que les recommandations les posent

Quatre situations, et leurs niveaux :

Et une recommandation de méthode : devant une communication de type ostium secundum, la fermeture percutanée est la méthode de choix, en classe I, niveau C.

Reste à savoir ce que « shunt significatif » veut dire, car la recommandation ne le chiffre pas dans son intitulé. Deux critères, et le second l'emporte. Le rapport des débits pulmonaire et systémique, qu'on tient pour significatif au-delà de un et demi, est le critère historique. Mais celui qui décide en pratique est la surcharge du ventricule droit : une dilatation des cavités droites à l'échocardiographie, avec un septum interventriculaire qui bouge de façon paradoxale. Un ventricule droit dilaté par le shunt suffit à poser l'indication, et il le fait plus sûrement qu'un rapport de débits calculé.

2.2. Les critères anatomiques classiques

Sept conditions décrivent la communication idéalement fermable :

Chacun de ces sept critères a sa raison d'être, et les connaître évite de les appliquer bêtement. La limite de quarante millimètres tient à la taille des prothèses disponibles. Le critère de hauteur septale garantit que le disque gauche, qui déborde de douze à seize millimètres de part et d'autre, trouvera de la place sans buter sur la paroi auriculaire. Les cinq millimètres de berge donnent au disque de quoi s'appuyer — la berge rétroaortique fait exception parce qu'un déficit y est fréquent et bien toléré, la racine aortique jouant elle-même le rôle d'appui. Le septum doit être solide pour ne pas se déformer sous la prothèse. Et le poids conditionne le calibre des désilets et l'espace disponible dans l'oreillette.

2.3. Ce qui n'est pas une contre-indication

Trois situations sont souvent prises pour des contre-indications alors qu'elles n'en sont pas : les communications multiples, les communications très larges au-delà de quarante millimètres, et le septum flottant.

Elles ne ferment pas la porte du cathétérisme. Elles exigent de l'expérience, et parfois les techniques modifiées de la section 12. La formulation exacte compte : ce n'est pas « on ne peut pas », c'est « pas dans toutes les mains ».

3. Ce que l'échocardiographie doit dire avant

3.1. Les quatre questions

L'examen préprocédural ne cherche pas à confirmer un diagnostic déjà posé. Il répond à quatre questions dont dépend la faisabilité :

La taille, et sa compatibilité avec une fermeture percutanée. Les berges, une par une, avec leur mesure. La hauteur septale, qui conditionne le critère du diamètre augmenté de quatorze millimètres. Et l'absence de malformation associée qui imposerait la chirurgie — anomalie du retour veineux systémique, communication interventriculaire large, canal artériel, anomalie de la valve mitrale, sténose pulmonaire sur valve dysplasique.

Un mot sur les berges elles-mêmes, que le cours nomme sans arrêt et qu'il faut savoir énumérer. Le septum interauriculaire est bordé, autour de l'orifice, par cinq berges. La rétroaortique, ou antérosupérieure, qui regarde la racine de l'aorte. La supérieure, du côté de la veine cave supérieure. L'inférieure, du côté de la veine cave inférieure. La postérieure, vers la paroi libre de l'oreillette. Et l'auriculo-ventriculaire, la plus basse, du côté des valves mitrale et tricuspide.

Deux d'entre elles méritent une attention particulière, pour des raisons opposées. La rétroaortique est celle dont l'absence est la mieux tolérée, et c'est pour cela qu'elle échappe à la règle des cinq millimètres — mais c'est aussi celle dont le déficit expose à l'érosion, comme le dit la section 8.4. La postéro-inférieure est celle dont le déficit expose à l'embolisation. Un déficit ne se vaut donc pas l'autre : il faut savoir laquelle manque, pas seulement combien il en manque.

3.2. Les coupes transthoraciques

Chez l'enfant bien échogène, la voie transthoracique suffit. Trois coupes, et chacune montre des berges différentes :

3.3. Les coupes transœsophagiennes

Chez l'adulte et l'adolescent mal échogènes, la voie transœsophagienne devient nécessaire. Trois angles :

Un mot sur l'apport propre de l'échographie tridimensionnelle à ce bilan, distinct de son rôle per-procédure. En vue de face du septum — la vue dite « en surface », depuis l'oreillette droite ou gauche —, elle montre l'orifice tel qu'il est réellement : rarement rond, souvent ovale, parfois multiple. Une communication qui mesure dix-huit millimètres sur une coupe et vingt-six sur une autre n'a pas deux tailles : elle est ovale, et c'est son grand axe qui commande le choix de la prothèse. La reconstruction tridimensionnelle évite cette hésitation.

