La resynchronisation cardiaque : de l'asynchronisme électrique à la décision d'implanter

1. Définir : une machine qui ne soigne pas le muscle

L'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite garde une mortalité voisine de 50 % à cinq ans, et un tiers des patients sont réhospitalisés dans l'année qui suit un premier épisode. C'est dans cette population que s'inscrit la resynchronisation cardiaque, encore appelée stimulation biventriculaire ou stimulateur triple chambre.

Il faut d'emblée dissiper un malentendu. La resynchronisation n'est pas un traitement de l'insuffisance cardiaque : c'est le traitement d'un trouble de conduction intraventriculaire chez un insuffisant cardiaque. Le substrat visé n'est pas le myocarde défaillant, c'est le retard électrique qui, chez un quart à un tiers des patients à fraction d'éjection réduite, se surajoute à la maladie du muscle et l'aggrave. Cette phrase commande tout le cours : sans retard électrique, il n'y a rien à resynchroniser — au mieux aucun bénéfice, au pire un préjudice.

Deux configurations existent, et leur distinction structure la dernière décision du cours : le CRT-P, stimulateur triple chambre seul, et le CRT-D, qui y associe les fonctions d'un défibrillateur automatique implantable. Les indications propres du défibrillateur en prévention primaire font l'objet d'un cours dédié ; seul le choix entre CRT-P et CRT-D chez un patient déjà candidat à la resynchronisation est traité ici, à la section 10.

2. L'asynchronisme : trois étages à distinguer

Le mot « asynchronisme » recouvre trois désordres distincts, décrits par Cazeau et coll. Les confondre est une source d'erreur constante : ils n'ont ni les mêmes conséquences ni la même importance.

Retenez la hiérarchie : les asynchronismes atrio-ventriculaire et inter-ventriculaire s'optimisent par la programmation ; l'asynchronisme intra-ventriculaire gauche justifie l'implantation. C'est lui que le bloc de branche gauche crée, et lui que la sonde du sinus coronaire abolit.

3. Du retard électrique à la défaillance mécanique

Comprendre pourquoi un retard de conduction dégrade l'hémodynamique est indispensable : c'est ce raisonnement — et non un tableau de recommandations — qui permet de prédire chez qui le traitement marchera.

Dans un bloc de branche gauche complet, l'influx descend par la branche droite, dépolarise le ventricule droit puis le septum, et gagne ensuite la paroi libre du ventricule gauche de proche en proche, de myocyte en myocyte, à une vitesse dix fois inférieure à celle du réseau de Purkinje. La paroi postéro-latérale n'est activée qu'avec un retard de l'ordre de 100 ms, parfois davantage. Quatre conséquences en découlent.

La contraction devient un travail contre soi-même. Le septum se contracte tôt, alors que la paroi latérale est encore relâchée : il l'étire au lieu d'éjecter. Puis la paroi latérale se contracte tard, alors que le septum est déjà en relaxation : elle le repousse vers la droite. Une fraction du travail contractile est dissipée à déformer les segments voisins au lieu d'être convertie en éjection. La dP/dt maximale est abaissée, et le volume d'éjection diminue sans qu'aucun sarcomère ne soit en cause.

Le temps de remplissage diastolique se raccourcit. La systole s'étale et empiète sur la diastole ; la précharge s'amoindrit. C'est l'un des tout premiers effets décrits, dès les travaux de Grines et de Xiao à la fin des années 1980.

La régurgitation mitrale s'aggrave. Le retard d'activation du muscle papillaire postéro-médian désynchronise la fermeture des feuillets, et la brièveté de la diastole réduit le temps pendant lequel la valve peut se refermer. Cette insuffisance mitrale fonctionnelle n'est pas détaillée ici, mais retenez qu'elle régresse sous resynchronisation : c'est l'un des mécanismes du bénéfice.

