La transplantation cardiaque : qui inscrire, qui récuser, quel greffon accepter

1. L'insuffisance cardiaque avancée : un diagnostic à porter, un patient à adresser

La transplantation cardiaque ne se discute jamais devant une « insuffisance cardiaque grave », mais devant une insuffisance cardiaque avancée, diagnostic à part entière défini par des critères précis et cumulatifs. Toute la chaîne décisionnelle exposée ici part de là : reconnaître ce stade, l'appeler par son nom, et surtout ne pas le reconnaître trop tard.

1.1. Le poids de la maladie

La fréquence de l'insuffisance cardiaque augmente pour deux raisons qui s'additionnent : l'amélioration de la survie des cardiopathies aiguës, qui produit des survivants porteurs d'un ventricule abîmé, et le vieillissement de la population. En Europe, l'incidence est de l'ordre de 5 pour 1 000 adultes et par an, la prévalence de 1 à 2 % — probablement sous-estimée — et elle croît fortement avec l'âge : environ 1 % avant 70 ans, 10 % ou plus au-delà. Mais le fait qui doit rester en mémoire est ailleurs : malgré des traitements dont l'efficacité est démontrée, près de la moitié des patients meurent dans les cinq ans qui suivent le diagnostic. Et parmi eux, 1 à 10 % évoluent vers la forme avancée — fraction minoritaire mais lourde, qui concentre les hospitalisations et relève des techniques de suppléance.

1.2. Les quatre critères de la définition HFA-ESC 2018

La position statement de la Heart Failure Association de l'ESC (2018), reprise par les recommandations ESC 2021, retient quatre critères qui doivent tous être présents, malgré un traitement médical et électrique optimal. Cette dernière condition est essentielle : un patient qui n'a jamais reçu les quatre classes du traitement de fond, ou dont l'asynchronisme n'a jamais été corrigé, n'est pas en insuffisance cardiaque avancée — il est sous-traité.

1.3. Les signaux qui doivent faire adresser

Ces critères décrivent un patient déjà installé dans la maladie. Or l'objectif est de l'adresser avant. La HFA propose pour cela une liste de signaux d'alerte, retenue sous l'acronyme I-NEED-HELP :

• Inotropes : tout recours, même bref ; NYHA III-IV persistante ou peptides natriurétiques restant élevés ;
• End-organ dysfunction : dégradation rénale ou hépatique attribuable au cœur ; Ejection fraction ≤ 20 % ;
• Défibrillateur : chocs appropriés répétés ; Hospitalisations : plus d'une dans l'année ;
• Edema : œdèmes imposant une escalade des diurétiques ; Low blood pressure : systolique < 90 mmHg ;
• Prognostic drugs : impossibilité d'augmenter, ou obligation de diminuer, les traitements qui améliorent la survie.

Le dernier point est le plus fin et le plus souvent négligé. La décroissance imposée du traitement de fond — bêtabloquant arrêté pour hypotension, inhibiteur de l'enzyme de conversion réduit pour insuffisance rénale — signe une réserve hémodynamique épuisée. Elle doit déclencher un avis en centre expert bien avant que le patient ne soit sous inotropes.

2. Ce que l'on propose au patient : histoire et résultats

En 1964, la première transplantation cardiaque chez l'homme fut une xénogreffe : un cœur de chimpanzé, trop petit pour un adulte, qui ne soutint la circulation qu'environ une heure et demie. Le 3 décembre 1967, à l'hôpital Groote Schuur du Cap, l'équipe de Christiaan Barnard réalisa la première greffe cardiaque d'origine humaine ; le receveur survécut 18 jours et mourut d'une pneumonie, conséquence d'une immunosuppression administrée à l'aveugle. Il fallut attendre la ciclosporine, au début des années 1980, pour que la transplantation devienne une pratique courante.

