- Situer la voie fémorale parmi les abords artériels et énoncer les raisons qui font préférer la radiale en première intention.
- Citer les situations où la voie fémorale reste indiquée, voire obligatoire, malgré son taux de complications.
- Conduire l'interrogatoire et l'examen qui sélectionnent le patient avant de choisir cet abord.
- Énoncer les contre-indications relatives et expliquer pourquoi aucune n'est absolue.
- Décrire l'anatomie de la région : lacune vasculaire, rapport veine-artère-nerf, gaine fémorale.
- Localiser l'artère fémorale commune par les repères osseux plutôt que par le pli inguinal ou le maximum du pouls.
- Expliquer ce que l'on risque en ponctionnant trop haut, et ce que l'on risque en ponctionnant trop bas.
- Décrire la technique de ponction : angle, ponction non transfixiante, contrôle du reflux, montée du guide.
- Reconnaître les neuf complications locales de l'abord fémoral et les hiérarchiser par fréquence et par gravité.
- Distinguer un pseudo-anévrisme d'une fistule artério-veineuse à l'examen et à l'écho-doppler, et connaître le traitement de chacun.
- Évoquer un hématome rétropéritonéal devant un tableau trompeur et citer ses facteurs prédisposants.
- Comparer compression manuelle et systèmes de fermeture, et énoncer ce que ces dispositifs ne dispensent pas de faire.
La voie fémorale est la plus ancienne des voies d'abord artériel, la plus permissive — elle accepte les gros introducteurs que la radiale refuse — et celle dont le taux de complications reste le plus élevé, de 2 à 10 % selon les séries. Ce cours n'est pas d'abord un cours de technique. C'est un cours de géographie : presque toutes les complications de cet abord se ramènent à une erreur de niveau de deux centimètres, vers le haut ou vers le bas. Apprenez le repère, et la liste des complications cessera d'être une liste pour devenir une conséquence.
1. Situer la voie fémorale parmi les abords artériels
Avant de choisir un abord, il faut savoir ce que les autres sont devenus. Le paysage s'est considérablement simplifié en trente ans, et pour de bonnes raisons.
Les voies axillaire et sous-clavière ont été abandonnées : elles exposaient à des complications trop lourdes pour le bénéfice attendu — compression du plexus brachial, hémothorax, pneumothorax. Aucune situation courante ne les justifie plus.
La voie humérale a un taux de complications comparable à celui de la fémorale, mais elle y ajoute deux difficultés : la compression y est délicate, et le risque de complication nerveuse sévère y est réel. Elle n'apporte donc pas ce qu'on attendrait d'une alternative.
La voie radiale s'est imposée comme la voie de choix. Elle se comprime contre le radius, se surveille à l'œil nu, et permet la déambulation immédiate. L'essai MATRIX, chez des patients en syndrome coronarien aigu, a montré une réduction des événements hémorragiques majeurs et de la mortalité par rapport à l'abord fémoral. La voie cubitale constitue une alternative intéressante lorsque la radiale n'est pas praticable.
| Voie | Statut aujourd'hui | Ce qui la disqualifie ou la recommande |
|---|---|---|
| Axillaire, sous-clavière | Abandonnées | Compression plexique, hémothorax, pneumothorax |
| Humérale | Marginale | Même taux de complications que la fémorale, compression délicate, risque nerveux sévère |
| Radiale | Voie de choix | Compression contre le radius, surveillance à l'œil, déambulation immédiate |
| Cubitale | Recours | Alternative quand la radiale n'est pas praticable |
| Fémorale | Voie des gros calibres | La seule à accepter 7 ou 8 French et au-delà ; 2 à 10 % de complications |
2. Les indications : quand la fémorale s'impose
La voie fémorale reste indiquée, et parfois obligatoire, dans quatre situations.
- Coronarographie ou angioplastie nécessitant un gros introducteur — 7 ou 8 French, voire davantage. La radiale ne les tolère pas sans risque de spasme et de lésion artérielle.
- Échec ou difficulté antérieure d'accès radial chez un patient déjà exploré. L'antécédent vaut information : on ne recommence pas une voie qui a échoué sans raison de croire qu'elle réussira.
- Interventions cardiaques structurelles percutanées : valvuloplastie par ballonnet, implantation de valve percutanée. Le calibre des dispositifs impose la fémorale, et le choix du site d'abord y devient un temps de la procédure à part entière, planifié sur l'imagerie préalable.
- Angiographie et interventions périphériques, où l'axe iliofémoral est à la fois la voie d'accès et souvent le territoire à traiter.
3. Sélectionner le patient avant de choisir la voie
Le choix de l'abord se décide avant la salle, à l'interrogatoire et à l'examen. Cinq éléments doivent être cherchés systématiquement, et chacun d'eux peut faire renoncer.