4. Préparer le patient

4.1. L'examen clinique, et ce qu'il ne dit pas

Quatre signes définissent le tableau : absence de cyanose, dédoublement large et fixe du deuxième bruit, souffle systolique au deuxième espace intercostal droit, et souffle mésodiastolique au foyer tricuspide.

4.2. Les examens de routine

L'électrocardiogramme montre typiquement une déviation axiale droite, un bloc de branche droit incomplet et une hypertrophie de l'oreillette et du ventricule droits. La radiographie montre une cardiomégalie aux dépens des cavités droites, une dilatation du tronc de l'artère pulmonaire et une surcharge vasculaire pulmonaire.

La biologie tient en quatre lignes : numération, taux de prothrombine et rapport international normalisé, fonction rénale, et sérologies virales.

4.3. Le consentement, et ce qu'il doit nommer

Le patient doit avoir entendu, nommément, sept risques : les complications de l'anesthésie générale, les complications vasculaires au point de ponction, la thrombose et l'embolisation avec le risque d'accident vasculaire cérébral, les troubles du rythme et les blocs auriculo-ventriculaires, la perforation cardiaque, l'embolisation de la prothèse, et — chez l'adulte — l'œdème pulmonaire.

S'y ajoutent la détermination du groupe sanguin avec épreuve de compatibilité, et l'aspirine, commencée quatre jours avant le geste à la dose de 5 mg/kg par jour.

Pourquoi commencer l'aspirine quatre jours avant plutôt que le jour même ? Parce que l'effet antiplaquettaire d'une dose unique n'est complet qu'après plusieurs jours de prise, et que la surface la plus thrombogène de tout le geste — le métal nu de la prothèse, avant tout recouvrement — est exposée dès la première minute. Commencer la veille laisserait le patient partiellement protégé au moment précis où il en a le plus besoin.

5. Le principe du geste

5.1. Une prothèse à double disque

Le principe est simple à énoncer : une prothèse constituée de deux disques reliés par une partie centrale est amenée par voie veineuse fémorale, repliée dans une gaine ; le disque gauche est déployé dans l'oreillette gauche, la partie centrale s'engage dans l'orifice, et le disque droit se déploie dans l'oreillette droite. Les deux disques prennent le septum en sandwich, la partie centrale bouche le trou.

L'occlusion n'est pas immédiate. Elle est mécanique le jour même, puis biologique en quelques semaines, le temps que l'endothélium recouvre le dispositif.

Il vaut la peine de s'arrêter sur ce que « l'endothélium recouvre le dispositif » signifie, car toute la conduite postopératoire en découle. Dans les jours qui suivent, la prothèse est un corps étranger métallique baigné de sang, et elle se comporte comme tel : elle peut thromboser. Puis une couche de cellules endothéliales progresse depuis les berges du septum et la recouvre des deux côtés. Le processus demande environ six mois — d'où la durée de l'aspirine, et celle de la prophylaxie de l'endocardite. Passé ce délai, la prothèse n'est plus une surface étrangère mais une cloison tapissée, et le traitement s'arrête.

5.2. D'où cela vient

La première fermeture non chirurgicale d'un shunt gauche-droite date de 1974 et a été publiée deux ans plus tard. La patiente avait dix-sept ans, l'abord veineux fémoral faisait vingt-trois French, le guidage était purement fluoroscopique, la prothèse s'appelait une ombrelle, et la procédure a duré quatre-vingt-dix minutes.

Rappeler ce chiffre de vingt-trois French n'est pas une coquetterie d'historien. Les gaines actuelles vont de six à quatorze French, et le calibre suit la taille de la prothèse. Tout ce qui a changé depuis — la miniaturisation, l'échographie per-procédure, la possibilité de reprendre une prothèse mal placée — tient dans cet écart.

