- Énoncer les cinq conditions vérifiées avant la première image et justifier pourquoi il n'existe que cinq fenêtres acoustiques
- Reconnaître les critères de qualité du grand axe parasternal et de l'apicale, et nommer les deux structures normales qui font surestimer les épaisseurs pariétales
- Décrire l'enchaînement des incidences apicales et expliquer en quoi un apex arrondi fausse toutes les mesures volumiques
- Situer la fenêtre sous-costale comme vue d'urgence et énumérer ce qu'elle seule permet d'explorer
- Établir le modèle des dix-sept segments et quantifier la fonction ventriculaire gauche par la méthode de Simpson biplan
- Évaluer le ventricule droit par ses paramètres régionaux et justifier pourquoi aucune formule volumique ne lui convient
- Exposer la composition d'un examen standard complet et ce que la standardisation du compte rendu rend possible
Une échocardiographie transthoracique n'est pas une suite d'images heureuses : c'est un enchaînement reproductible de fenêtres, d'incidences et de mesures, toujours le même, qui garantit un examen complet, comparable dans le temps et interprétable par un autre opérateur que celui qui l'a fait. Ce cours est le cours de méthode : il fixe l'ordre des gestes, les critères de qualité de chaque coupe et les mesures qui s'y prennent. Tous les autres cours d'échocardiographie s'appuient sur lui.
1. Avant de poser la sonde
1.1. Ce qui conditionne un examen interprétable
Cinq conditions se vérifient avant la première image, et aucune ne se rattrape après coup. L'indication doit être correcte : un examen sans question clinique produit un compte rendu sans réponse. Le positionnement vient ensuite — décubitus latéral gauche pour les fenêtres parasternale et apicale, bras gauche relevé, décubitus dorsal pour la sous-costale et la supra-sternale. Environ 5 % des patients ont une échogénicité insuffisante : obésité, distension thoracique, bronchopneumopathie chronique obstructive. Chez eux, l'échographie de contraste n'est pas un luxe mais la seule façon d'obtenir une frontière endocardique.
Les deux dernières conditions sont des habitudes de main. La sonde doit rester stable, sans « cisaillement » entre deux plans : une coupe qui glisse pendant l'acquisition mesure deux structures différentes sur la même image. Et l'on obtient une bonne image 2D avant d'ajouter quoi que ce soit — Doppler pulsé, continu ou couleur. Superposer le Doppler à une coupe mal alignée ne corrige pas l'alignement : cela le masque.
1.2. Pourquoi il n'existe que cinq fenêtres
L'os et l'air pulmonaire réfléchissent totalement les ultrasons. Une fenêtre acoustique n'est donc pas un endroit choisi par commodité : c'est l'une des rares zones où le cœur touche directement la paroi thoracique, sans côte ni poumon interposé. Il y en a cinq — supra-sternale, parasternale droite, parasternale gauche, apicale et sous-costale — et l'examen standard les parcourt dans cet ordre de rendement décroissant : parasternale gauche, apicale, sous-costale, supra-sternale, parasternale droite en dernier.
2. La fenêtre parasternale
2.1. Le grand axe, coupe de référence
Sonde au 3ᵉ ou 4ᵉ espace intercostal parasternal gauche, repère dirigé vers l'épaule droite. C'est la coupe la plus mesurée de tout l'examen, et cinq critères disent qu'elle est juste : la valve mitrale et la valve aortique sont coupées par leur milieu ; les parois septale et postérieure sont parallèles ; l'apex n'est pas visible ; le septum est perpendiculaire au faisceau d'ultrasons ; et l'on optimise pour obtenir la cavité la plus grande possible, muscles papillaires compris.
On y prend, en diastole, le septum, la paroi postérieure, le diamètre du ventricule gauche et la racine aortique ; en systole, le diamètre du ventricule gauche et l'oreillette gauche. S'y ajoutent un zoom couleur sur les deux valves et la mesure du diamètre de la chambre de chasse gauche, qui servira au calcul du débit.