Ce qui doit être demandé
- Une artériopathie oblitérante des membres inférieurs : claudication intermittente, douleur de décubitus, ulcère du pied. Elle annonce un axe calcifié, sténosé, parfois infranchissable.
- Des interventions antérieures sur cet axe — pontage artériel, endoprothèse. Il faut alors connaître l'anatomie du greffon et le siège exact de l'endoprothèse avant de piquer.
- Un abord fémoral récent, et surtout la notion d'un dispositif de fermeture posé. Réaborder un site où un dispositif a été déployé n'est pas neutre.
- Toute complication antérieure au point de ponction : pseudo-anévrisme, fistule artério-veineuse, hémorragie rétropéritonéale, complication ischémique, dissection fémorale.
- Une infection active de la région inguinale, cutanée ou sous-cutanée, ou un antécédent de chirurgie ou de radiothérapie abdomino-pelvienne, qui modifie les plans et la cicatrisation.
Deux questions qu'on oublie de poser
La première est d'une banalité trompeuse : ce patient peut-il rester allongé sur le dos pendant toute la durée de l'intervention ? Une orthopnée, une lombalgie invalidante, une agitation, et la procédure devient difficile pour tout le monde.
La seconde porte sur les traitements anticoagulants oraux, qui doivent être notés avec précision : ils ne contre-indiquent pas l'abord, mais ils changent la conduite de l'hémostase.
Les contre-indications : relatives, jamais absolues
Il faut le dire nettement, car la formulation compte : ces situations sont des contre-indications relatives. Elles imposent de peser le bénéfice, de chercher une alternative, d'informer le patient — pas de renoncer mécaniquement.
- Absence de pouls fémoral
- Utilisation récente d'un système de fermeture
- Antécédent de pontage ilio-fémoral
- Antécédent de complication au point de ponction : pseudo-anévrisme, fistule, ischémie du membre
- Antécédent de radiothérapie abdomino-pelvienne
- Obésité morbide
L'anticoagulation, à régler avant et non pendant
La voie fémorale ne pardonne pas ce que la radiale absorbe : un point de ponction profond, non compressible à l'œil nu, chez un patient dont la coagulation n'a pas été anticipée. Trois situations reviennent, et chacune se décide avant la salle.
| Situation | Ce qu'il faut avoir vérifié |
|---|---|
| Antivitamine K au long cours | L'INR du jour. Un abord fémoral programmé sur un INR élevé expose à l'hématome et au faux anévrisme |
| Anticoagulant oral direct | La date et l'heure de la dernière prise, et la fonction rénale — c'est elle qui commande la durée d'effet |
| Double antiagrégation en cours | Elle ne se suspend pas pour un abord vasculaire : c'est la technique de ponction qui doit s'adapter, pas le traitement |
La règle générale se formule simplement : on n'ajuste pas la coagulation à la voie d'abord, on ajuste la voie d'abord à la coagulation. Devant un patient anticoagulé pour lequel un geste diagnostique suffit, la question à se poser en premier n'est pas « comment vais-je comprimer ? » mais « ai-je vraiment besoin de la fémorale ? ».
4. L'anatomie qui commande le geste
Trois faits anatomiques suffisent, et ils expliquent à eux seuls la quasi-totalité de ce qui suit.
Premier fait : l'artère fémorale commune succède à l'iliaque externe dans la lacune vasculaire du ligament inguinal. Le ligament est donc la frontière. Au-dessus, on est sur l'iliaque externe, dans l'abdomen ; au-dessous, sur la fémorale commune, dans la cuisse.
Deuxième fait : la veine fémorale est située EN DEDANS de l'artère — c'est le classique VAN, veine, artère, nerf, de dedans en dehors. Une aiguille dirigée trop médialement trouve la veine ; une aiguille transfixiante, à un niveau où les deux vaisseaux se superposent, peut traverser l'une puis l'autre.
Troisième fait : l'artère et la veine partagent une gaine conjonctive commune, la gaine fémorale. C'est ce voisinage immédiat, dans un même manchon, qui rend possible la communication anormale entre les deux — la fistule artério-veineuse.
La profondeur, paramètre oublié
On raisonne volontiers sur le niveau — haut ou bas — et l'on néglige la troisième dimension. L'artère fémorale commune est pourtant à une profondeur très variable selon la morphologie : superficielle chez un sujet mince, elle peut se trouver à plusieurs centimètres chez un patient obèse, et le trajet de l'aiguille y est d'autant plus long qu'il est oblique.
Trois conséquences pratiques en découlent, et elles expliquent une bonne part des échecs.
- Plus l'artère est profonde, plus une petite erreur d'angle devient une grande erreur de cible. Un écart de quelques degrés à la peau se traduit par un décalage de plusieurs millimètres en profondeur — assez pour passer d'une fémorale commune à une fémorale superficielle.