Un candidat a le droit de savoir ce qu'on lui propose. Les données contemporaines du registre de l'ISHLT donnent une survie de l'ordre de 85 à 90 % à un an, une survie médiane d'environ 12 ans et une survie de 55 à 60 % à dix ans ; les chiffres de 75 % à un an encore présents dans beaucoup de supports d'enseignement proviennent de cohortes plus anciennes et sont aujourd'hui trop pessimistes. La transplantation ne guérit pas — elle échange une maladie mortelle à court terme contre une maladie chronique, celle du greffon. Deux complications dominent le pronostic : le rejet aigu, cellulaire ou humoral, dont le risque est maximal dans les premiers mois, et la coronaropathie du greffon, atteinte diffuse et concentrique des coronaires d'origine immunologique, première cause de perte tardive. Point capital pour l'échographiste : le cœur greffé étant dénervé, cette ischémie est silencieuse et se révèle par une dysfonction ventriculaire, une arythmie ou une mort subite.

3. Les indications : qui inscrire

3.1. Le cadre général

La transplantation s'adresse au patient en insuffisance cardiaque avancée réfractaire pour lequel aucune alternative n'existe : ni revascularisation, ni chirurgie valvulaire, ni resynchronisation, ni ajustement médicamenteux, ni traitement d'une cause spécifique. Cette clause doit être vérifiée point par point : un ventricule dilaté depuis dix ans peut cacher une cardiopathie ischémique revascularisable, une valvulopathie opérable, une cardiopathie rythmique, une hémochromatose ou une sarcoïdose — autant de situations où le geste juste n'est pas la greffe. Les grandes étiologies sont la cardiomyopathie dilatée non ischémique et la cardiopathie ischémique, puis les cardiomyopathies restrictives et hypertrophiques évoluées et les cardiopathies congénitales de l'adulte. Deux familles méritent une mention à part, parce que leur devenir après la greffe est particulier : les cardiopathies infiltratives — l'amylose AL, maladie systémique évolutive, longtemps considérée comme une contre-indication et aujourd'hui envisagée dans des centres experts après contrôle hématologique ; l'amylose à transthyrétine, de pronostic post-greffe bien meilleur — et la sarcoïdose, qui peut récidiver sur le greffon. Dans les deux cas la décision est prise avec les équipes d'hématologie ou de médecine interne.

3.2. Les portes d'entrée chiffrées

S'y ajoutent les scores pronostiques — Heart Failure Survival Score, Seattle Heart Failure Model — à utiliser en complément, jamais comme critère unique : un score n'inscrit ni ne récuse personne, il aide à situer un patient dont le pic de VO₂ est ambigu.

3.3. Les conditions non cardiaques

La transplantation impose une contrainte durable : immunosuppression à vie, biopsies endomyocardiques, coronarographies de surveillance. L'ISHLT exige donc que le candidat soit informé, motivé, émotionnellement stable et capable d'observer un traitement complexe. Cette exigence n'est pas morale mais pronostique : la non-observance est une cause classique de rejet tardif et de perte de greffon. Elle justifie l'entretien psychiatrique et l'évaluation du soutien social.

4. Les contre-indications : qui récuser, et avec quels seuils

Une contre-indication n'est pas un jugement porté sur un patient : c'est la prévision d'un mauvais résultat. Toutes reposent sur la même logique — l'immunosuppression et la chirurgie soumettent l'organisme à une agression majeure, et tout organe déjà défaillant, toute infection latente, toute cellule tumorale dormante en sortiront aggravés. Les contre-indications absolues sont rares ; les relatives, bien plus nombreuses, emportent la décision par leur accumulation chez un même patient alors qu'aucune ne suffirait isolément.

4.1. Tableau de synthèse

4.2. Le versant infectieux

Règle simple : tout foyer susceptible de se réveiller sous immunosuppression doit être identifié, et si possible traité, avant.

• Infections aiguës. Un patient traité depuis plus de 48 heures par une antibiothérapie adaptée, hémocultures négatives, redevient éligible. Cas particulier de l'endocardite infectieuse : elle contre-indique la greffe tant qu'elle est évolutive, et tout matériel infecté doit être retiré — sonde, prothèse, canule — sous peine de réensemencer le greffon.
• Tuberculose. Recherche systématique d'une forme latente, mais la mise en route du traitement ne doit pas retarder l'inscription.
• Infections virales chroniques. Des candidats sélectionnés porteurs du VIH, charge virale contrôlée, sont éligibles ; de même les porteurs d'une hépatite B ou C chronique sans cirrhose sur la biopsie hépatique — ce n'est pas le virus qui récuse, c'est l'atteinte de l'organe.

