Réparation mitrale percutanée bord à bord dans l'insuffisance cardiaque : qui traiter, avec quelle preuve

1. Poser le problème : une fuite qui n'est pas une maladie de la valve

Il existe deux façons de fuir par la valve mitrale. Dans la première, la valve est malade : un feuillet prolabe, un cordage a rompu, une végétation a perforé le tissu. C'est l'insuffisance mitrale primaire, et le traitement y est logique — on répare ou on remplace la pièce défectueuse. Dans la seconde, la valve est anatomiquement normale : feuillets fins, cordages intacts, tissu sain. Elle fuit parce que la cavité qui la porte s'est déformée. C'est l'insuffisance mitrale secondaire, dite aussi fonctionnelle, seul objet de ce cours.

La distinction commande toute la décision. Devant une fuite primaire sévère, la question est quand intervenir ; devant une fuite secondaire sévère, elle est d'abord faut-il intervenir sur la valve — car la valve n'est pas le siège de la maladie, elle en est le témoin. Retenez la formule : dans l'insuffisance mitrale secondaire, on traite un ventricule à travers une valve.

Cette fuite est fréquente : les registres retrouvent une insuffisance mitrale sévère chez environ 3 à 4 % des patients suivis pour insuffisance cardiaque. Elle est surtout dynamique : son importance varie avec la pression artérielle, la volémie, la fréquence cardiaque et le rythme. Une même fuite peut être cotée sévère un lundi d'hospitalisation et modérée trois semaines plus tard sous traitement. C'est le premier piège du cours, et la raison pour laquelle aucune décision ne se prend sur une seule échographie.

Sa valeur pronostique est double, et il faut tenir les deux affirmations à la fois. La fuite secondaire est un marqueur de la gravité du remodelage : plus le ventricule est détruit, plus il fuit. Elle est aussi un moteur : le volume régurgité surcharge l'oreillette gauche, élève la pression capillaire pulmonaire, ampute le débit antérograde et dilate encore le ventricule. Toute la difficulté tient dans la proportion de l'un et de l'autre chez un patient donné : si la fuite est surtout un marqueur, la corriger ne changera rien au pronostic ; si elle est surtout un moteur, la corriger interrompt un cercle vicieux.

La quantification échographique de la fuite est traitée dans le cours 26 de la discipline Cardiologie générale, Insuffisance mitrale : mécanismes, diagnostic et stratégie thérapeutique. Nous n'en garderons ici que les chiffres qui servent la décision.

2. Comment un ventricule fabrique une fuite : le mécanisme du tenting

La valve mitrale n'est pas une porte posée dans un mur : c'est un appareil suspendu, dont les feuillets sont retenus par des cordages ancrés sur deux piliers solidaires de la paroi ventriculaire. La géométrie de coaptation dépend donc de la forme du ventricule autant que de l'état du tissu valvulaire.

Que se passe-t-il lorsque le ventricule se dilate et se sphéricise, dans une cardiomyopathie dilatée ou après un infarctus étendu ? Deux forces s'opposent et l'équilibre se rompt. Les forces de fermeture, qui poussent les feuillets l'un contre l'autre en systole, sont proportionnelles à la pression développée par le ventricule : un ventricule défaillant en développe moins, et plus lentement — elles diminuent. Les forces de traction, qui tirent les feuillets vers la pointe, augmentent : la dilatation déplace les piliers vers le bas et vers l'extérieur, et les cordages, de longueur fixe, retiennent les feuillets en position basse.

Le résultat est visible en coupe des quatre cavités : les feuillets ne remontent plus jusqu'au plan de l'anneau et dessinent une tente dont le sommet plonge dans le ventricule. C'est le tenting, autrement dit le type IIIB de Carpentier, restriction de la mobilité en systole seule. Deux mesures le chiffrent : la profondeur de coaptation, du plan de l'anneau au point de coaptation, et la surface de tente.

S'y ajoute la dilatation de l'anneau, qui éloigne les points d'insertion des feuillets et réduit la surface de coaptation : c'est un type I, mouvement normal, cadre devenu trop large. Lorsqu'elle est la conséquence d'une oreillette gauche distendue par une fibrillation atriale ancienne, on parle d'insuffisance mitrale secondaire atriale, entité que les recommandations européennes de 2025 ont pour la première fois individualisée.