- Le pouls y est d'autant plus atténué, ce qui rend le repérage palpatoire moins fiable là où il faudrait qu'il le soit davantage.
- La compression finale y est d'autant moins efficace, puisqu'il faut traverser plus de tissu pour appliquer la pression sur l'artère.
C'est cette conjonction — repérage moins fiable, marge d'erreur réduite, compression plus difficile — qui fait du patient obèse la meilleure indication du repérage échographique, et non l'obésité en elle-même.
5. Trouver le bon niveau : le seul geste qui compte vraiment
Voici le cœur du cours. La cible est l'artère fémorale commune, c'est-à-dire le segment situé au-dessous du ligament inguinal et au-dessus de la bifurcation. Ce segment est court. Le trouver de façon fiable suppose d'abandonner deux repères que l'on enseigne encore.
Pourquoi le pli inguinal trompe
Chez 72 à 75 % des patients, l'artère fémorale commune se trouve au-dessus du pli inguinal cutané, tout en restant au-dessous du ligament inguinal. Autrement dit, un patient sur quatre échappe à la règle — et rien ne vous dit lequel avant que vous n'ayez piqué. Chez le sujet obèse, le pli descend avec le panicule adipeux et peut se retrouver plusieurs centimètres sous la cible réelle.
Pourquoi le maximum du pouls trompe aussi
Le point où l'artère bat le plus fort sous les doigts dépend autant de l'épaisseur des tissus que de la position du vaisseau. Fiable chez le sujet mince, ce repère se déplace chez le sujet épais, précisément là où l'on aurait le plus besoin de lui.
Le repère qui ne bouge pas
Le bon repère est osseux, parce que l'os ne se déforme pas avec le poids : c'est le bord inférieur de la tête fémorale. À ce niveau, l'artère est fémorale commune dans la quasi-totalité des cas, et surtout elle repose sur un plan dur contre lequel la compression sera efficace.
En pratique, avant de piquer :
- Repérer le bord inférieur de la tête fémorale à la fluoroscopie.
- Marquer cet endroit — un clamp, une aiguille posée sur la peau.
- Contrôler la cohérence avec les repères de surface : environ 2 à 3 cm au-dessous de la ligne joignant l'épine iliaque antéro-supérieure à l'épine du pubis, au niveau du maximum du pouls.
Trop haut, trop bas : deux erreurs symétriques
Cette section est celle qu'il faut retenir si l'on ne devait en retenir qu'une, car elle transforme la liste des complications en raisonnement.
Piquer trop haut
Au-dessus du ligament inguinal, on n'est plus sur la fémorale commune mais sur l'iliaque externe. Deux choses changent, et elles sont graves.
D'abord, l'artère n'a plus de plan osseux derrière elle. La compression, manuelle ou par dispositif, ne peut plus l'écraser contre quoi que ce soit : l'hémostase devient aléatoire.
Ensuite, le saignement ne se collecte plus dans l'aine, où il serait visible et palpable, mais diffuse dans l'espace rétropéritonéal, où aucune barrière anatomique ne le contient. C'est l'hématome rétropéritonéal, sur lequel nous reviendrons.
Piquer trop bas
Au-dessous de la bifurcation, on est sur la fémorale superficielle ou sur la profonde. Deux conséquences là encore.
Ces artères sont de plus petit calibre : un introducteur volumineux y crée une sténose relative, expose à la thrombose, et donc à l'ischémie du membre.
Et à ce niveau, la veine passe juste en arrière de l'artère. Une ponction transfixiante traverse alors les deux parois artérielles puis la veine : c'est le mécanisme direct de la fistule artério-veineuse.
6. Le geste de ponction
La technique tient en quatre exigences, dont aucune n'est décorative.
- Aiguille rigide, inclinaison à 45 degrés. Un angle plus fermé rend la montée du guide difficile ; un angle plus ouvert augmente la longueur du trajet et le risque de fausse route.
- Ponction non transfixiante. On s'arrête dans la lumière, on ne traverse pas la paroi postérieure. C'est la règle qui protège de la fistule artério-veineuse et qui limite le saignement en arrière du vaisseau.
- Éviter les ponctions multiples. Chaque tentative ajoute un orifice qui saignera. Mieux vaut reprendre le repérage que multiplier les essais.
- Reflux artériel franc, puis montée du guide sans résistance. Le sang doit être pulsatile et sortir sans à-coups ; le guide doit progresser librement. À la moindre accroche, on ne force pas : on retire, on vérifie, on recommence.
L'introducteur mesure au minimum 10 cm de longueur.
La technique de Seldinger, étape par étape
Le principe est constant depuis sa description : on remplace l'aiguille par un guide, puis le guide par l'introducteur, sans jamais perdre l'accès au vaisseau. Chaque étape a son critère de réussite, et il faut refuser de passer à la suivante tant qu'il n'est pas rempli.