4.3. L'hypertension pulmonaire, contre-indication la plus spécifique

C'est la seule contre-indication proprement cardiologique, et la plus importante à comprendre. Elle repose sur le cathétérisme cardiaque droit, réalisé lors de l'évaluation initiale et répété régulièrement, car les chiffres évoluent avec la maladie et le traitement. L'insuffisance cardiaque gauche chronique élève la pression auriculaire gauche, donc la pression capillaire pulmonaire : hypertension pulmonaire post-capillaire passive, réversible tant qu'elle n'est que le reflet de la pression d'amont. Avec le temps, les artérioles se remodèlent — hypertrophie de la média, prolifération intimale — et une composante pré-capillaire s'ajoute, qui ne redescend plus lorsqu'on décharge l'oreillette gauche. C'est cette composante fixée qui menace le greffon.

1. Dépister. Test de réversibilité dès que la PAP systolique est ≥ 50 mmHg, ou le gradient transpulmonaire ≥ 15 mmHg, ou les résistances > 3 unités Wood.
2. Tester. On administre un vasodilatateur — nitroprussiate, monoxyde d'azote inhalé, milrinone, prostacycline — et l'on mesure à nouveau. Si les résistances chutent sous 2,5 unités Wood sans effondrer la pression systémique sous 85 mmHg, le patient est greffable. Sinon, le risque de défaillance droite est majeur.

Enfin, lorsque l'hypertension pulmonaire est sévère, fixée et non corrigible par une assistance gauche, la question n'est plus celle d'une greffe cardiaque isolée : elle oriente vers une transplantation cœur-poumons ou, si la cardiopathie est la conséquence d'une maladie pulmonaire, vers une transplantation pulmonaire bilatérale. Ces indications sont rares et relèvent de centres spécifiques, mais elles doivent figurer dans le raisonnement avant de conclure à une récusation définitive.

5. Situer la gravité : l'échelle INTERMACS lue comme une horloge

Savoir qu'un patient est candidat ne dit pas ce qu'il faut faire aujourd'hui. C'est le rôle des profils INTERMACS (Stevenson et coll., 2009). Chacun des sept profils est associé, dans sa définition même, à un délai d'intervention : c'est cette colonne — et non la description clinique — qui commande la stratégie.

Trois modificateurs complètent la classification : A pour les arythmies ventriculaires récurrentes, TCS pour un patient déjà sous assistance temporaire, et FF pour le « frequent flyer », qui s'applique aux profils 3 à domicile, 4, 5 et 6 et se définit par au moins deux hospitalisations ou perfusions intraveineuses en urgence dans les trois derniers mois, ou au moins trois dans les six derniers — de pronostic bien plus mauvais que ne le laisse croire le profil apparent.

5.1. L'algorithme décisionnel

De ces profils découle une stratégie en quatre voies, qui explique pourquoi une inscription immédiate n'est pas toujours la bonne réponse à la plus grande gravité.

6. Le bilan pré-greffe et l'inscription sur liste

6.1. Un bilan qui cherche des contre-indications

Le bilan pré-greffe n'a pas pour objet de confirmer l'insuffisance cardiaque : elle est connue. Il vise à chercher tout ce qui pourrait récuser le patient et à établir sa carte d'identité immunologique et infectieuse en vue de l'appariement. Il se lit comme la déclinaison, examen par examen, du tableau des contre-indications.

6.2. L'inscription

L'inscription est médicale et administrative, sur une liste nationale unique : un candidat ne peut être inscrit que par une seule équipe. L'attribution repose sur des scores combinant l'urgence, le bénéfice de survie attendu, le degré d'immunisation, la difficulté d'appariement et la distance — celle-ci parce qu'elle détermine le temps d'ischémie. Un point doit être expliqué au patient dès ce moment : l'inscription n'est pas une promesse, et le délai ne dépend pas de sa seule gravité. Elle se réévalue : on peut s'améliorer et sortir de liste, ou se dégrader.