5.3. Le déroulé, en cinq temps

Évaluation préprocédurale et sélection du patient. Anesthésie et abords vasculaires. Imagerie per-procédure, choix de la prothèse, préparation, insertion et largage. Évaluation immédiate. Puis suivi.

Les sections qui suivent reprennent ces temps dans l'ordre.

6. Anesthésie, abords et imagerie

6.1. Le choix de l'anesthésie découle du choix de l'imagerie

C'est une dépendance qu'on oublie en la lisant à l'envers.

Cette dépendance a une conséquence pratique qu'il vaut mieux avoir anticipée : elle engage l'organisation de la salle. Une anesthésie générale suppose un anesthésiste disponible pour toute la durée du geste, un patient à jeun, et une extubation à prévoir. Une sédation légère sous échographie intracardiaque libère de cette contrainte mais consomme un abord veineux de plus et coûte le prix de la sonde. Le choix se fait donc autant sur ce dont on dispose que sur ce que l'anatomie exige.

6.2. Les abords

Un seul abord veineux fémoral suffit dans la plupart des communications simples — petites ou modérées, à berges satisfaisantes.

Un second abord veineux se justifie dans trois situations : le test d'occlusion avec surveillance des pressions pulmonaires, les techniques modifiées assistées par ballon, et l'échographie intracardiaque, qui occupe une veine à elle seule.

Un abord artériel se justifie pour la mesure des saturations et des pressions, pour une coronarographie chez l'adulte lorsqu'une coronaropathie doit être écartée, et pour la surveillance des pressions gauches pendant l'occlusion temporaire par ballon — chez l'adulte à dysfonction diastolique, et chez le patient hypertendu pulmonaire.

Une fois les abords en place, héparine à 100 UI/kg, puis relevé des pressions et des saturations de base.

Une remarque sur la voie veineuse fémorale, qui n'est pas la voie artérielle du cours 89 avec une autre couleur. La veine est plus superficielle, plus médiale et plus compressible ; sa ponction pardonne davantage, et l'hémostase se fait par simple compression, sans les neuf complications locales de l'abord artériel. En revanche elle tolère mal les gaines de gros calibre chez le petit enfant, et c'est là que le critère de poids de la section 2.2 prend son sens concret.

6.3. Les trois imageries, et ce qu'elles coûtent

L'échographie tridimensionnelle n'est pas obligatoire, mais elle devient très utile — parfois indispensable — devant une communication fenêtrée : elle précise le siège, la taille et le nombre des orifices, et elle suit le trajet du cathéter, du guide, de la gaine et de la prothèse dans l'espace.

7. Ce qu'on vérifie avant de larguer

7.1. Les quatre contrôles

Le largage est le point de non-retour du geste. Avant de relâcher la prothèse, l'échocardiographie doit avoir répondu à quatre questions :

Un. Les deux disques prennent-ils bien le septum en sandwich ?

Deux. Existe-t-il un shunt péri-prothétique ? Un shunt intra-prothétique, lui, est physiologique juste après l'implantation et n'inquiète pas : le taux d'occlusion atteint cent pour cent à trois mois.

Trois. Y a-t-il une obstruction des valves auriculo-ventriculaires, des veines caves ou des veines pulmonaires ? Ces obstructions sont exceptionnelles et s'observent surtout quand une grande prothèse a été implantée chez un petit enfant.

Quatre. Y a-t-il une thrombose ?

7.2. Que faire quand un contrôle est en défaut

Chacune des quatre questions a sa conduite, et aucune ne se règle en larguant quand même.

Les disques ne prennent pas le septum en sandwich : la prothèse est mal orientée ou traverse mal l'orifice. On la reprend dans la gaine et on recommence, éventuellement avec l'une des manœuvres de la section 12.

Un shunt péri-prothétique persiste : soit la prothèse est trop petite, soit elle est mal centrée. On la reprend, et l'on reconsidère le dimensionnement.

Une structure est obstruée : la prothèse est trop grande pour l'oreillette, situation du petit enfant recevant un grand dispositif. On la reprend, et l'on discute soit une taille inférieure, soit la chirurgie.

Un thrombus apparaît : on vérifie l'héparinisation avant toute autre chose, et l'on ne largue pas sur un dispositif thrombosé.