2.2. Le M-mode n'est plus recommandé, et pourquoi
Le M-mode offre une résolution temporelle supérieure, mais il impose que la ligne de tir soit strictement perpendiculaire aux parois. Dès qu'elle est oblique — ce qui est la règle en parasternale — la mesure traverse le myocarde en biais et surestime les épaisseurs comme le diamètre. En pratique, les mesures se prennent en 2D ; le M-mode reste utile pour ce qui est cinétique dans le temps, comme la variation respiratoire de la veine cave.
2.3. Les variantes du grand axe
Trois basculements de sonde dégagent depuis la même position ce que la coupe de référence ne montre pas. Une bascule crâniale de la sonde, qui dirige le faisceau vers le bas, ouvre l'inflow du ventricule droit : valve tricuspide, oreillette droite, sinus coronaire et abouchement de la veine cave inférieure — c'est là que se mesure le gradient d'insuffisance tricuspide. Une bascule caudale, faisceau dirigé vers le haut, montre la chambre de chasse droite, la valve pulmonaire et le tronc de l'artère pulmonaire. Enfin, remonter d'un espace intercostal donne la vue modifiée de l'aorte, qui dégage l'aorte ascendante et permet d'étager les quatre diamètres : anneau, sinus de Valsalva, jonction sino-tubulaire, aorte ascendante.
2.4. Le petit axe, du haut vers le bas
Une rotation horaire de 90° depuis le grand axe donne le petit axe. On le parcourt du plus haut au plus bas. Au niveau de la valve aortique, les trois sigmoïdes se voient en même temps — non coronaire, coronaire droite, coronaire gauche — fermées en trilogie « Mercedes » en diastole, ouvertes en triangle en systole ; c'est aussi la coupe qui couvre le septum interauriculaire. Une légère rotation horaire supplémentaire de 10 à 15° donne l'inflow-outflow, où se mesurent le flux d'insuffisance tricuspide et les flux pulmonaires.
Plus bas viennent la valve mitrale — feuillet antérieur, feuillet postérieur, commissures antérolatérale et postéro-médiale — puis les trois niveaux du ventricule gauche qui servent à la cinétique segmentaire : basal à la pointe des feuillets mitraux, moyen au niveau des muscles papillaires, apical au-delà d'eux.
2.5. Le D-shaping
En petit axe, le ventricule gauche normal est un cercle. Lorsque la pression ou le volume du ventricule droit dépasse ceux du gauche, le septum s'aplatit et la cavité prend la forme d'un D. Le moment du cycle où l'aplatissement survient oriente : une surcharge de pression aplatit le septum en systole et en diastole, une surcharge de volume surtout en diastole.
3. La fenêtre apicale
3.1. Les quatre incidences et leur enchaînement
Sonde posée sur le choc de pointe, marqueur dirigé postérieurement : c'est la vue quatre cavités. Une rotation anti-horaire d'environ 60° donne la deux cavités, une seconde rotation de même sens et de même amplitude la trois cavités. La cinq cavités ne s'obtient pas par rotation mais par une bascule crâniale du faisceau depuis la quatre cavités : elle dégage la chambre de chasse gauche et la valve aortique.
3.2. Ce qui fait une bonne apicale
Quatre critères, et le premier est celui qu'on manque le plus souvent : l'apex doit être au centre de l'image, directement sous la sonde, et il doit être pointu. Un apex arrondi signe un raccourcissement — la coupe passe à côté de la vraie pointe et sous-estime la longueur du ventricule, donc les volumes et la fraction d'éjection. L'axe du ventricule gauche et la valve mitrale doivent être centrés, et l'on cherche la longueur maximale du ventricule, quitte à descendre d'un espace intercostal. Enfin, le ventricule droit ne s'évalue jamais sur ces coupes-là : il exige une coupe dédiée.