Le mécanisme s'auto-entretient : le volume régurgité revient au ventricule à la diastole suivante et ajoute une surcharge à un myocarde déjà malade, qui se dilate davantage, ce qui accroît la traction et la dilatation annulaire, donc la fuite. La fuite aggrave le ventricule qui aggrave la fuite. Comprendre ce cercle, c'est comprendre pourquoi l'on peut espérer un bénéfice à le rompre — et pourquoi ce bénéfice s'évanouit lorsque le ventricule est déjà détruit.

3. Le principe du bord à bord : du fil d'Alfieri au cathéter

L'idée est ancienne et remarquablement simple. En 1991, le chirurgien italien Ottavio Alfieri suture l'un à l'autre les bords libres des portions médianes des deux feuillets — les segments A2 et P2. L'orifice mitral unique devient un double orifice en forme de huit : la coaptation est rétablie au centre, là où elle faisait défaut, sans toucher aux cordages ni aux piliers. Maisano et ses collaborateurs ont montré qu'à cinq ans environ 90 % des patients restaient libres de récidive de grade 2 ou plus et de réintervention.

La réparation mitrale percutanée bord à bord transpose ce geste sans thoracotomie ni circulation extracorporelle, sur un cœur battant. Un cathéter monté par la veine fémorale franchit le septum interauriculaire par ponction transseptale, descend dans l'oreillette gauche, traverse la valve et saisit les deux feuillets par leurs bords libres, qu'un clip referme l'un sur l'autre. La désignation internationale est M-TEER, pour mitral transcatheter edge-to-edge repair.

Deux familles de dispositifs existent. Le système MitraClip (Abbott), le plus répandu, est celui de tous les essais randomisés contre traitement médical ou contre chirurgie — EVEREST II, MITRA-FR, COAPT, RESHAPE-HF2, MATTERHORN. Il a connu plusieurs générations — NT, NTR, XTR puis G4 — qui ont élargi la gamme des tailles de bras et permis la préhension indépendante de chaque feuillet. Le système PASCAL (Edwards), marqué CE en 2019, repose sur une mécanique différente : deux bras indépendants et un spacer, corps central qui occupe l'orifice régurgitant et réduit la tension exercée sur les feuillets. L'essai CLASP IID (2022, JACC : Cardiovascular Interventions) a comparé directement les deux systèmes chez des patients porteurs d'une fuite dégénérative, c'est-à-dire primaire, symptomatique et à risque chirurgical prohibitif : non-infériorité démontrée. Cette équivalence n'a pas été établie dans la fuite secondaire, où tous les essais randomisés ont utilisé le MitraClip.

Lorsque l'anatomie récuse le bord à bord — jet commissural, calcification de la zone de préhension, feuillets trop courts —, d'autres voies percutanées existent : annuloplastie percutanée et remplacement mitral transcathéter. Leur niveau de preuve est bien plus faible et elles restent réservées à des centres experts, mais elles rappellent que le clip n'est pas la seule option interventionnelle.

La première grande étude randomisée du bord à bord percutané est EVEREST II (2011, New England Journal of Medicine), qui a comparé le clip à la chirurgie chez 279 patients porteurs d'une fuite modérément sévère à sévère, majoritairement primaire.

La conclusion tient en une phrase : moins efficace, plus sûr. C'est le profil d'une technique destinée aux patients chez qui la chirurgie est dangereuse, non à ceux qu'un chirurgien peut opérer sans risque. De là sa place restreinte dans la fuite primaire ; de là aussi l'idée de l'essayer là où la chirurgie n'a jamais démontré de bénéfice sur la survie : la fuite secondaire de l'insuffisant cardiaque.

4. Deux essais, un dispositif, deux conclusions opposées

En décembre 2018, le New England Journal of Medicine publie dans le même numéro deux essais randomisés qui posent la même question, avec le même dispositif, chez des patients apparemment semblables — et aboutissent à des conclusions inverses. Cas d'école de lecture critique, à comprendre en profondeur : la réponse qu'on lui a donnée est la grille d'éligibilité utilisée aujourd'hui.

4.1. MITRA-FR : l'essai négatif

MITRA-FR a inclus 304 patients dans 37 centres français : orifice régurgitant supérieur à 20 mm² ou volume régurgité supérieur à 30 mL, fraction d'éjection entre 15 et 40 %, symptômes, hospitalisation pour insuffisance cardiaque dans les douze mois précédents. Le critère principal — décès toutes causes ou hospitalisation non programmée pour insuffisance cardiaque à un an — est survenu chez 54,6 % des patients traités contre 51,3 % des témoins. Aucune différence. Le suivi à deux ans, publié dans l'European Journal of Heart Failure, a confirmé cette neutralité. Le geste avait pourtant bien réduit la fuite.