- Anesthésie locale du plan cutané et sous-cutané, en aspirant avant chaque injection.
- Ponction à 45° en regard du repère choisi. Un angle plus fermé allonge le trajet intramural et gêne la montée du guide ; un angle plus ouvert rend la compression finale moins efficace.
- Reflux pulsatile franc : c'est le critère, et le seul. Un reflux paresseux ou non pulsatile fait suspecter la veine, ou une position intramurale.
- Montée du guide sans aucune résistance. C'est ici que se joue la sécurité du geste : un guide qui accroche ne se force jamais. On retire, on repique.
- Contrôle scopique du trajet du guide avant d'introduire quoi que ce soit — le guide doit monter dans l'axe iliaque, sans boucle ni déviation.
- Introducteur monté sur le guide, d'un mouvement rotatif, puis retrait du dilatateur et vérification du reflux.
7. Les neuf complications locales
La liste est longue, mais elle s'organise. Neuf complications locales sont décrites : saignement, hématome local, hématome rétropéritonéal, pseudo-anévrisme, fistule artério-veineuse, dissection, thrombose, lésion neurologique, infection. Toutes complications confondues, la voie fémorale expose à 2 à 10 % d'événements.
| Complication | Fréquence | Signe qui l'annonce | Erreur en cause |
|---|---|---|---|
| Saignement, hématome local | la plus fréquente | Ecchymose, empâtement | Compression insuffisante |
| Hématome rétropéritonéal | < 3 % | Hypotension, aine normale | Ponction haute ou transfixiante, anti-GPIIb/IIIa |
| Pseudo-anévrisme | 1 à 3 % | Masse pulsatile | Ponction basse, compression insuffisante |
| Fistule artério-veineuse | < 1 % | Souffle continu | Ponction basse, transfixiante, ponctions multiples |
| Ischémie aiguë du membre | < 1 % | Douleur, membre froid | Dissection antérograde ou dispositif de fermeture |
| Infection | 0,4 % | Inflammation locale, fièvre | Asepsie ; staphylocoque doré 75 %, diabétique 80 % |
| Dissection | — | Occlusion, insuffisance artérielle aiguë | Aiguille ou guide forcé dans un faux chenal |
Ecchymoses et hématomes locaux
Les plus fréquents, et de loin. Le plus souvent bénins, ils imposent surtout de vérifier que l'on n'est pas en train d'assister au début de quelque chose de plus grave.
L'infection
Rare — 0,4 % — mais avec deux caractéristiques constantes : le germe est un staphylocoque doré (Staphylococcus aureus) dans 75 % des cas, et le patient est diabétique dans 80 % des cas. Ces deux chiffres suffisent à orienter l'antibiothérapie probabiliste et à identifier les patients chez qui l'asepsie du point de ponction ne se négocie pas.
La dissection
La dissection rétrograde de l'artère fémorale survient lorsque l'aiguille ou le guide s'engage dans un plan de dissection au moment de la canulation. Elle peut se compliquer d'une occlusion de l'artère fémorale, qui se traduit par une douleur de la jambe du même côté avec des signes d'insuffisance artérielle aiguë.
L'ischémie aiguë du membre
Très rare, moins de 1 %. Deux mécanismes : la dissection antérograde de l'artère fémorale, ou le dispositif de fermeture lui-même — embolisation d'un fragment de plaque par un système à collagène, ou suture prenant toute la circonférence de l'artère avec un système à suture. Le traitement est interventionnel ou chirurgical, et il est urgent.
8. Pseudo-anévrisme et fistule : deux tableaux qui se séparent en dix secondes
Ces deux complications procèdent des mêmes fautes et se distinguent au lit du malade avant tout examen complémentaire.
Le pseudo-anévrisme
Fréquence : 1 à 3 %. La brèche artérielle ne s'est pas fermée et communique avec l'hématome sus-jacent : le sang circule par intermittence, entrant en systole et ressortant en diastole dans le sac. Cliniquement, cela donne une masse pulsatile, expansive sous la main.
Facteurs favorisants : ponction basse sur la fémorale superficielle, compression manuelle insuffisante, introducteur de gros calibre, traitement anticoagulant, sexe féminin, âge avancé.
Traitement, guidé par la taille : sous 2 cm, la surveillance suffit le plus souvent ; au-delà, compression prolongée échoguidée — de 30 à 300 minutes — ou injection de thrombine ou de collagène ; la chirurgie reste le recours.
La fistule artério-veineuse
Fréquence : moins de 1 %. Il s'agit d'une communication anormale entre l'artère et la veine fémorale au site de ponction. Il n'y a pas de poche, donc pas de masse pulsatile — mais un flux permanent d'un régime à haute pression vers un régime à basse pression, qui donne un souffle continu à l'auscultation du point de ponction.