8. Les complications

8.1. La liste, et ce qu'elle pèse

Neuf complications sont décrites : embolie gazeuse, complications thromboemboliques, complications infectieuses, allergie au nickel, embolisation de la prothèse, déformation du disque gauche, troubles du rythme, blocs auriculo-ventriculaires, et perforation ou érosion cardiaque.

Quatre méritent d'être connues par leurs chiffres et leur conduite.

Deux de ces neuf complications ne relèvent d'aucun chiffre et méritent pourtant un mot, parce qu'elles se préviennent entièrement.

L'embolie gazeuse tient à la préparation du système : une gaine mal purgée, un chargeur rempli hors de l'eau, une aspiration insuffisante avant l'insertion. Elle se manifeste par un sus-décalage transitoire, une bradycardie, parfois un arrêt bref, et elle se prévient à cent pour cent par la rigueur de la purge. C'est la complication dont on ne parle jamais dans les registres et qui survient en salle.

L'allergie au nickel tient au matériau : le nitinol contient un peu plus de la moitié de son poids en nickel. Elle est rare, elle se manifeste par des douleurs thoraciques, une gêne respiratoire ou une éruption dans les semaines qui suivent, et elle se dépiste par un interrogatoire — une intolérance connue aux bijoux fantaisie doit être demandée avant, pas découverte après.

8.2. Les troubles du rythme et de conduction

Ils sont fréquents et presque toujours bénins. Après le largage, on observe une extrasystolie auriculaire chez près de deux patients sur trois, des tachycardies supraventriculaires non soutenues chez un peu moins d'un quart, et une modification de la conduction auriculo-ventriculaire chez sept pour cent.

Le bloc auriculo-ventriculaire proprement dit — apparu ou aggravé — concerne un peu plus de six pour cent des patients dans la série de référence. Trente pour cent de ces blocs surviennent pendant la procédure, et ils persistent un à sept jours. La résolution est spontanée, sans récidive à moyen terme.

8.3. L'embolisation de la prothèse

Elle survient dans un peu plus d'un demi pour cent des gestes. Le terrain est constant : communication large avec des berges insuffisantes, et particulièrement une berge postéro-inférieure déficiente.

La prothèse peut migrer à droite comme à gauche du septum. Le plus souvent elle n'a pas de retentissement hémodynamique immédiat, et la majorité des prothèses embolisées peuvent être récupérées par voie percutanée.

Un mot sur la conduite devant une embolisation, car elle se décide en quelques minutes. La première question n'est pas « comment la récupérer » mais « où est-elle et gêne-t-elle ». Une prothèse partie dans l'oreillette droite ou l'artère pulmonaire se tolère le temps d'organiser sa récupération ; une prothèse partie à gauche menace la circulation systémique et impose d'agir vite. La récupération se fait au lasso, par un abord veineux ou artériel selon le côté, avec une gaine plus large que celle de l'implantation — il faut du calibre pour rentrer un dispositif déployé. La chirurgie reste le recours quand le dispositif ne se laisse pas attraper ou s'est engagé dans une valve.

8.4. L'érosion cardiaque

C'est la plus rare et la plus grave : une incidence d'un pour mille. Le siège est constant, au toit des oreillettes, près de la racine aortique. Deux facteurs augmentent le risque : l'absence de berge antérosupérieure, et une prothèse surdimensionnée.

9. Après le geste, et le suivi

9.1. Les premières heures

Extubation sur table. Surveillance des signes vitaux en salle de réveil pendant six heures. Électrocardiogramme au transfert en chambre. Poursuite de l'antibiothérapie intraveineuse pour deux doses supplémentaires. Puis, avant la sortie, un second électrocardiogramme et une échocardiographie transthoracique au deuxième jour.

Les deux doses d'antibiotique poursuivies après le geste surprennent parfois : on implante un corps étranger définitif dans une cavité cardiaque, et la couverture ne se limite pas à l'injection d'induction. Elle s'arrête là, en revanche : au-delà de ces deux doses, c'est la prophylaxie de l'endocardite qui prend le relais, pour six mois, et selon des indications qui n'ont rien à voir — celles des gestes dentaires et des soins à risque.

9.2. Le traitement et le calendrier

Aspirine pendant six mois — la durée de l'endothélialisation — et prophylaxie de l'endocardite infectieuse pendant la même période.