4.2. COAPT : l'essai positif

COAPT a inclus 614 patients dans 78 centres nord-américains, avec des critères plus stricts — et c'est tout l'enjeu : orifice régurgitant d'au moins 30 mm², fraction d'éjection de 20 à 50 %, diamètre télésystolique du ventricule gauche ≤ 70 mm, pression artérielle pulmonaire systolique ≤ 70 mmHg, symptômes NYHA II à IV ambulatoire persistant malgré un traitement médical maximal toléré, anatomie validée par un laboratoire central d'échocardiographie.

Le résultat a été spectaculaire. Le taux annualisé d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque à deux ans est passé de 67,9 à 35,8 pour 100 patients-années, rapport de risque 0,53 (intervalle de confiance à 95 % : 0,40 à 0,70). La mortalité toutes causes à deux ans est passée de 46,1 % à 29,1 %, rapport de risque 0,62 (0,46 à 0,82). Dix-sept points de réduction absolue de mortalité signifient qu'il faut traiter environ six patients pour éviter un décès à deux ans : peu de traitements en cardiologie affichent un tel chiffre. Le bénéfice s'est maintenu à cinq ans — avec une réserve de lecture critique qu'il faut énoncer : le rattrapage par clip a été autorisé dans le bras témoin après vingt-quatre mois, et les courbes se rapprochent après cette date. Le bénéfice reste significatif, mais son ampleur ne doit pas être extrapolée telle quelle au-delà de deux ans.

4.3. Le tableau qui oppose les deux essais

Lisez ce tableau en croix, non ligne par ligne. Les patients de COAPT avaient une fuite plus importante dans un ventricule moins dilaté ; ceux de MITRA-FR une fuite plus modeste dans un ventricule bien plus grand. S'y ajoutent trois différences d'exécution : traitement médical stabilisé avant la randomisation, fuite résiduelle trois fois moindre, deux fois moins de complications. COAPT a sélectionné de meilleurs candidats et mieux fait le geste.

Une cause plus profonde explique l'écart des seuils d'inclusion, et il faut la nommer : les deux continents ne définissent pas la fuite sévère de la même façon. Les critères européens retiennent, dans l'insuffisance mitrale secondaire, un orifice régurgitant ≥ 20 mm² et/ou un volume régurgité ≥ 30 mL ; les critères américains placent la barre plus haut, autour de 30 à 40 mm². MITRA-FR a appliqué la définition européenne, COAPT la définition américaine. Ce n'est donc pas seulement le hasard du recrutement qui sépare les deux essais : c'est un désaccord de nomenclature, dont on a fait après coup une hypothèse physiopathologique.

5. La clé conceptuelle : fuite proportionnée ou disproportionnée

La réconciliation a été proposée en 2019 par Grayburn, Sannino et Packer dans JACC : Cardiovascular Imaging. Leur point de départ est une évidence arithmétique inexploitée : la sévérité d'une fuite ne se lit pas dans la surface de l'orifice régurgitant prise isolément, mais dans le rapport de cette surface au volume du ventricule qui la porte.

Faisons le calcul. Le volume régurgité par battement est, en première approximation, le produit de la surface de l'orifice par l'intégrale temps-vitesse du jet, laquelle vaut ordinairement autour de 120 cm. Un orifice de 30 mm², soit 0,30 cm², laisse donc repasser environ 36 mL à chaque systole — chiffre identique chez tous les patients. Ce qui change, c'est ce à quoi on le rapporte.

• Patient A. Volume télédiastolique 180 mL, fraction d'éjection 30 % : volume éjecté total 54 mL, dont 36 repartent en arrière. La fraction de régurgitation dépasse 65 %. Fuite disproportionnée : bien plus grande que ce que la dilatation explique, elle est devenue le moteur de la maladie.
• Patient B. Volume télédiastolique 300 mL, même fraction d'éjection : volume éjecté total 90 mL, dont 36 repartent en arrière. La fraction de régurgitation est d'environ 40 %. Fuite proportionnée : conséquence attendue d'un ventricule énorme, un symptôme de plus dans une destruction ventriculaire avancée.