Facteurs favorisants : ponction basse, ponctions multiples, ponction veineuse puis passage vers l'artère, introducteur de gros calibre, sexe féminin, âge avancé, hypertension artérielle.
Traitement : si la fistule est petite, surveillance ; si elle est large, compression prolongée échoguidée d'environ une heure ; parfois chirurgie ou traitement endovasculaire par stent couvert ou coil.
| Pseudo-anévrisme | Fistule artério-veineuse | |
|---|---|---|
| Fréquence | 1 à 3 % | < 1 % |
| Mécanisme | Brèche communiquant avec une poche extravasculaire | Communication directe entre artère et veine |
| Signe clinique | Masse pulsatile | Souffle continu |
| Diagnostic | Écho-doppler | Écho-doppler |
| Petite taille | Moins de 2 cm : surveillance | Surveillance |
| Grande taille | Compression échoguidée 30 à 300 min, thrombine ou collagène | Compression échoguidée 1 h, parfois stent couvert ou coil |
9. L'hématome rétropéritonéal : le plus grave, et le plus trompeur
Fréquence : moins de 3 %. C'est la complication qui tue, et la seule dont le point de ponction peut rester strictement normal.
Trois facteurs prédisposants, tous évitables :
- la ponction haut située, au-dessus du ligament inguinal ;
- la ponction transfixiante, qui ouvre la paroi postérieure ;
- l'utilisation des anti-GPIIb/IIIa.
Le tableau à connaître par cœur associe, dans un délai variable après la procédure : une hypotension inexpliquée, une douleur lombaire ou abdominale, parfois une douleur inguinale irradiant à la cuisse, une chute de l'hémoglobine, parfois des signes vagaux — et une aine qui ne montre rien.
Ce qu'on fait, complication par complication
Reconnaître ne suffit pas : chaque tableau appelle une conduite, et l'ordre des gestes compte autant que le diagnostic.
| Complication | Premier geste | Ensuite |
|---|---|---|
| Hématome local en constitution | Compression manuelle immédiate, au bon niveau — c'est-à-dire au-dessus du point cutané | Marquer les limites au feutre, surveiller l'hémoglobine |
| Pseudo-anévrisme | Confirmer en échographie-doppler | Compression échoguidée ou injection de thrombine selon la taille et le collet |
| Fistule artério-veineuse | Confirmer en échographie-doppler | Surveillance si petite et bien tolérée ; réparation si shunt significatif |
| Ischémie aiguë du membre | Examiner les deux membres et comparer | Avis vasculaire sans délai — le pronostic se joue en heures |
| Hématome rétropéritonéal | Y penser devant toute hypotension inexpliquée | Remplissage, arrêt de l'anticoagulation, scanner — et non « surveiller » |
| Infection du point de ponction | Prélèvements avant toute antibiothérapie | Éliminer un abcès et une endocardite associée |
Une constante traverse ce tableau : les deux complications les plus graves — ischémie et hématome rétropéritonéal — ne se voient pas au point de ponction. L'une se cherche aux extrémités, l'autre sur les constantes. Regarder l'aine ne suffira jamais à les écarter.
10. Fermer le point de ponction
Deux options, et un contresens fréquent à lever.
La compression manuelle
Elle reste la référence, à une condition : être exercée au bon endroit, c'est-à-dire là où l'artère peut être écrasée contre la tête fémorale. Une compression appliquée en regard du point d'entrée cutané, alors que l'artériotomie est deux centimètres plus haut, ne comprime rien.
Les systèmes de fermeture
Trois familles : le clip (StarClose), la suture (Perclose, ProGlide), le collagène (AngioSeal).
Leurs bénéfices sont réels : hémostase immédiate, absence de nécessité de neutraliser l'héparine, déambulation et sortie plus rapides, confort du patient nettement amélioré. Sur une journée d'activité, cela change l'organisation d'une salle, et l'analyse médico-économique publiée sur l'AngioSeal après angioplastie a documenté ce bénéfice organisationnel.
Combien de temps, et quand lever le patient
La durée de compression et le délai avant le lever ne se décident pas au jugé : ils dépendent du calibre de l'introducteur et de l'état de la coagulation. L'ordre de grandeur à retenir est celui-ci.
- Compression manuelle : environ dix minutes pour un introducteur diagnostique, davantage pour un calibre supérieur ou chez un patient anticoagulé. On comprime au-dessus du point cutané, sur l'artère elle-même, et non sur l'orifice de peau — c'est l'erreur la plus fréquente, et elle laisse saigner en profondeur ce qu'on croit avoir tari en surface.
- Décubitus ensuite, plusieurs heures, membre en extension.