Le remodelage s'auto-entretient. Les segments activés tardivement travaillent contre une charge plus élevée, s'hypertrophient de façon asymétrique, le ventricule se sphérise, l'anneau mitral se dilate, la fuite augmente et la dilatation progresse. Le bloc de branche gauche n'est donc pas seulement un marqueur de gravité : c'est un facteur causal, et c'est ce qui rend légitime de le traiter pour lui-même.

4. Le rationnel : ce que la resynchronisation restaure

Stimuler la paroi latérale gauche et le ventricule droit avec un délai atrio-ventriculaire ajusté produit quatre effets cumulatifs.

• Fonction systolique : recoordination de la contraction, raccourcissement du temps de contraction isovolumique, élévation de la dP/dt et du volume d'éjection — et cela sans augmentation de la consommation myocardique d'oxygène, à la différence de tous les inotropes positifs. On ne demande pas au muscle de travailler plus fort, mais de travailler ensemble.
• Fonction diastolique : l'optimisation du délai atrio-ventriculaire replace la systole atriale au bon endroit du cycle et allonge le temps de remplissage.
• Valve mitrale : diminution de la fuite fonctionnelle par resynchronisation des piliers et allongement de la diastole.
• Géométrie : le remodelage ventriculaire inverse, c'est-à-dire la baisse des volumes télédiastolique et télésystolique et la remontée de la fraction d'éjection. Il s'installe entre le troisième et le sixième mois et se poursuit jusqu'au douzième.

5. La construction de la preuve : d'où viennent les seuils

Les bornes des recommandations actuelles sont le résidu de trente ans d'essais. En retracer l'histoire est le moyen le plus économique de les retenir.

5.1. Première génération (1994-2003) : un bénéfice fonctionnel

En 1994, Cazeau rapporte le premier cas de stimulation quadricavitaire ; Bakker décrit la première sonde ventriculaire gauche épicardique. La technique existe avant que l'on sache à qui elle s'adresse. Suivent des essais randomisés en classe NYHA III-IV avec fraction d'éjection inférieure ou égale à 35 % : MUSTIC (58 patients, QRS supérieur à 150 ms), MIRACLE (453 patients, QRS d'au moins 130 ms), puis PATH-CHF, MIRACLE-ICD et CONTAK-CD.

Le résultat de cette première vague, cumulant environ 1 500 patients répartis sur une dizaine d'essais de faible effectif, est à la fois constant et décevant. Constant : amélioration de la classe NYHA, de la qualité de vie, du test de marche, du pic de consommation d'oxygène, de la fraction d'éjection, de la fuite mitrale, des volumes et des hospitalisations. Décevant : aucune démonstration de bénéfice sur la mortalité. En 2003, la resynchronisation n'est qu'un traitement symptomatique.

5.2. Deuxième génération (2004-2005) : la mortalité

COMPANION (1 520 patients randomisés, 2004) inclut des patients en classe III ou IV, en rythme sinusal, avec un QRS supérieur à 120 ms et au moins une hospitalisation dans l'année. Trois bras : traitement médical seul, CRT-P, CRT-D. Le critère principal — décès ou hospitalisation toutes causes — est réduit d'environ 20 % par les deux dispositifs (rapport de risque 0,81 pour le CRT-P et 0,80 pour le CRT-D) ; sur la mortalité totale isolée, la réduction n'atteint la signification que dans le bras défibrillateur associé (rapport de risque 0,64), le CRT-P seul ne dégageant qu'une tendance (0,76). Succès d'implantation : 90 %, complications 8,7 %, mortalité péri-procédurale 1,5 %.

CARE-HF (813 patients, suivi moyen de 29 mois, 2005) tranche la question. Inclusion : classe III ou IV sous traitement optimisé, fraction d'éjection inférieure ou égale à 35 %, et QRS d'au moins 150 ms — ou 120-149 ms avec une désynchronisation échographique documentée. Randomisation entre traitement médical seul et CRT-P, sans défibrillateur. Les chiffres méritent d'être retenus, car ils donnent la mesure de l'effet : le critère principal — décès ou hospitalisation non programmée pour événement cardiovasculaire majeur — survient chez 39 % des resynchronisés contre 55 % des témoins (rapport de risque 0,63) ; la mortalité toutes causes passe de 30 % à 20 % (rapport de risque 0,64, p < 0,002). Soit, en ordre de grandeur, un décès évité pour neuf patients implantés sur vingt-neuf mois — et, pour la première fois, une réduction de mortalité obtenue sans défibrillateur.