4. Sous-costale et supra-sternale
4.1. La sous-costale, vue d'urgence
Elle se prend en décubitus dorsal, genoux fléchis pour détendre la paroi abdominale, faisceau dirigé vers le haut et marqueur vers la gauche du patient. C'est la seule fenêtre immédiatement disponible chez un patient qu'on ne peut pas tourner : en réanimation, sous ventilation, et même pendant un massage cardiaque externe. Elle montre les quatre cavités, et sa qualité se juge sur les mêmes principes qu'en apicale — parois septale et latérale parallèles, valves mitrale et tricuspide coupées par leur milieu, valve aortique non visible — avec un avantage propre : c'est la meilleure incidence pour le septum interauriculaire, que le faisceau aborde perpendiculairement.
Une rotation anti-horaire de 90° donne le petit axe sous-costal aux trois mêmes niveaux qu'en parasternale. En inclinant vers la droite du patient, on suit la veine cave inférieure jusqu'à son abouchement dans l'oreillette droite : son diamètre et sa variation respiratoire, mesurés en M-mode en respiration libre puis au sniff test, estiment la pression de l'oreillette droite. En poursuivant, l'aorte abdominale se suit en petit axe jusqu'à la bifurcation iliaque, puis en grand axe — un dépistage opportuniste de l'anévrysme qui ne coûte que quelques secondes.
4.2. La supra-sternale
Tête en arrière, sonde posée sur le manubrium, marqueur dirigé vers l'omoplate gauche. Elle déroule la crosse aortique et les trois troncs qui en naissent — tronc artériel brachio-céphalique, carotide commune gauche, sous-clavière gauche — avec, au premier plan, la veine innominée. C'est la fenêtre de la coarctation, de l'insuffisance aortique par son flux diastolique rétrograde dans l'isthme, et de la mesure de la veine cave supérieure.
5. Quantifier
5.1. Le modèle des dix-sept segments
Les trois vues apicales explorent six parois — antéro-septale, antérieure, antéro-latérale, inféro-latérale, inférieure, inféro-septale — chacune sur trois niveaux, basal, moyen et apical. Le compte ne tombe pourtant pas à dix-huit : les quatre segments apicaux se réduisent à quatre parois seulement, auxquelles s'ajoute l'apex vrai. Six segments basaux, six moyens, quatre apicaux et l'apex : dix-sept. La représentation en cible permet d'y reporter la cinétique segmentaire et de reconnaître un territoire coronaire — interventriculaire antérieure en avant et à l'apex, circonflexe latéralement, coronaire droite en inférieur.
5.2. La fonction systolique gauche
La fraction d'éjection se mesure par la méthode de Simpson biplan, qui découpe la cavité en disques empilés dont on somme les volumes, en quatre puis en deux cavités. Elle donne le volume télédiastolique et le volume télésystolique, dont se déduit la fraction d'éjection : FEVG = (VTD − VTS) / VTD. Les seuils de normalité diffèrent selon le sexe — ≥ 52 % chez l'homme, ≥ 54 % chez la femme. Le contourage se fait en excluant les muscles papillaires de la cavité, et la même règle doit s'appliquer aux deux temps du cycle.
Le strain longitudinal global complète et ne remplace pas : il détecte une altération avant que la fraction d'éjection ne bouge. Sa valeur normale avoisine −20 %, soit plus de 18 % en valeur absolue, et il s'affiche lui aussi en cible à dix-sept segments.