Le même orifice ne désigne donc pas la même maladie. Chez le patient A, fermer la fuite retire les deux tiers de la charge inutile imposée au ventricule : le bénéfice est mécaniquement plausible, et c'est ce que COAPT a observé. Chez le patient B, on retire une fraction plus modeste d'une charge qui n'est pas le problème — le problème, c'est un ventricule de 300 mL. Le résultat neutre de MITRA-FR n'est pas un échec de l'essai, mais une information juste sur une population donnée.

Deux réserves, sous peine de faire de ce cadre un dogme. Il n'explique pas tout : les différences de traitement médical, de fuite résiduelle et de complications suffiraient à créer une divergence. Et la méthode PISA sous-estime l'orifice régurgitant de la fuite secondaire, allongé en croissant le long de la ligne de coaptation et non circulaire ; un orifice mesuré à 25 mm² peut correspondre à une fuite authentiquement sévère. L'évaluation reste donc multiparamétrique.

6. Ce que les essais suivants ont ajouté

RESHAPE-HF2 (2024, New England Journal of Medicine) a randomisé 505 patients de trente centres, porteurs d'une fuite fonctionnelle modérée à sévère ou sévère, fraction d'éjection de 20 à 50 %, symptomatiques et non candidats à la chirurgie. Le geste a réduit le composite des hospitalisations pour insuffisance cardiaque, premières et récurrentes, et des décès cardiovasculaires : 37,0 contre 58,9 pour 100 patients-années. Il a amélioré la qualité de vie à douze mois, mais n'a pas réduit significativement la mortalité toutes causes. L'essai étend le bénéfice à des fuites moins extrêmes que celles de COAPT, sur des critères moins durs.

MATTERHORN, publié le même mois dans la même revue, a comparé la réparation percutanée à la chirurgie mitrale chez 210 patients porteurs d'une fuite secondaire. Le composite à un an — décès, hospitalisation pour insuffisance cardiaque, réintervention mitrale, assistance ou accident vasculaire cérébral — est survenu chez 16,7 % des patients traités par voie percutanée contre 22,5 % des opérés : non-infériorité démontrée, avec une sécurité à trente jours nettement en faveur du percutané. La voie percutanée n'est donc plus seulement le recours des inopérables.

Une réserve capitale sur la portée de cet essai, faute de quoi on le lira de travers : la population de MATTERHORN était opérable, sa fraction d'éjection moyenne d'environ 43 %, et le recrutement limité à un seul pays. Elle est donc nettement moins sévère que celle de COAPT. Ne transposez pas cette non-infériorité à l'insuffisant cardiaque à fraction d'éjection effondrée : chez lui, la comparaison pertinente reste celle de COAPT, contre traitement médical seul. Rappelez-vous en outre que la chirurgie mitrale isolée n'a, elle non plus, jamais démontré de bénéfice de survie dans la fuite secondaire : faire aussi bien qu'elle n'est pas faire la preuve d'un bénéfice.

Deux essais randomisés positifs contre traitement médical seul — COAPT et RESHAPE-HF2 —, auxquels s'ajoute MATTERHORN, qui a établi la non-infériorité du percutané face à la chirurgie, et une méta-analyse, ont conduit la Société européenne de cardiologie et l'Association européenne de chirurgie cardio-thoracique à réviser leur position en 2025 : la classe de recommandation a changé de nature.

7. La grille d'éligibilité : chaque borne protège d'un danger

La grille qui suit n'est pas une liste à apprendre par cœur : chaque critère a une raison d'être, et cette raison est ce que l'on redoute de l'autre côté de la borne.

7.1. Critères cliniques et hémodynamiques

7.2. La grille morphologique

L'anatomie décide de la faisabilité. Ces critères, hérités des études EVEREST, ne sont plus des interdits absolus avec les dispositifs récents, mais ils restent la grille de première intention, celle qui prédit le succès. Les coupes qui les mesurent sont traitées dans le cours 20 de la discipline Échocardiographie, Échographie et MitraClip.

7.3. Les contre-indications : ce qui interdit le geste, quelle que soit la grille

Une grille d'éligibilité dit qui peut bénéficier du geste. Elle ne dit pas qui ne peut pas le subir. Ces contre-indications se vérifient avant toute chose, et l'une d'elles se vérifie systématiquement à l'échographie transœsophagienne préprocédurale.