5.3. Troisième génération (2008-2010) : les paucisymptomatiques

REVERSE (2008) et MADIT-CRT (1 820 patients, 2009) testent la resynchronisation en classe NYHA I ou II ; RAFT (1 798 patients, 2010) en classe II ou III. MADIT-CRT réduit les événements d'insuffisance cardiaque, et son analyse en sous-groupes montre que le bénéfice est concentré chez les patients en bloc de branche gauche et à QRS d'au moins 150 ms. RAFT, qui suit plus longtemps des classes II et III, obtient en outre une réduction de la mortalité toutes causes.

5.4. Quatrième génération (2007-2013) : les limites

RethinQ (2007) randomise des patients à QRS fin présentant des critères échographiques de désynchronisation : aucune amélioration à six mois. EchoCRT (2013), même hypothèse en dessous de 130 ms, est interrompu prématurément pour futilité — et retrouve de surcroît une surmortalité dans le bras resynchronisé (11,1 % contre 6,4 %, rapport de risque 1,81). Ces deux essais ferment la porte : la désynchronisation mécanique ne remplace pas le retard électrique visible sur l'ECG.

5.5. Les méta-analyses : le déplacement des seuils

• Sipahi et coll., Archives of Internal Medicine 2011, selon la durée : bénéfice net au-delà de 150 ms, absence de bénéfice significatif entre 120 et 149 ms.
• Sipahi et coll., American Heart Journal 2012, sur 5 356 patients, selon la morphologie : bénéfice majeur en bloc de branche gauche (risque relatif 0,64), aucun bénéfice mesurable chez les autres morphologies, bloc droit en tête.
• Cleland et coll., European Heart Journal 2013, sur données individuelles : le bénéfice croît avec la durée du QRS, mais, une fois la durée prise en compte, la morphologie n'apporterait plus d'information indépendante — les patients non-BBG ayant en moyenne des QRS moins larges. Le débat n'est pas clos ; les recommandations européennes ont tranché en conservant les deux entrées.

6. La morphologie commande : bloc gauche oui, bloc droit non

6.1. La sonde ne corrige qu'un seul retard

La troisième sonde n'est pas placée où l'on veut : elle est glissée dans le sinus coronaire puis dans une veine latérale ou postéro-latérale. Elle ne peut donc stimuler précocement qu'une seule région : la paroi latérale du ventricule gauche. C'est un correcteur à cible unique.

6.2. Le bloc gauche est le seul trouble dont le retard coïncide avec la cible

Dans le bloc de branche gauche, le retard siège précisément sur la paroi postéro-latérale gauche : la stimulation épicardique l'anticipe et l'annule. Substrat et traitement se correspondent terme à terme. Encore faut-il que le bloc soit authentique. Les critères stricts de Strauss et coll. (2011) réclament un QRS d'au moins 140 ms chez l'homme et 130 ms chez la femme, un aspect QS ou rS en V1-V2, et un crochetage de la partie moyenne du QRS dans au moins deux dérivations parmi V1, V2, V5, V6, DI et aVL. Ils écartent nombre de « faux blocs gauches », qui expliquent une part des échecs.

6.3. Le bloc de branche droit met en retard le mauvais ventricule

Dans un bloc de branche droit, le retard porte sur le ventricule droit ; la paroi latérale gauche est activée normalement. Y placer une sonde revient à stimuler une région qui n'en avait pas besoin : on ne corrige rien et l'on introduit une nouvelle inhomogénéité. C'est ce que montrent les méta-analyses : chez les non-BBG, bloc droit en tête, le bénéfice clinique s'annule. Les troubles de conduction non spécifiques occupent une position intermédiaire, avec un niveau de preuve faible.