5.3. Le ventricule droit
Sa géométrie n'est pas assimilable à un ellipsoïde : aucune formule volumique bidimensionnelle ne lui convient, et il s'évalue par des paramètres régionaux, sur une coupe qui lui est dédiée, obtenue en déplaçant la sonde vers l'aisselle depuis la quatre cavités. On y mesure le TAPSE (≥ 17 mm), l'onde S' tricuspide au Doppler tissulaire (≥ 9,5 cm/s), la fraction de raccourcissement de surface ou FAC (≥ 35 %), le diamètre basal RVD1 (< 42 mm) et le rapport des surfaces ventricule droit sur ventricule gauche (< 0,9). Le gradient maximal d'insuffisance tricuspide, ajouté à la pression de l'oreillette droite estimée sur la veine cave, donne la pression artérielle pulmonaire systolique.
| Paramètre | Valeur normale | Où se mesure-t-il ? |
|---|---|---|
| FEVG (Simpson biplan) | ≥ 52 % (homme) / ≥ 54 % (femme) | Apicale 4 et 2 cavités |
| Strain longitudinal global | ≈ −20 % (> 18 % en valeur absolue) | Apicale 4, 2 et 3 cavités |
| Volume de l'oreillette gauche indexé | < 34 mL/m² | Apicale 4 et 2 cavités |
| Masse ventriculaire gauche indexée | < 115 g/m² (homme) / < 95 g/m² (femme) | Parasternale grand axe |
| Onde E' à l'anneau mitral, Doppler tissulaire | > 8 cm/s en septal, > 10 cm/s en latéral | Apicale 4 cavités |
| TAPSE | ≥ 17 mm | Apicale dédiée au ventricule droit |
| Onde S' tricuspide | ≥ 9,5 cm/s | Apicale dédiée au ventricule droit |
| Fraction de raccourcissement de surface | ≥ 35 % | Apicale dédiée au ventricule droit |
| Diamètre basal RVD1 | < 42 mm | Apicale dédiée au ventricule droit |
6. Le protocole complet, fenêtre par fenêtre — pour aller plus loin
6.1. Cinquante images au minimum
Un examen standard complet représente au minimum une cinquantaine d'images, réparties de façon très inégale entre les fenêtres. Deux réglages préalables valent pour toutes : un tracé électrocardiographique de bonne qualité, à QRS positif, et deux cycles par acquisition — trois à cinq en cas de fibrillation auriculaire, la variabilité battement à battement rendant toute mesure isolée trompeuse.
| Fenêtre | Images obligatoires | Ce qui s'y acquiert |
|---|---|---|
| Parasternale | 15 | Grand axe VG, inflow et chambre de chasse droits, petit axe de la valve aortique, de la valve mitrale, des piliers et de l'apex |
| Apicale | 21 | Quatre cavités standard puis centrée sur le VG, deux, trois et cinq cavités, quatre cavités modifiée pour le VD |
| Sous-costale | 4 | Quatre cavités avec couleur du septum interauriculaire, veine cave inférieure, aorte abdominale |
| Supra-sternale | selon indication | Crosse aortique, veine cave supérieure, Pedoff si sténose aortique |
| Parasternale droite | selon indication | Aorte ascendante si anévrysme, Pedoff si sténose aortique |
Les images optionnelles ne sont pas facultatives au sens ordinaire : elles sont conditionnelles. Le zoom sur les valves et les vues des piliers et cordages se font s'il y a une suspicion d'endocardite ou une sténose mitrale ; le flux pulmonaire veineux, si l'insuffisance mitrale est significative ; le Doppler continu de la valve aortique par sonde Pedoff, s'il y a une sténose aortique. Décider à l'avance de ne pas les faire, c'est décider de ne pas répondre à la question posée.
7. Le compte rendu et la standardisation — pour aller plus loin
7.1. Ce que le rapport doit porter
Un compte rendu structuré ne se contente pas d'aligner des chiffres. Il porte l'identité du patient et ses données anthropométriques — la surface corporelle conditionne toutes les valeurs indexées —, l'indication qui a motivé l'examen, la qualité de l'échogénicité, puis cavité par cavité et valve par valve les mesures avec leurs valeurs de référence, et enfin une conclusion qui répond à la question posée.