7. Le versant donneur : quel greffon accepter

C'est la moitié oubliée de l'enseignement, et pourtant celle qui décide en pratique. Une inscription ne devient une greffe que le jour où un greffon acceptable est proposé, et « acceptable » n'a de sens que rapporté à un receveur donné. La question posée lors de l'appel n'est jamais « ce cœur est-il bon ? » mais « ce cœur, avec ce temps d'ischémie, dans ce receveur, fait-il mieux que l'attente ? ».

7.1. Donneur idéal et donneur marginal

7.2. Les seuils de non-utilisation du greffon

Conduisent à ne pas accepter le cœur : une dysfonction ventriculaire gauche persistante, FEVG restant < 40-45 % après correction de la volémie et allègement des amines ; une hypertrophie de paroi > 14 mm, qui tolère mal l'ischémie et laisse une dysfonction diastolique durable ; une coronaropathie significative ; une valvulopathie non réparable ; une contusion myocardique sévère ; une infection non contrôlée ou une néoplasie.

7.3. L'appariement : ce qui doit coïncider

• Groupe ABO : compatibilité obligatoire ; le Rhésus n'intervient pas. Une incompatibilité expose à un rejet humoral suraigu — seul le nourrisson, avant la maturation des isohémagglutinines, échappe à cette règle.
• Appariement morphologique : la règle classique tolère un écart de poids de 20 à 30 %. Un greffon sous-dimensionné ne fournira pas un débit suffisant et sera incapable d'affronter des résistances pulmonaires élevées. La pratique moderne préfère la masse cardiaque prédite (predicted heart mass), calculée sur l'âge, le sexe, la taille et le poids : un sous-dimensionnement de plus de 20 à 25 % est associé à une surmortalité — d'où le risque du couple « donneuse de petite taille, receveur masculin corpulent ».
• HLA : contrairement au rein, pas d'appariement prospectif, faute de temps ; chez un receveur immunisé, un cross-match virtuel confronte son profil d'anticorps au typage du donneur. Le degré d'immunisation se chiffre par le PRA, aujourd'hui exprimé en cPRA — pourcentage calculé de donneurs incompatibles : plus il est élevé, plus l'attente s'allonge. Un cross-match prospectif est demandé chaque fois que la logistique le permet, et une désensibilisation peut être tentée — échanges plasmatiques, immunoglobulines intraveineuses, rituximab — avec des résultats inconstants.
• Statut CMV et logistique : donneur positif / receveur négatif impose une prophylaxie prolongée ; la distance conditionne le temps d'ischémie froide, dont chaque heure pèse sur la survie du greffon.

7.4. Élargir le vivier : donneur après arrêt circulatoire et perfusion ex vivo

Le nombre de greffes n'est pas limité par le nombre de candidats mais par le nombre de greffons. À l'échelle du registre international de l'ISHLT, de l'ordre de huit mille transplantations cardiaques sont déclarées chaque année dans le monde, très en deçà des besoins, et une part non négligeable des inscrits meurent en liste ou en sortent pour aggravation avant d'avoir été greffés. C'est ce que signifie, très concrètement, refuser un greffon marginal. Deux évolutions ont le plus contribué à desserrer cette contrainte au cours de la dernière décennie.

• Le prélèvement sur donneur décédé après arrêt circulatoire (DDAC, donation after circulatory death), longtemps réservé au rein et au foie, est aujourd'hui pratiqué pour le cœur dans plusieurs pays, avec des résultats à court et moyen terme comparables à ceux du prélèvement en mort encéphalique. Il impose soit une reperfusion régionale normothermique in situ, soit une reprise immédiate de la perfusion du greffon sur machine.
• La perfusion ex vivo maintient le greffon perfusé — en normothermie battante, ou en hypothermie oxygénée — au lieu de le conserver dans la glace. Elle allonge les distances acceptables, rend utilisables des greffons DDAC, et permet surtout d'évaluer le cœur pendant le transport ; son coût et sa logistique en limitent encore la diffusion.