9.3. Ce qu'on dit au patient avant qu'il sorte

Trois symptômes doivent le ramener sans attendre : une douleur thoracique, une dyspnée, des vertiges. Ce sont, dans l'ordre, les manifestations possibles d'une érosion, d'une embolisation et d'un trouble de conduction.

Trois questions reviennent systématiquement en consultation, et il vaut mieux avoir la réponse prête.

Le sport. Pendant les six premiers mois, on évite les sports de contact, à cause du risque théorique de déplacement d'une prothèse non encore endothélialisée. Au-delà, un patient dont la fermeture est complète et le ventricule droit revenu à la normale n'a pas de restriction.

La grossesse. Une communication fermée et sans hypertension pulmonaire ne contre-indique pas une grossesse. C'est même l'un des arguments à faire valoir chez la jeune femme, qui représente deux patients sur trois.

L'imagerie par résonance magnétique. Le nitinol n'est pas ferromagnétique, et ces prothèses sont compatibles. Le patient doit néanmoins savoir quel dispositif il porte, ce qui renvoie au compte rendu de la section 12.4.

10. Choisir et dimensionner la prothèse — pour aller plus loin

10.1. Neuf dispositifs, deux familles de raisonnement

Neuf prothèses portent aujourd'hui un marquage européen ou une autorisation américaine. Elles se ressemblent toutes par le principe — deux disques de nitinol reliés par une taille centrale — et se distinguent par le détail, qui est ce qui compte en salle.

Le principe de choix se formule simplement, et il vaut mieux l'avoir en tête que de retenir neuf fiches techniques. Tout dispositif de fermeture arbitre entre trois qualités qui s'opposent deux à deux : la force radiale, qui assure la tenue sur des berges médiocres ; la souplesse, qui épargne les structures voisines et limite l'érosion ; et la finesse du profil, qui permet de passer dans une petite gaine chez l'enfant. Aucun ne maximise les trois. Connaître ce triangle permet de lire n'importe quelle fiche technique en sachant ce qu'on y cherche.

10.2. Le dispositif de référence

Le premier d'entre eux, celui sur lequel toute la littérature s'est construite, mérite d'être connu dans ses chiffres :

La colonne des débords explique le critère de hauteur septale de la section 2.2 : une prothèse de 30 mm présente un disque gauche de 44 mm, et il faut que le septum puisse l'accueillir sans qu'il bute sur la paroi auriculaire ou sur la racine aortique.

10.3. Ce qu'une conception plus récente cherche à corriger

Une seconde génération de dispositifs a cherché à réduire la quantité de métal, particulièrement sur le disque gauche, et à supprimer la pièce centrale de serrage. Le gain visé est double : plus de souplesse, et moins d'agression des structures cardiaques voisines — c'est-à-dire, en clair, moins d'érosion. Un revêtement d'oxyde de titane s'y ajoute.

Ces dispositifs offrent une vingtaine de tailles de 4 à 40 mm, par pas de 1 à 1,5 mm jusqu'à 21 mm, puis de 3 mm au-delà.

10.4. Le dimensionnement

Deux méthodes coexistent, et elles ne donnent pas le même chiffre.

Le ballon de calibration se lit de deux façons : par la technique dite d'arrêt du flux, sous contrôle échographique, où l'on gonfle jusqu'à disparition du shunt ; ou par la mesure de l'étranglement du ballon en scopie.

Un mot sur la technique dite d'arrêt du flux, car son principe est plus fin qu'il n'y paraît. Le ballon est gonflé progressivement à travers l'orifice pendant qu'on surveille le flux au Doppler couleur. On note le volume exact où le shunt disparaît : c'est le diamètre étiré de la communication, celui que la prothèse devra couvrir. Gonfler au-delà déforme le septum et surestime le diamètre — c'est l'erreur qui conduit au surdimensionnement, et donc au risque d'érosion.

11. Le largage, pas à pas — pour aller plus loin

11.1. La préparation

Le système de pose se prépare hors du patient : purge soigneuse, chargement de la prothèse dans le chargeur, vérification que les deux disques se déploient et se reprennent correctement. L'embolie gazeuse figure en tête de la liste des complications, et c'est à cette étape qu'elle se prévient.