Un mot enfin sur l'insuffisance tricuspide associée, fréquente et longtemps négligée. Une fuite tricuspide sévère non traitée avec dysfonction droite fait sortir de l'indication. Lorsqu'elle est significative sans être au stade de la défaillance droite, la conduite se discute en Heart Team : le plus souvent, on traite d'abord la mitrale, puis l'on réévalue la tricuspide à distance, une partie des fuites tricuspides fonctionnelles régressant avec la baisse des pressions pulmonaires. Un geste tricuspide percutané, concomitant ou séquentiel, ne se discute qu'après cette réévaluation.

8. Où en sont les recommandations

Quatre enseignements. Le passage de IIa à I en 2025 n'est pas une inflexion d'opinion mais une accumulation de preuve. La classe forte reste conditionnée aux critères de sélection : hors de ces critères, on retombe à IIb C, c'est-à-dire au cas par cas. Et la distinction entre fuite ventriculaire et fuite atriale est désormais explicite : ne transposez pas à une fuite sur oreillette dilatée des preuves obtenues sur ventricule dilaté à fraction d'éjection basse. Chez ces patients, la filière commence par le contrôle du rythme et l'ablation de fibrillation atriale ; le geste percutané n'y est envisagé qu'après échec de cette stratégie, sur des données encore émergentes, et toujours en Heart Team.

Un quatrième point, souvent manqué, et c'est la seconde modification de 2025 : dans l'insuffisance mitrale primaire, l'ESC/EACTS 2025 a relevé le geste de la classe IIb à la classe IIa, niveau B. Il doit être envisagé chez le patient symptomatique à risque chirurgical élevé ou prohibitif, avec une anatomie favorable, après validation par la Heart Team. La chirurgie — et d'abord la plastie — reste la référence chez l'opérable. Retenir l'ancienne classe IIb conduit à récuser à tort le patient âgé symptomatique que le chirurgien ne veut pas prendre.

Une bifurcation enfin à ne pas oublier dans l'arbre « qui traiter » : chez le patient qui relève par ailleurs d'un pontage aorto-coronaire, l'ESC 2021 recommande d'envisager (classe IIa) une chirurgie mitrale combinée au geste de revascularisation. La question du percutané ne se pose donc qu'après avoir écarté cette option.

9. Le guidage échographique : ce qu'il faut en savoir ici

L'échocardiographie remplit ici cinq missions : sélectionner le patient, guider le geste, dépister les complications, évaluer le résultat immédiat et surveiller à distance — seules la première, la quatrième et la cinquième relèvent d'un cours de décision thérapeutique. L'échographie transthoracique dépiste et quantifie ; l'échographie transœsophagienne, en deux et trois dimensions, fournit l'analyse détaillée de l'appareil mitral, la description segment par segment, la direction du jet et les mesures de la grille morphologique. Elle guide ensuite chaque temps de la procédure : la ponction transseptale, dont le site doit être supérieur et postérieur sur le septum interauriculaire et se situer à bonne hauteur au-dessus de l'anneau — environ 3,5 cm dans la fuite secondaire, 4 à 5 cm dans la fuite dégénérative ; l'orientation du clip perpendiculairement à la ligne de coaptation ; la préhension des feuillets. Ces temps et leurs pièges sont développés dans le même cours 20 de la discipline Échocardiographie, Échographie et MitraClip.

10. Évaluer le résultat sur table : faut-il poser un second clip ?

C'est la décision la plus délicate de la procédure : elle se prend en quelques minutes, sous anesthésie générale, sur des mesures dont chacune est prise en défaut.

10.1. Pourquoi la fuite résiduelle mesurée sur table est trompeuse

• Le double orifice. L'orifice mitral est désormais en forme de huit : l'évaluation Doppler quantitative devient problématique, la méthode PISA supposant un orifice unique et convergent.
• Les jets multiples. Deux petits jets côte à côte donnent l'impression d'une fuite importante et font surestimer la régurgitation résiduelle : de petits jets colorés, même multiples, sont compatibles avec une fuite minime.
• Les artefacts. Le clip est un corps métallique : ombres acoustiques et réverbérations masquent une partie du flux ou en créent l'illusion.
• Les conditions de charge. L'anesthésie générale abaisse la pression artérielle, donc la post-charge du ventricule gauche, dont dépend directement le volume régurgité. Une fuite paraît toujours meilleure sous anesthésie qu'elle ne le sera au réveil.