Conséquence pratique à retenir : le seuil de ce qu'on appelle un greffon « acceptable » n'est pas fixe. Il dépend de l'époque, des moyens du centre, et de ce que l'attente coûte à ce receveur-là.

8. L'évaluation échographique du cœur en mort encéphalique

C'est ici que l'échographiste intervient dans le destin de deux patients : celui qui recevra le greffon, et celui qui, si le greffon est récusé à tort, ne recevra rien.

8.1. Ce que la mort encéphalique fait au cœur

Au moment de l'engagement cérébral se produit un orage catécholaminergique : une décharge massive d'adrénaline et de noradrénaline, d'une intensité que l'on n'observe dans aucune autre situation clinique. Elle provoque une surcharge calcique et des nécroses en bandes de contraction, dont la traduction fonctionnelle est une sidération myocardique souvent apicale, comparable au tako-tsubo — donc réversible. À cette phase hyperadrénergique succède immédiatement son contraire : effondrement du tonus sympathique et vasoplégie, diabète insipide avec hypovolémie majeure, hypothermie, effondrement hormonal thyroïdien et surrénalien. Le résultat est un cœur assommé, examiné dans de mauvaises conditions de charge, sous fortes doses de vasopresseurs.

8.2. Comment conduire l'examen

Quand. Jamais dans l'urgence. L'échographie doit suivre la réanimation du donneur : correction de la volémie, substitution hormonale, réchauffement, réduction des vasopresseurs à la dose la plus faible compatible avec une pression de perfusion correcte. Une première échographie précoce a valeur d'orientation ; la décision se prend sur une réévaluation à 6, 12, voire 24 heures.

Quoi. L'examen répond à une liste précise :

• Fonction systolique gauche : FEVG et surtout analyse segmentaire. Une dysfonction apicale ou globale sans systématisation coronaire évoque la sidération ; une akinésie systématisée à un territoire évoque une coronaropathie et impose une coronarographie.
• Épaisseur pariétale : au-delà de 14 mm, le greffon est le plus souvent récusé.
• Ventricule droit : dimensions et fonction, d'autant plus importantes que le receveur a des résistances pulmonaires élevées.
• Valves et anomalies congénitales : valvulopathie significative — l'hypovolémie minore les fuites — communication interauriculaire, foramen ovale perméable, retour veineux anormal.

Comment. L'échogénicité est souvent médiocre chez un patient ventilé en décubitus dorsal strict : l'échographie transœsophagienne a ici une place large, de réalisation aisée puisque le patient est intubé et sédaté. Le compte rendu doit toujours mentionner les conditions de charge et les doses d'amines : sans elles, un chiffre de FEVG n'est pas interprétable par l'équipe qui reçoit l'offre.

9. Les techniques chirurgicales et le cœur dénervé

La transplantation est presque toujours orthotopique. Deux techniques doivent être connues, car leurs conséquences se lisent à l'échographie. La technique bi-auriculaire de Lower et Shumway (1960) suture le fond des deux oreillettes du receveur, conservées ; simple et rapide, elle laisse des oreillettes composites, volumineuses et mal contractiles, d'où une fréquence élevée d'insuffisance tricuspide, de dysfonction sinusale et de troubles du rythme. La technique bicavale, décrite par Dreyfus et Carpentier en 1991, ne conserve que le fond de l'oreillette gauche et suture à droite les veines caves : c'est la plus utilisée aujourd'hui, car elle restitue une géométrie auriculaire droite normale et réduit nettement ces trois complications.

Le greffon est dénervé, les fibres sympathiques et parasympathiques ayant été sectionnées. Cinq conséquences en découlent :

1. Fréquence de repos élevée, de 90 à 110 battements par minute, par disparition du frein vagal ;
2. Adaptation à l'effort lente, car elle ne dépend plus que des catécholamines circulantes ;
3. Absence de réponse à l'atropine ; en cas de bradycardie, on utilise l'isoprénaline ou une stimulation ;
4. Ischémie silencieuse : la coronaropathie du greffon ne donne pas d'angor, d'où une surveillance instrumentale systématique et non guidée par les symptômes ;
5. Hypersensibilité à l'adénosine — le point de sécurité pharmacologique le plus souvent ignoré. Le cœur dénervé répond de façon exagérée à l'adénosine, avec un risque de bloc auriculo-ventriculaire complet ou d'asystolie prolongée. Si l'on doit l'employer, réduction d'une tachycardie supraventriculaire ou mesure de la réserve coronaire, la dose est diminuée et l'injection se fait sous surveillance scopique, avec un moyen de stimulation immédiatement disponible.