7.2. Pourquoi la standardisation n'est pas une contrainte administrative
Deux documents structurent la pratique : le consensus d'experts de l'EACVI sur la standardisation du compte rendu, et les recommandations de l'ASE sur la conduite d'un examen complet. Leur objet n'est pas d'uniformiser par principe, mais de rendre comparables deux examens séparés par six mois ou par un changement d'opérateur. Une dilatation ventriculaire ne se juge que contre l'examen précédent ; si les deux n'ont pas mesuré la même chose au même moment du cycle avec la même règle de contourage, la comparaison n'a aucun sens.
8. Ce qui remplace les mesures historiques — pour aller plus loin
8.1. L'acquisition tridimensionnelle
La quantification volumique en trois dimensions s'affranchit de l'hypothèse géométrique de Simpson et du raccourcissement apical, puisqu'elle mesure le volume réel de la cavité. Elle exige en revanche une qualité d'image supérieure et une acquisition sur plusieurs cycles, donc un rythme régulier — ce qui la disqualifie précisément chez beaucoup de patients en fibrillation auriculaire. Là où elle est faisable, elle est aujourd'hui la référence pour les volumes ventriculaires et auriculaires.
8.2. Ce que le strain apporte, et ce qu'il ne remplace pas
Le strain mesure la déformation du myocarde, non le déplacement des parois. Il détecte une atteinte infraclinique — cardiotoxicité des anthracyclines, amylose, valvulopathie asymptomatique — alors que la fraction d'éjection reste normale. Sa limite tient à sa dépendance au constructeur : les valeurs de deux machines différentes ne se comparent pas terme à terme, et un suivi doit donc se faire sur le même appareil.
8.3. Ce qui a été abandonné
Le raccourcissement de fraction en M-mode, la méthode de Teichholz pour les volumes et l'évaluation visuelle isolée de la fraction d'éjection ne figurent plus dans les recommandations. Le motif est commun aux trois : ils extrapolent le comportement du ventricule entier à partir d'un seul segment ou d'un seul axe, ce qui n'est légitime que sur un ventricule parfaitement symétrique et sans trouble de la cinétique segmentaire — c'est-à-dire sur un ventricule sain, celui pour lequel la mesure importe le moins.
9. Points clés à retenir
- L'examen suit un ordre fixe : parasternale gauche, apicale, sous-costale, supra-sternale, parasternale droite.
- Une bonne image 2D précède toujours le Doppler et la couleur ; les mesures 2D se prennent en télédiastole, au début du QRS.
- Les cinq fenêtres existent parce que l'os et l'air réfléchissent totalement les ultrasons : ce sont les zones de contact direct entre le cœur et la paroi.
- Le grand axe parasternal est juste quand les deux valves sont coupées par leur milieu, les parois parallèles, et l'apex invisible.
- Le M-mode surestime dès que la ligne de tir est oblique : les mesures se prennent en 2D.
- Trabécule septo-marginale et cordages tertiaires se confondent avec le myocarde et font surestimer les épaisseurs.
- En apicale, l'apex doit être pointu et centré sous la sonde : un apex arrondi signe un raccourcissement qui fausse tous les volumes.
- La sous-costale est la vue d'urgence — disponible en décubitus dorsal, sous ventilation et sous massage — et la meilleure pour le septum interauriculaire.
- Six parois sur trois niveaux, moins deux au sommet, plus l'apex vrai : dix-sept segments.
- FEVG par Simpson biplan, seuils ≥ 52 % chez l'homme et ≥ 54 % chez la femme ; strain longitudinal global normal autour de −20 %.
- Le ventricule droit n'a pas de formule volumique : TAPSE ≥ 17 mm, S' ≥ 9,5 cm/s, FAC ≥ 35 %, RVD1 < 42 mm, rapport VD/VG < 0,9.
- Un examen standard complet représente une cinquantaine d'images, dont 15 en parasternale et 21 en apicale.