6.4. Le QRS fin : une contre-indication, pas une abstention

S'il n'y a pas de bloc, il n'y a pas de retard, donc rien à corriger. RethinQ puis EchoCRT l'ont démontré, et EchoCRT a même montré une surmortalité : resynchroniser un ventricule déjà synchrone n'est pas neutre, la stimulation biventriculaire créant elle-même une activation non physiologique. D'où la classe III, niveau A des recommandations 2021 pour tout QRS inférieur à 130 ms en l'absence d'indication de stimulation ventriculaire droite.

7. La matrice de décision : durée × morphologie (ESC 2021)

7.1. Le socle commun

Aucune case de la matrice ne s'applique si les quatre conditions suivantes ne sont pas toutes réunies ; elles constituent le vrai filtre, et c'est là que se produisent la plupart des erreurs d'indication. Insuffisance cardiaque symptomatique (classe NYHA II à IV) ; fraction d'éjection inférieure ou égale à 35 % ; rythme sinusal — la fibrillation atriale relève d'un cadre distinct, traité à la section 10 ; et traitement médical optimal, titré, réévalué après au moins trois mois.

Encore faut-il dire ce que « optimal » signifie, car c'est la condition la plus souvent prise en défaut. Elle désigne les quatre piliers du traitement de l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite, institués et titrés aux doses maximales tolérées : un inhibiteur de l'enzyme de conversion — ou, préférentiellement, un inhibiteur de la néprilysine et du récepteur de l'angiotensine (ARNI) ; un bêtabloquant ; un antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes ; un inhibiteur du SGLT2. S'y ajoutent le traitement d'une cause réversible et la correction d'une carence martiale. Ce n'est qu'après au moins trois mois de ce traitement que la fraction d'éjection doit être remesurée : un nombre non négligeable de patients remontent alors au-dessus de 35 % et sortent des critères. La resynchronisation ne rattrape jamais une ordonnance incomplète.

7.2. La matrice

Les recommandations européennes 2021 croisent deux variables, et deux seulement.

Trois lectures doivent devenir automatiques. En colonne : à morphologie égale, allonger le QRS fait monter d'un cran la recommandation. En ligne : à durée égale, passer du bloc gauche au non-bloc gauche fait descendre d'un cran. Et surtout : la seule case de classe I réunit les deux conditions favorables. Notez la différence d'objectif du libellé européen : en bloc de branche gauche, on vise les symptômes et la morbi-mortalité ; en non-BBG, seulement les symptômes et la morbidité.

7.3. Le cas du patient peu symptomatique

Faut-il implanter un patient dont la fraction d'éjection est effondrée et le QRS très large, mais qui se plaint peu ? La réponse tient en trois propositions. Premièrement, la resynchronisation s'adresse à des patients symptomatiques : la classe NYHA I n'est pas une indication, hors indication indépendante de stimulation ventriculaire. Deuxièmement, la classe NYHA II est une indication à part entière et suit la même matrice que les classes III et IV : c'est l'apport de REVERSE, MADIT-CRT et RAFT. Troisièmement, chez ces patients peu gênés, le bénéfice dépend encore plus étroitement du substrat électrique : dans MADIT-CRT il se concentre sur le bloc de branche gauche et les QRS d'au moins 150 ms, la réduction de mortalité n'ayant été obtenue que dans RAFT. Plus le patient est peu symptomatique, plus il faut être exigeant sur l'électrocardiogramme.

8. Avant, pendant et après le geste

8.1. Le bilan préalable

Il est étonnamment simple, et c'est un point à défendre : l'indication est électrique et clinique, non échographique. On réunit un ECG douze dérivations (durée du QRS sur la dérivation la plus large, morphologie, rythme, intervalle PR) ; une échocardiographie (fraction d'éjection, volumes, fuite mitrale, ventricule droit) ; la vérification de l'ordonnance et de sa titration, avec réévaluation de la fraction d'éjection à trois mois ; enfin un bilan pré-opératoire, avec recherche d'un foyer infectieux dentaire.