10. Après la greffe : ce que le candidat devra porter

Un cours qui s'arrête à l'implantation laisse croire que la greffe est un point d'arrivée. Elle est un point de départ, et trois notions doivent être connues de tout médecin amené à croiser un transplanté : le traitement immunosuppresseur, le rejet aigu, et la dysfonction primaire du greffon.

10.1. L'immunosuppression : ce que veut dire « à vie »

Le schéma d'entretien est presque toujours une trithérapie : un anticalcineurine (tacrolimus, aujourd'hui préféré à la ciclosporine), un antimétabolite (mycophénolate mofétil, plus rarement azathioprine) et une corticothérapie que l'on décroît puis, chez beaucoup de patients, que l'on arrête au cours de la première année. Les inhibiteurs de mTOR (évérolimus, sirolimus) servent en relais ou en association, pour épargner le rein ou freiner la coronaropathie du greffon ; ils retardent la cicatrisation et ne s'utilisent pas en postopératoire immédiat. Beaucoup d'équipes y ajoutent une induction — anticorps anti-récepteur de l'interleukine 2, ou sérum anti-lymphocytaire — chez le receveur immunisé ou en insuffisance rénale, afin de retarder l'introduction de l'anticalcineurine.

Deux affirmations faites plus haut s'expliquent alors d'elles-mêmes : le diabète se déséquilibre sous corticoïdes et tacrolimus, et l'insuffisance rénale post-greffe est fréquente parce que les anticalcineurines sont néphrotoxiques — raison pour laquelle une fonction rénale déjà limite avant la greffe pèse aussi lourd dans la décision.

10.2. Le rejet aigu

Deux mécanismes. Le rejet cellulaire, médié par les lymphocytes T, gradé 0R, 1R, 2R, 3R dans la classification ISHLT — seuls les grades 2R et 3R imposent en règle un traitement. Le rejet humoral ou médié par les anticorps (pAMR), plus fréquent chez le receveur immunisé, de pronostic plus sévère et volontiers responsable d'une dysfonction hémodynamique. Le risque est maximal dans les six premiers mois. L'examen de référence reste la biopsie endomyocardique, prélevée dans le ventricule droit par voie jugulaire interne, très rapprochée les premiers mois puis progressivement espacée.

10.3. La dysfonction primaire du greffon

La dysfonction primaire du greffon (primary graft dysfunction, PGD) est définie par le consensus ISHLT de 2014 : une dysfonction du greffon survenant dans les 24 premières heures, en l'absence de cause secondaire identifiable — hypertension pulmonaire du receveur, rejet hyperaigu, saignement, tamponnade. Elle est gauche, droite ou globale, et gradée en légère, modérée ou sévère selon le niveau de support nécessaire. Elle complique de l'ordre d'un cas sur dix et reste la première cause de mortalité du premier mois. Ses facteurs de risque se répartissent entre le donneur (âge, fortes doses d'amines, durée d'ischémie), le receveur (assistance préalable, ré-intervention, insuffisance rénale, immunisation) et la procédure. Le traitement est celui d'une défaillance aiguë du greffon : inotropes, monoxyde d'azote inhalé pour la composante droite, et assistance circulatoire de sauvetage — ECMO veino-artérielle — le temps que le myocarde récupère, ce qu'il fait souvent.

11. Points clés à retenir

12. Pièges fréquents

Sources

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12. Registre international de transplantation thoracique de l'ISHLT (ISHLT International Thoracic Organ Transplant Registry) — rapports annuels de transplantation cardiaque de l'adulte, J Heart Lung Transplant. ishlt.org

Cours de la Pr Ag Yosra Messaoudi, Faculté de Médecine de Sousse.