- La standardisation du compte rendu existe pour rendre deux examens comparables, pas pour uniformiser par principe.
10. Pièges fréquents
- Ajouter le Doppler avant d'avoir une bonne image 2D. Le Doppler ne corrige pas un mauvais alignement, il le rend invisible : le spectre paraît exploitable alors que l'axe du tir ne suit pas le flux.
- Mesurer les parois au M-mode en parasternale. La ligne de tir y est presque toujours oblique, et la mesure traverse le myocarde en biais : elle surestime épaisseurs et diamètre.
- Compter la trabécule septo-marginale dans l'épaisseur septale. C'est une structure normale du ventricule droit ; l'inclure fait conclure à une hypertrophie qui n'existe pas. Même erreur avec les cordages tertiaires sur la paroi postérieure.
- Se contenter d'un apex arrondi en apicale. La coupe passe à côté de la vraie pointe, raccourcit le ventricule et sous-estime les volumes — donc surestime la fraction d'éjection ou la sous-estime, selon le temps du cycle où le raccourcissement domine.
- Contourer différemment en diastole et en systole. Inclure les muscles papillaires d'un côté et pas de l'autre suffit à fabriquer une différence de volume entièrement artificielle.
- Évaluer le ventricule droit sur une quatre cavités standard. Elle n'est pas alignée sur son grand axe : elle sous-estime le diamètre basal et fausse le TAPSE. Une coupe dédiée est obligatoire.
- Appliquer une formule volumique au ventricule droit. Sa géométrie n'est pas assimilable à un ellipsoïde ; aucun calcul bidimensionnel de volume ne lui convient.
- Prendre une seule acquisition en fibrillation auriculaire. La variabilité battement à battement rend toute mesure isolée trompeuse : il en faut trois à cinq, et l'on moyenne.
- Oublier la surface corporelle. Sans elle, aucune valeur indexée n'est calculable — volume auriculaire, masse ventriculaire —, et ce sont les seules comparables d'un patient à l'autre.
- Comparer un strain à celui d'une autre machine. Les valeurs dépendent du constructeur ; un suivi ne vaut que sur le même appareil.
- Traiter une valeur normale comme une valeur rassurante. Une fraction d'éjection à 50 % après 65 % est une dégradation majeure, même si elle reste au voisinage de la norme.
- Renoncer aux images « optionnelles ». Elles sont conditionnelles, non facultatives : ne pas faire le flux veineux pulmonaire devant une insuffisance mitrale significative, c'est ne pas répondre à la question posée.
- Sauter la sous-costale parce que l'apicale était belle. C'est la seule fenêtre qui aborde le septum interauriculaire perpendiculairement, et la seule disponible si l'état du patient se dégrade.
Sources
- MESSAOUDI Y. Systématique de l'examen échocardiographique. Diaporama de référence, support de cours non publié. document interne, non publié
- Lang RM, Badano LP, et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2015;16(3):233-70. doi:10.1093/ehjci/jev014
- Galderisi M, Cosyns B, Edvardsen T, et al. Standardization of adult transthoracic echocardiography reporting in agreement with recent chamber quantification, diastolic function, and heart valve disease recommendations: an expert consensus document of the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2017;18(12):1301-10. doi:10.1093/ehjci/jex244
- Mitchell C, Rahko PS, Blauwet LA, et al. Guidelines for Performing a Comprehensive Transthoracic Echocardiographic Examination in Adults: Recommendations from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2019;32(1):1-64. doi:10.1016/j.echo.2018.06.004
- Jeanrenaud X, et al. What is a standard transthoracic echocardiogram performed by a cardiologist? Working Group Echocardiography and Cardiac Imaging, Swiss Society of Cardiology. Cardiovasc Med. 2015;18(4):146-51. doi:10.4414/cvm.2015.00306
Cours de la Pr Ag Yosra Messaoudi, Faculté de Médecine de Sousse.