- Premier lever surveillé, avec examen du point de ponction et des pouls distaux avant et après.
C'est cette contrainte, et non le risque hémorragique en lui-même, qui fait l'essentiel de l'inconfort de la voie fémorale — et qui explique le confort supérieur de la radiale, où la déambulation est immédiate.
Ce qu'il faut consigner, et ce qu'il faut dire au patient
Le geste ne s'arrête pas au pansement. Deux transmissions conditionnent la suite, et elles sont rarement faites.
Dans le compte rendu : le côté ponctionné, le calibre de l'introducteur, le mode de fermeture — compression manuelle ou système —, l'existence ou non de difficultés à la ponction ou à la montée du guide, et l'état des pouls distaux avant et après. L'opérateur suivant, qui devra peut-être repiquer le même côté, n'a pas d'autre source.
Au patient, avant sa sortie : les signes qui doivent le faire revenir sans attendre — une tuméfaction qui grossit, une douleur inguinale ou lombaire nouvelle, un membre froid ou insensible, un malaise. Ces trois derniers correspondent exactement aux complications que le point de ponction ne montre pas : l'ischémie du membre et l'hématome rétropéritonéal, qui peuvent l'un et l'autre se déclarer après la sortie.
11. Le matériel diagnostique
Un mot sur les cathéters, puisque la voie conditionne leur choix.
Le principe est celui du plus petit calibre compatible avec une opacification de qualité : 4 ou 5 French en diagnostique. La montée se fait toujours guide en tête, jamais le cathéter nu.
La qualité de l'injection dépend de quatre points : un cathéter coaxial à l'artère, des pressions vérifiées avant toute injection, un volume de contraste suffisant pour remplir toute la coronaire, et un débit progressif — on commence doucement puis on augmente.
Quatre cathéters couvrent l'essentiel : Judkins gauche et Judkins droit pour la grande majorité des situations ; Amplatz gauche et Amplatz droit lorsque l'ostium se dérobe, que la racine aortique est large ou que l'anatomie sort de l'ordinaire.
| Cathéter | Cible | Quand y venir |
|---|---|---|
| Judkins gauche (JL) | Coronaire gauche | Première intention, grande majorité des cas |
| Amplatz gauche (AL) | Coronaire gauche | Ostium haut situé, aorte large, anatomie inhabituelle |
| Judkins droit (JR) | Coronaire droite | Première intention |
| Amplatz droit (AR) | Coronaire droite | Ostium difficile à engager |
Trois situations pour s'exercer
Le raisonnement. Un point de ponction normal n'écarte rien : l'hématome rétropéritonéal saigne au-dessus du ligament inguinal, dans un espace où rien ne se voit ni ne se palpe. C'est la complication la plus grave et la plus trompeuse, et l'hypotension inexpliquée en est le mode de révélation habituel.
La conduite. Ne pas « surveiller ». Remplissage, arrêt de l'anticoagulation, hémoglobine en urgence, et scanner abdomino-pelvien. Le piège est de mettre l'hypotension sur le compte d'un malaise vagal ou du jeûne.
Le raisonnement. Le caractère continu du souffle est l'élément discriminant. Un pseudo-anévrisme donne un souffle systolique, avec une masse pulsatile et souvent douloureuse ; une fistule artério-veineuse donne un souffle continu, sans masse, parce que le flux passe de l'artère à la veine pendant tout le cycle. Les deux tableaux se séparent en quelques secondes d'auscultation.
La conduite. Échographie-doppler pour confirmer, puis décision : une petite fistule bien tolérée se surveille, un shunt significatif se répare. Et une question à se poser rétrospectivement : la ponction était-elle trop basse ? C'est là que la veine passe juste en arrière de l'artère.
Ce qu'il ne faut pas faire. Pousser, même « doucement pour voir ». Une résistance signifie que le guide n'est pas là où on le croit : hors de la lumière, buté sur une plaque, ou engagé dans une collatérale.
La conduite. Retirer le guide, vérifier que le reflux reste franc, contrôler la position sous scopie, et si le doute persiste, retirer l'aiguille et reprendre. Repiquer coûte deux minutes ; une dissection iliaque coûte l'intervention et parfois davantage. C'est la règle la plus économique de tout le cours.
12. Le repérage échographique en temps réel — pour aller plus loin
La fluoroscopie donne le bon niveau ; elle ne donne pas la position exacte de l'artère dans le plan horizontal, ni son calibre, ni l'état de sa paroi. L'échographie, elle, montre les trois.
L'essai FAUST a comparé, chez des patients devant bénéficier d'un abord fémoral, le repérage échographique en temps réel au repérage classique par les repères anatomiques et la fluoroscopie. Le guidage échographique facilite l'accès et réduit les complications vasculaires. Le bénéfice n'est pas uniforme : il est modeste sur une anatomie facile, et il devient franc là où les repères de surface cessent de parler.