10.2. Sur quoi l'on tranche malgré tout

La décision d'un second clip se prend donc sur un faisceau : fuite résiduelle au moins modérée sur des critères convergents, onde V insuffisamment abaissée, et surtout marge de sécurité suffisante sur le gradient et la surface. Ce second implant est avancé fermé à travers la valve pour éviter tout enchevêtrement sous-valvulaire, puis aligné aussi parallèlement que possible au premier ; à ce temps, la scopie est plus informative que l'échographie transœsophagienne. Rassurant à long terme : dans les études EVEREST, le dispositif n'a pas entraîné de rétrécissement mitral significatif sur deux ans de suivi.

11. Complications et surveillance

Commençons par l'ordre de grandeur, qui manque souvent : entre des mains entraînées, le succès du dispositif — implant posé avec fuite résiduelle au plus modérée — est obtenu chez environ 95 % des patients, et la mortalité hospitalière reste de l'ordre de quelques pour cent dans cette population très fragile. Les 8,5 % de complications rapportés dans COAPT recouvrent l'ensemble des événements listés ci-dessous ; aucun n'y dépassait quelques pour cent isolément.

Les complications à connaître : tamponnade par ponction transseptale ou perforation auriculaire, embolie gazeuse ou thrombotique, capture d'un seul feuillet (single leaflet device attachment), qui laisse l'implant suspendu à un seul bord libre et fait récidiver la fuite, détachement partiel ou déchirure d'un feuillet lors de la préhension, sténose mitrale iatrogène, communication interauriculaire résiduelle au site de ponction, complications vasculaires fémorales.

Ce que le patient prend en sortant. Une question de décision thérapeutique ne peut s'arrêter à la porte de la salle. En l'absence d'essai dédié, la pratique, reprise par les recommandations, est la suivante : antiagrégation après implantation, le plus souvent une bithérapie de courte durée puis l'aspirine seule, chez le patient sans indication d'anticoagulation ; chez le patient en fibrillation atriale, en revanche, c'est l'anticoagulation qui prime, poursuivie selon le score de risque embolique, sans y ajouter d'antiagrégant au long cours — le clip n'est pas un stent, et le sur-risque hémorragique de l'association n'est pas justifié. La prophylaxie de l'endocardite s'applique ensuite comme après toute implantation de matériel intracardiaque : hygiène bucco-dentaire rigoureuse, antibioprophylaxie lors des gestes dentaires à risque, et devant toute fièvre inexpliquée, hémocultures avant antibiotiques.

La surveillance repose sur l'échographie transthoracique, suffisante dans la grande majorité des cas, et porte sur sept points : Doppler couleur de la fuite résiduelle, gradient transmitral, flux veineux pulmonaire, communication interauriculaire résiduelle, pression artérielle pulmonaire systolique, volumes du ventricule gauche en systole et en diastole, et fraction d'éjection. C'est sur cette dernière série que l'on cherche l'argument le plus convaincant du succès : le remodelage inverse.

12. La trajectoire du patient : où placer le geste

Le geste mitral percutané n'est pas une porte d'entrée : il occupe une position précise entre deux frontières, et se tromper de moment est l'erreur la plus fréquente en pratique.

12.1. Ce qui doit précéder

Premier temps : le traitement médical à dose cible. La quadrithérapie n'est pas un préalable administratif : elle diminue la post-charge, donc le gradient qui pousse le sang à travers l'orifice régurgitant, et induit un remodelage inverse qui recentre les piliers et resserre l'anneau. Une part significative des insuffisances mitrales secondaires régresse sous traitement optimal. Le mot optimal signifie titré aux doses maximales tolérées (cours 49 de cette discipline, Titrer le traitement de l'insuffisance cardiaque : atteindre les doses cibles et vaincre l'inertie thérapeutique), pas simplement inscrit sur l'ordonnance. Y ajouter, si besoin, la correction de l'ischémie et le contrôle du rythme.

Deuxième temps : la resynchronisation, si elle est indiquée. Chez un patient en rythme sinusal avec bloc de branche gauche et QRS large, la resynchronisation cardiaque (cours 54 de cette discipline, La resynchronisation cardiaque : de l'asynchronisme électrique à la décision d'implanter) restaure la coordination de contraction des piliers et réduit la fuite chez une partie des patients : elle passe avant le geste valvulaire.