Les indices échographiques de désynchronisation — retard septo-latéral, imagerie tissulaire, speckle tracking — ne figurent pas parmi les critères d'indication : l'étude PROSPECT (2008) avait montré leur médiocre reproductibilité, et RethinQ puis EchoCRT ont montré qu'ils ne rattrapent pas un QRS fin.

8.2. La procédure

L'implantation se déroule sous anesthésie locale, en salle de cathétérisme. Les recommandations 2021 précisent plusieurs points de bonne pratique : antibioprophylaxie dans l'heure précédant l'incision (I A) ; antisepsie par chlorhexidine alcoolique (IIa B) ; abord veineux céphalique ou axillaire en premier choix, qui réduit le risque de pneumothorax et de fracture de sonde (IIa B) ; incidences fluoroscopiques multiples (IIa C) ; sonde quadripolaire en premier choix (IIa C). Chez un patient sous antivitamine K, mieux vaut poursuivre l'anticoagulation avec un INR dans la zone thérapeutique qu'un relais héparinique, qui multiplie les hématomes de loge.

Cette règle vaut pour les antivitamines K, et il ne faut pas la transposer aux anticoagulants oraux directs : la notion de « maintien en zone thérapeutique » n'a pas de sens pour ces molécules, et la majorité des candidats à la resynchronisation en fibrillation atriale en reçoivent aujourd'hui. La conduite habituelle est une interruption courte — vingt-quatre heures en règle générale, quarante-huit heures lorsque la clairance de la créatinine est abaissée ou le risque hémorragique élevé —, sans relais héparinique, avec reprise à dose pleine vingt-quatre à quarante-huit heures après le geste, une fois l'hémostase de la loge acquise. Ce qui est constamment délétère, quelle que soit la classe d'anticoagulant, c'est le relais par héparine.

Le temps délicat est le cathétérisme du sinus coronaire, suivi d'une veinographie occlusive. Le succès d'implantation, de 90 % dans COMPANION, dépasse aujourd'hui 95 % ; l'échec tient presque toujours à l'anatomie veineuse — absence de veine latérale exploitable ou stimulation phrénique inévitable.

8.3. Les complications

9. Le non-répondeur : un implanté sur trois

9.1. Définir la réponse

On distingue la réponse clinique — amélioration d'au moins une classe NYHA, du test de marche, de la qualité de vie, absence d'hospitalisation — et la réponse échographique, ou remodelage inverse, définie par une baisse d'au moins 15 % du volume télésystolique ventriculaire gauche à six mois. Les deux ne coïncident pas toujours. Environ 30 % des patients ne répondent pas cliniquement, et la proportion de non-répondeurs échographiques est plus élevée encore.

9.2. Les causes, dans l'ordre de recherche

9.3. Prédire la réponse et réduire l'échec

Le score dérivé de MADIT-CRT par Goldenberg et coll. (2011) identifie sept facteurs de bonne réponse : sexe féminin, origine non ischémique, QRS d'au moins 150 ms, bloc de branche gauche, antécédent d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque, volume télédiastolique indexé d'au moins 125 mL/m² et volume de l'oreillette gauche inférieur à 40 mL/m². Autrement dit : un cœur dilaté par une maladie non ischémique, avec un vrai bloc gauche large et une oreillette peu remaniée.