Chez qui l'échographie change réellement quelque chose
- Le patient obèse, chez qui le pli inguinal descend avec le panicule adipeux et le pouls s'assourdit.
- Le patient sans pouls fémoral perceptible, où l'on piquerait autrement à l'aveugle sur un repère osseux seul.
- Le patient déjà opéré ou irradié de la région inguinale, où les plans sont remaniés.
- L'artère très calcifiée, dont la face antérieure peut être infranchissable à un endroit et souple deux millimètres plus loin.
- L'abord de gros calibre programmé, où l'on veut connaître le diamètre du vaisseau avant d'y engager un introducteur volumineux.
Ce que l'échographie ne dispense pas de faire
Elle ne remplace pas le repérage osseux, elle le complète : c'est la tête fémorale qui garantit un point compressible, et aucune image échographique ne change cela. En pratique, on repère le niveau à la scopie, puis on précise la position et le calibre à l'échographie.
13. Planifier l'abord avant un geste structurel — pour aller plus loin
Lorsque le geste prévu impose un très gros calibre — implantation de valve aortique percutanée au premier chef — le choix du site d'abord cesse d'être une formalité qui précède la procédure : il devient un critère d'éligibilité.
L'imagerie de sélection, scanner injecté le plus souvent, répond à trois questions avant que le patient n'entre en salle.
- Le calibre des axes iliofémoraux est-il suffisant pour le système de délivrance envisagé ? C'est la question qui, à elle seule, oriente vers un abord fémoral ou vers une voie alternative.
- Où sont les calcifications, et sont-elles circonférentielles ? Une plaque calcifiée sur toute la circonférence transforme l'artère en tube rigide, qui se déchire plutôt qu'il ne se dilate.
- Quelles sont les tortuosités, et se corrigeront-elles sous la rigidité du guide ?
14. Radiale contre fémorale : ce que les essais ont tranché — pour aller plus loin
Le glissement vers la voie radiale n'est pas une mode d'opérateur : il repose sur des essais dont il faut connaître la portée exacte, et les limites.
L'essai MATRIX a randomisé des patients en syndrome coronarien aigu relevant d'une stratégie invasive entre abord radial et abord fémoral. Il a montré une réduction des événements hémorragiques majeurs et de la mortalité en faveur de la radiale. C'est ce résultat qui a fait basculer les recommandations de revascularisation myocardique vers la radiale en première intention.
Ce que ce résultat ne dit pas
Il ne dit pas que la fémorale est une mauvaise voie : il dit qu'à indication égale, dans le syndrome coronarien aigu, l'abord radial saigne moins. Or le saignement au point de ponction est un déterminant pronostique en soi, et non un simple désagrément local — c'est par là que passe le bénéfice sur la mortalité.
Il ne dit rien non plus des situations où la radiale n'est pas praticable : gros calibre, échec antérieur, geste structurel, interventionnel périphérique. Dans ces cas, la question n'est pas « radiale ou fémorale » mais « comment rendre la fémorale sûre » — et la réponse tient tout entière dans ce cours : le bon niveau, la ponction non transfixiante, et la compression au bon endroit.
Ce que les deux essais changent pour votre patient, concrètement
Les deux essais cités dans ce cours ne disent pas la même chose et ne s'appliquent pas au même moment de la décision. Les confondre conduit à des conclusions trop larges dans les deux sens.
| Question posée | Ce qui répond | Ce qu'il faut en faire |
|---|---|---|
| Quelle voie choisir dans un syndrome coronarien aigu ? | L'essai comparant radiale et fémorale dans cette population | La radiale en première intention, pour le bénéfice sur les hémorragies majeures et sur la mortalité |
| Une fois la fémorale retenue, comment réduire son risque ? | L'essai du guidage échographique en temps réel | Échographie chez les patients où le repérage palpatoire est le moins fiable |
Le premier arbitre entre les voies ; le second améliore l'une d'elles. On ne peut donc pas invoquer le second pour contester le premier — améliorer la sécurité de la fémorale ne la remet pas en première intention dans le syndrome coronarien aigu.
Inversement, le premier ne rend pas la fémorale obsolète, et c'est ce que la première section de ce cours établissait : elle reste la seule voie qui accepte sans discussion les gros calibres, ce qui la rend incontournable en cardiologie structurelle, en assistance circulatoire et en interventionnel périphérique. La question n'est donc jamais « radiale ou fémorale » dans l'absolu, mais « quel geste, chez quel patient, avec quel calibre ».
15. Points clés à retenir
- La voie fémorale n'est plus la voie de première intention : la radiale l'est. Elle reste la voie des gros calibres — structurel, assistance, périphérique.
- Taux de complications : 2 à 10 %, contre lesquelles la rigueur du repérage pèse plus que toute autre mesure.