Troisième temps seulement : la réévaluation, à distance, sur un patient stabilisé, euvolémique, sous traitement complet. Si la fuite reste sévère et les symptômes persistants, alors seulement on applique la grille de la section 7. D'où un fait qui surprend : une proportion importante des patients adressés pour un clip n'en relève finalement pas, leur fuite ayant diminué.

12.2. Ce qui doit suivre — et la frontière de la futilité

Au-delà d'un certain degré de destruction ventriculaire, la valve n'est plus la question. Fraction d'éjection inférieure à 20 %, diamètre télésystolique supérieur à 70 mm, hypertension pulmonaire fixée au-dessus de 70 mmHg, défaillance droite, bas débit chronique avec dépendance aux inotropes, atteinte d'organe cible : ces situations désignent une insuffisance cardiaque avancée, dont le traitement s'appelle assistance ventriculaire gauche de longue durée (cours 57 de cette discipline, L'assistance ventriculaire gauche de longue durée : indications, implantation et vie du patient assisté) ou transplantation cardiaque (cours 60 de cette discipline, La transplantation cardiaque : qui inscrire, qui récuser, quel greffon accepter).

Proposer un clip à ce stade n'est pas une erreur technique — le geste sera réussi, la fuite diminuée — mais une erreur de stratégie : il fait perdre des mois à un patient dont la fenêtre d'accès à l'assistance ou à la greffe se referme. D'où la règle : toute discussion de réparation mitrale percutanée passe par la Heart Team.

13. Points clés à retenir

14. Pièges fréquents

Sources

1. MESSAOUDI Y. Percutaneous mitral regurgitation treatment in patients with heart failure. Support de cours, CEC Insuffisance cardiaque, Faculté de Médecine Ibn El Jazzar, Sousse — Hôpital militaire universitaire de Sfax. document interne, non publié
2. Praz F, Borger MA, Lanz J, et al. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2025;46(44):4635-736. doi:10.1093/eurheartj/ehaf194
3. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-726. doi:10.1093/eurheartj/ehab368
4. Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, et al. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. N Engl J Med. 2018;379(24):2307-18. doi:10.1056/NEJMoa1806640
5. Obadia JF, Messika-Zeitoun D, Leurent G, et al. Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation. N Engl J Med. 2018;379(24):2297-306. doi:10.1056/NEJMoa1805374
6. Grayburn PA, Sannino A, Packer M. Proportionate and Disproportionate Functional Mitral Regurgitation: A New Conceptual Framework That Reconciles the Results of the MITRA-FR and COAPT Trials. JACC Cardiovasc Imaging. 2019;12(2):353-62. doi:10.1016/j.jcmg.2018.11.006
7. Feldman T, Foster E, Glower DD, et al. Percutaneous repair or surgery for mitral regurgitation. N Engl J Med. 2011;364(15):1395-406. doi:10.1056/NEJMoa1009355
8. Anker SD, Friede T, von Bardeleben RS, et al. Transcatheter Valve Repair in Heart Failure with Moderate to Severe Mitral Regurgitation. N Engl J Med. 2024;391(19):1799-809. doi:10.1056/NEJMoa2314328
9. Baldus S, Doenst T, Pfister R, et al. Transcatheter Repair versus Mitral-Valve Surgery for Secondary Mitral Regurgitation (MATTERHORN). N Engl J Med. 2024;391(19):1787-98. doi:10.1056/NEJMoa2408739
10. Lim DS, Smith RL, Gillam LD, Zahr F, Chadderdon S, Makkar R, von Bardeleben RS, Kipperman RM, Rassi AN, Szerlip M, et al.; CLASP IID Pivotal Trial Investigators. Randomized Comparison of Transcatheter Edge-to-Edge Repair for Degenerative Mitral Regurgitation in Prohibitive Surgical Risk Patients. JACC Cardiovasc Interv. 2022;15(24):2523-2536. doi:10.1016/j.jcin.2022.09.005
11. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022;145(18):e895-e1032. doi:10.1161/CIR.0000000000001063
12. Stone GW, Abraham WT, Lindenfeld J, et al. Five-Year Follow-up after Transcatheter Repair of Secondary Mitral Regurgitation (COAPT). N Engl J Med. 2023;388(22):2037-48. doi:10.1056/NEJMoa2300213

Cours de la Pr Ag Yosra Messaoudi, Faculté de Médecine de Sousse.