11.2. L'introduction et le déploiement

La gaine est montée jusque dans l'oreillette gauche, généralement par la veine pulmonaire supérieure gauche qui offre un appui stable. Le disque gauche est déployé, puis l'ensemble est retiré doucement jusqu'à ce qu'il vienne s'appliquer contre le septum. La partie centrale est libérée dans l'orifice, puis le disque droit dans l'oreillette droite.

Le passage par la veine pulmonaire supérieure gauche mérite d'être expliqué, car il surprend quand on le découvre. On n'y va pas pour y déposer quoi que ce soit : on y va parce qu'elle offre un appui stable et rectiligne, qui permet de déployer le disque gauche à distance du septum, sans risquer de l'ouvrir dans l'auricule — l'une des trois causes de déformation en tête de cobra de la section 12.3. Le disque, une fois ouvert, est ensuite ramené doucement contre le septum.

11.3. La manœuvre de vérification

Avant de relâcher, une traction et une poussée douces sur le câble permettent de vérifier que la prothèse est bien accrochée au septum et qu'elle ne bascule pas. C'est le moment où l'on répond aux quatre questions de la section 7.1, et le dernier où l'on peut tout reprendre.

12. Quand le geste standard échoue — pour aller plus loin

12.1. Les sept situations qui annoncent la difficulté

Communication large chez un enfant à petite oreillette gauche ; communication large tout court ; berges minces ou flottantes ; berges limites ; berges mal alignées ; malposition cardiaque ; déformation rachidienne.

Ces sept situations ne se découvrent pas en salle : elles se lisent sur l'échocardiographie préprocédurale et sur la radiographie. Les reconnaître avant, c'est prévoir le matériel et le temps.

La déformation rachidienne et la malposition cardiaque figurent dans cette liste pour une raison commune : elles modifient l'orientation du septum dans le thorax. La gaine, qui monte de la veine cave inférieure, arrive alors sous un angle qui ne correspond plus à celui du septum, et la prothèse se présente de travers. Ce n'est pas un problème d'anatomie cardiaque mais de géométrie du trajet, et c'est pourquoi les parades portent sur la gaine et sur l'appui plutôt que sur la prothèse.

12.2. Les deux problèmes, et leurs parades

Tout se ramène à deux difficultés.

Impossibilité de déployer le disque gauche dans l'oreillette gauche, typiquement chez l'enfant à grande communication et petite oreillette. La parade est un groupe de manœuvres d'engagement et de désengagement : le disque gauche est déployé en l'engageant dans la veine pulmonaire supérieure gauche, on largue la partie centrale puis le disque droit, et le disque gauche se désengage ensuite, spontanément ou par une manœuvre.

Impossibilité d'aligner la prothèse avec le septum, dans toutes les autres situations. Trois familles de solutions : modifier la méthode de largage, modifier la gaine — c'est le principe de la technique assistée par dilatateur —, ou prendre un autre appui, ce que fait la technique assistée par ballon et ses variantes.

12.3. La déformation du disque gauche

Le disque gauche garde parfois un profil haut et se déforme en tête de cobra. Trois causes : un disque ouvert dans une veine pulmonaire, un disque ouvert dans l'auricule gauche, ou un défaut de la prothèse.

La conduite est de reprendre la prothèse dans la gaine et de la retirer. Elle peut être réutilisée si elle reprend sa forme initiale une fois sortie ; s'il s'agit d'un défaut de fabrication, ce qui est rare, il faut en prendre une autre.

12.4. Ce qu'on écrit dans le compte rendu

Cinq informations décident de la suite : le type et la taille de la prothèse implantée, la méthode de dimensionnement employée, l'état des berges tel qu'on l'a constaté en salle, les difficultés rencontrées et les manœuvres employées, et le résultat des quatre contrôles avant largage.

Sans le type et la taille, personne ne pourra interpréter une imagerie ultérieure. Sans l'état des berges, le médecin qui verra apparaître un épanchement ne saura pas s'il doit craindre une érosion. Ces cinq lignes coûtent deux minutes et servent pendant des années.

13. Points clés à retenir

14. Pièges fréquents

Sources

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Cours de la Pr Ag Yosra Messaoudi, Faculté de Médecine de Sousse.