Trois leviers réduisent le taux de non-réponse, par ordre décroissant d'efficacité : une meilleure sélection avant l'implantation, le choix du meilleur site de stimulation, et l'optimisation des réglages. Une voie complémentaire se développe, et c'est aujourd'hui l'évolution principale du domaine : la stimulation du système de conduction. Plutôt que de compenser un retard en stimulant l'épicarde latéral, on stimule directement le faisceau de His ou, plus souvent aujourd'hui, la branche gauche en profondeur dans le septum, de façon à recruter le réseau de Purkinje et à restaurer une activation physiologique. Les recommandations européennes 2021 la retiennent comme solution de recours après échec de l'implantation de la sonde du sinus coronaire, avec un niveau de preuve nettement inférieur à celui de la stimulation biventriculaire. Sa place naturelle est donc celle des non-répondeurs de cause anatomique — absence de veine latérale exploitable, position antérieure ou apicale imposée, stimulation phrénique inévitable —, c'est-à-dire précisément la cause que la stimulation biventriculaire ne sait pas corriger. Les essais de comparaison directe avec la resynchronisation conventionnelle sont en cours : à ce jour, elle ne la remplace pas en première intention.

10. Les trois décisions prises en pratique

10.1. Resynchroniser un patient en fibrillation atriale

Le problème est mécanique : sans oreillette utilisable, la stimulation ne peut plus être synchronisée sur l'activité atriale, et surtout la conduction spontanée rapide concurrence la stimulation. Le dispositif ne capture qu'une partie du temps et le bénéfice s'effondre. La règle est donc conditionnelle.

• En fibrillation atriale permanente, avec fraction d'éjection inférieure ou égale à 35 %, classe NYHA III ou IV malgré un traitement optimal et QRS intrinsèque d'au moins 130 ms : resynchronisation à envisager (classe IIa, niveau C), à condition qu'une stratégie garantissant la capture biventriculaire soit en place.
• Si la stimulation reste incomplète, inférieure à 90-95 %, du fait de la fibrillation atriale conduite, l'ablation de la jonction atrio-ventriculaire doit être ajoutée (classe IIa, niveau B). Cette technique relève du cours de troubles du rythme et de la conduction.
• Chez un patient candidat à une ablation de la jonction pour fibrillation atriale symptomatique à fréquence non contrôlée, indépendamment de la durée du QRS : resynchronisation recommandée (I B) si la fraction d'éjection est réduite ; préférée à la stimulation ventriculaire droite si elle est légèrement altérée (IIa C) ; si elle est préservée, c'est la stimulation ventriculaire droite qui est à envisager (IIa B), la resynchronisation pouvant néanmoins être envisagée à sa place (IIb C). Autrement dit, même à fraction d'éjection préservée, la question n'est pas tranchée.

10.2. Passer d'une stimulation droite à une resynchronisation

Voici la situation la plus instructive du cours, car la maladie y est iatrogène. Stimuler chroniquement l'apex du ventricule droit crée un bloc de branche gauche artificiel : l'activation part de droite, traverse le septum de proche en proche et atteint tardivement la paroi latérale gauche. Toute la cascade de la section 3 se reproduit — c'est la cardiomyopathie de stimulation.

• Prévenir : chez un patient en insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection inférieure à 40 % présentant une indication de stimulation ventriculaire pour bloc atrio-ventriculaire de haut degré, la resynchronisation est recommandée d'emblée, de préférence à la stimulation ventriculaire droite — classe I, niveau A, quelle que soit la classe NYHA, y compris en fibrillation atriale. C'est la leçon de l'essai BLOCK HF.
• Rattraper : chez un patient déjà porteur d'un stimulateur ou d'un défibrillateur conventionnel qui développe une insuffisance cardiaque symptomatique avec fraction d'éjection inférieure ou égale à 35 % malgré un traitement optimal et un pourcentage significatif de stimulation ventriculaire droite, la conversion doit être envisagée (classe IIa, niveau B). La limite couramment citée de 20 % repose sur des données observationnelles : aucun seuil n'est validé.

10.3. Stimulateur seul ou défibrillateur associé ?

La décision se prend chez un patient déjà candidat à la resynchronisation. Elle repose sur une donnée qui prend l'étudiant à contre-pied, issue des modes de décès de l'essai MERIT-HF.