- La cible est l'artère fémorale commune : au-dessous du ligament inguinal, au-dessus de la bifurcation.
- Le repère est osseux — bord inférieur de la tête fémorale. Le pli cutané trompe chez un patient sur quatre ; le maximum du pouls dépend de l'épaisseur des tissus.
- La scopie avant ponction donne 98,5 % de succès de niveau ; l'échoguidage aide encore lorsque l'anatomie est difficile.
- Trop haut = pas d'appui osseux + saignement rétropéritonéal. Trop bas = artère fine + veine derrière = fistule, pseudo-anévrisme, ischémie.
- Ponction à 45 degrés, non transfixiante, reflux franc, guide sans résistance, introducteur d'au moins 10 cm.
- Masse pulsatile = pseudo-anévrisme (1 à 3 %). Souffle continu = fistule artério-veineuse (moins de 1 %). Écho-doppler pour les deux.
- L'hématome rétropéritonéal (moins de 3 %) se manifeste par une hypotension inexpliquée avec une aine normale. Y penser avant d'examiner, pas après.
- L'infection (0,4 %) est un staphylocoque doré dans 75 % des cas, chez un diabétique dans 80 %.
- Un système de fermeture ne rattrape pas une ponction mal placée et ajoute ses propres complications ischémiques.
- « Un bon coronarographiste est avant tout un cathétériseur avec un faible taux de complications liées à l'abord. »
16. Pièges fréquents
- Piquer au pli de l'aine : chez 72 à 75 % des patients, la fémorale commune est au-dessus de ce pli — et chez l'obèse, le pli descend avec le panicule adipeux.
- Se fier au maximum du pouls seul : il dépend de l'épaisseur des tissus autant que de la position du vaisseau, et se déplace précisément chez les patients où l'on en aurait le plus besoin.
- Ne pas prendre les trente secondes de scopie : le repérage osseux avant ponction porte le succès de niveau à 98,5 %.
- Traverser la paroi postérieure : la ponction transfixiante est le mécanisme direct de la fistule artério-veineuse et un facteur reconnu d'hématome rétropéritonéal.
- Multiplier les ponctions : chaque tentative laisse un orifice qui saignera. Reprendre le repérage coûte moins cher qu'un troisième essai.
- Forcer sur un guide qui accroche : c'est ainsi que naît une dissection rétrograde, qui peut occlure l'artère.
- Attendre un signe local pour évoquer l'hématome rétropéritonéal : le sang part en arrière, l'aine peut rester normale pendant que la pression s'effondre.
- Confondre pseudo-anévrisme et fistule : l'un donne une masse pulsatile, l'autre un souffle continu — la main puis le stéthoscope, avant l'imagerie.
- Comprimer en regard du point d'entrée cutané : l'artériotomie est plus haut que l'orifice de peau, et comprimer à côté ne comprime rien.
- Croire qu'un système de fermeture rachète une ponction haute : il scelle l'orifice là où il est, et prive de la compression pendant qu'on cherche la cause de l'hypotension.
- Oublier que le dispositif a ses propres complications : embolisation de plaque par le collagène, sténose circonférentielle par la suture, ischémie aiguë du membre dans les deux cas.
- Négliger l'asepsie chez le diabétique : l'infection du point de ponction survient chez un diabétique dans 80 % des cas, et il s'agit d'un staphylocoque doré trois fois sur quatre.
- Ne pas demander si le patient peut rester allongé : une orthopnée ou une lombalgie invalidante transforme une procédure simple en épreuve, pour lui comme pour l'équipe.
- Réaborder sans le savoir un site porteur d'un dispositif de fermeture : la question doit être posée à l'interrogatoire, elle ne se devine pas à l'examen.
Sources
- MESSAOUDI Y. La voie fémorale. Diaporama de cours, CEC de cardiologie interventionnelle, Faculté de Médecine de Sfax. document interne, non publié
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- Resnic FS, Arora N, Matheny M, et al. A cost-minimization analysis of the Angio-Seal vascular closure device following percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol. 2007;99(6):766-770. doi:10.1016/j.amjcard.2006.10.032
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- Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40(2):87-165. doi:10.1093/eurheartj/ehy394
- Biasco L, Pedrazzini G, Araco M, et al. Access sites for TAVI: patient selection criteria, technical aspects, and outcomes. Front Cardiovasc Med. 2018;5:88. doi:10.3389/fcvm.2018.00088
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- Bashore TM, Balter S, Barac A, et al. 2012 ACCF/SCAI expert consensus document on cardiac catheterization laboratory standards update. Catheter Cardiovasc Interv. 2012;80(3):E37-E49. doi:10.1002/ccd.24466
Cours de la Pr Ag Yosra Messaoudi, Faculté de Médecine de Sousse.