Contrairement à l'intuition, c'est le patient le moins symptomatique qui meurt le plus souvent subitement : pour mourir d'un trouble du rythme, il faut être assez stable pour ne pas mourir d'autre chose avant.

Les recommandations européennes 2021 en tirent deux règles. Chez un patient qui a par ailleurs une indication de défibrillateur et une indication de resynchronisation, l'implantation d'un CRT-D est recommandée (classe I, niveau A). Chez un candidat à la resynchronisation sans indication indépendante de défibrillateur, le CRT-D est à envisager après évaluation individuelle du risque et décision partagée avec le patient (classe IIa, niveau B). Les indications propres du défibrillateur sont traitées dans le cours qui lui est consacré.

Un défibrillateur ajoute des inconvénients réels : chocs douloureux, chocs inappropriés, complications de sonde, réinterventions, et une question difficile de désactivation en fin de vie. La discussion avec le patient n'est pas une formalité éthique surajoutée : elle fait partie de la recommandation.

11. La surveillance

La surveillance commence avant la sortie. Une radiographie thoracique de face et de profil est réalisée dans les vingt-quatre heures : elle dépiste le pneumothorax et documente la position initiale des trois sondes. Ce cliché ne sert presque à rien le jour où on le fait ; il sert énormément le jour, souvent lointain, où l'on suspecte un déplacement de la sonde ventriculaire gauche — complication spécifique la plus fréquente — et où, sans référence, on ne peut rien affirmer.

Une première consultation à un mois vérifie la cicatrisation, l'absence d'infection ou d'hématome et la stabilité des seuils. Les contrôles suivants ont lieu tous les six à douze mois, largement assurés par télésurveillance. Une réévaluation clinique et échocardiographique à six mois juge du remodelage inverse.

Le chiffre à regarder en premier n'est ni la fraction d'éjection ni le seuil de stimulation : c'est le pourcentage de stimulation biventriculaire. En dessous de 95 %, le patient porte un boîtier qui ne travaille pas ; l'objectif est de dépasser 98 %. Les deux coupables habituels sont les extrasystoles ventriculaires fréquentes et la fibrillation atriale à conduction rapide. Sur l'ECG, une capture efficace se reconnaît à un QRS stimulé plus étroit que le QRS spontané, avec une onde R dominante en V1, témoin de la capture ventriculaire gauche. La réapparition d'un bloc gauche large doit faire suspecter une perte de capture ou un déplacement de sonde.

Un point se joue ailleurs qu'en cardiologie et s'oublie pour cette raison : la conduite péri-opératoire chez un porteur de dispositif. Avant toute intervention utilisant un bistouri électrique, le boîtier doit être interrogé. Chez un porteur de CRT-D, les thérapies antitachycardiques sont neutralisées — par programmation ou par aimant — afin d'éviter un choc déclenché par les interférences électromagnétiques ; le patient est alors placé sous surveillance rythmique continue, un défibrillateur externe disponible, jusqu'à la réactivation des thérapies en fin d'intervention, qui doit être vérifiée avant la sortie de salle. Chez un patient dépendant de la stimulation, on programme en outre un mode asynchrone.

Trois erreurs de suivi doivent être évitées. Alléger le traitement médical parce que le patient va mieux : c'est l'inverse qu'il faut faire, l'amélioration hémodynamique permettant le plus souvent de majorer les doses, en particulier de bêtabloquant. Oublier la question de l'IRM : les systèmes compatibles autorisent l'examen en suivant les instructions du fabricant (I A) ; sinon, l'IRM peut être envisagée en l'absence d'alternative et de sonde épicardique, abandonnée ou endommagée (IIa B). Ne pas reconsidérer le dispositif après remodelage inverse : une remontée nette de la fraction d'éjection modifie le risque rythmique et doit faire rediscuter, au remplacement du boîtier, l'opportunité de conserver une fonction de défibrillation.

12. Points clés à retenir

13. Pièges fréquents

Sources

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Cours de la Pr Ag Yosra Messaoudi, Faculté de Médecine de Sousse.