- Définir le rétrécissement aortique (RA) paradoxal bas débit-bas gradient à FEVG préservée et le situer dans la classification en quatre groupes des RA serrés à FE conservée.
- Citer la fréquence réelle de cette entité (2 à 13 % selon les séries) et en tirer la conséquence pratique : chercher d'abord l'erreur de mesure, pas le diagnostic rare.
- Expliquer la chaîne physiopathologique reliant l'hypertension et l'impédance artérielle au remodelage concentrique, au petit volume ventriculaire, puis au bas débit et au bas gradient.
- Justifier pourquoi une fraction d'éjection conservée n'exclut pas une dysfonction ventriculaire, et pourquoi le volume d'éjection systolique indexé est le paramètre décisif.
- Poser l'équation de continuité et identifier le diamètre de la chambre de chasse, élevé au carré, comme première source d'erreur de l'examen.
- Reconnaître le piège de la chambre de chasse elliptique et appliquer le test de cohérence devant un VESi bas chez un ventricule de volume normal.
- Explorer systématiquement les voies d'abord multiples du Doppler continu, en particulier la parasternale droite, et en connaître le rendement diagnostique.
- Dérouler la démarche diagnostique en sept étapes permettant de distinguer un vrai RA paradoxal d'un RA modéré ou d'un RA classique haut gradient méconnu.
- Calculer et interpréter l'index de perte d'énergie devant une jonction sino-tubulaire inférieure à 30 mm.
- Interpréter l'écho de stress à la dobutamine pour éliminer une pseudo-sténose, et en connaître les limites dans ce contexte de petits volumes.
- Interpréter le score calcique aortique selon des seuils distincts chez l'homme et chez la femme, et situer la zone grise.
- Poser correctement l'indication de remplacement valvulaire (TAVI ou chirurgie) chez le patient symptomatique après validation par la Heart Team.
Le rétrécissement aortique (RA) « paradoxal » désigne une association apparemment contradictoire : une surface valvulaire aortique en faveur d'un RA serré (SAo < 1 cm² ou < 0,6 cm²/m²) mais un gradient moyen bas (< 40 mmHg) alors que la fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) est préservée (> 50 %). Le « paradoxe » vient de ce bas gradient malgré une FE normale : il s'explique par un bas débit (volume d'éjection systolique indexé, VESi < 35 mL/m²). Initialement jugé fréquent, ce phénotype est en réalité rare (< 5 % des RA serrés à FE préservée dans les séries récentes) et constitue avant tout un diagnostic d'exclusion exigeant une démarche rigoureuse.
1. Définition et classification des RA à FE préservée
Chez 20 à 30 % des patients à FE préservée, les paramètres échocardiographiques du RA sont discordants. On classe les RA serrés à FE conservée (SAo < 1 cm² et FE > 50 %) en quatre groupes selon le gradient moyen (seuil 40 mmHg) et le VESi (seuil 35 mL/m²) :
| Groupe | Gradient moyen | Débit (VESi) | Interprétation |
|---|---|---|---|
| Haut gradient – débit normal | ≥ 40 mmHg | ≥ 35 mL/m² | RA serré certain (concordant) |
| Haut gradient – bas débit | ≥ 40 mmHg | < 35 mL/m² | RA serré certain (concordant) |
| Bas gradient – débit normal | < 40 mmHg | ≥ 35 mL/m² | Le plus souvent RA non serré |
| Bas gradient – bas débit | < 40 mmHg | < 35 mL/m² | RA paradoxal (entité discutée) |
Ce que pèse réellement chaque groupe
Le RA paradoxal a longtemps été présenté comme fréquent, jusqu'à plus de 20 % des RA serrés. Les séries publiées, rassemblées ci-dessous, disent autre chose : c'est le groupe le moins peuplé des quatre, et l'immense majorité des RA serrés ont des paramètres concordants. Retenir cet ordre de grandeur change la façon dont on aborde un dossier discordant — on cherche d'abord l'erreur, pas l'entité rare.
| Série | Effectif | Haut gradient débit normal | Haut gradient bas débit | Bas gradient débit normal | Bas gradient bas débit (paradoxal) |
|---|---|---|---|---|---|
| Adda et al. | 340 | 63 % | 15 % | 13 % | 9 % |
| Lancellotti et al. | 150 | 52 % | 31 % | 10 % | 7 % |
| Mohty et al. (cathétérisme) | 768 | 50 % | 22 % | 15 % | 13 % |
| Eleid et al. | 1 704 | 73 % | 21 % | 3 % | 3 % |
| Ringlé et al. | — | — | — | 10 % | 2 % |
Selon les séries, la fréquence du RA paradoxal parmi les RA serrés à FE préservée varie donc de 2 à 13 %. Chiffres rassemblés par Tribouilloy et Bohbot dans la source n° 6 de ce cours.
2. Physiopathologie : pourquoi un gradient bas avec une FE normale
Les patients concernés sont typiquement âgés et plus souvent des femmes. L'hypertension artérielle y est très fréquente, souvent associée à une diminution de la compliance artérielle systémique — c'est-à-dire que le ventricule n'éjecte plus seulement contre une valve rétrécie, mais aussi contre un arbre artériel rigide.
La chaîne causale tient en quatre maillons. Le RA et l'augmentation de l'impédance artérielle imposent une surcharge de pression chronique. Le ventricule y répond par un remodelage concentrique : ses parois s'épaississent et sa cavité rétrécit. Un ventricule de petit volume éjecte un petit volume — le VES chute, et avec lui le débit transvalvulaire. Or le gradient dépend du carré de la vitesse, et la vitesse dépend du débit : à surface valvulaire égale, moins de débit donne moins de gradient. Le gradient est bas non parce que la valve est peu serrée, mais parce qu'il passe peu de sang.
3. Ce que l'échographie mesure vraiment : l'équation de continuité
Comprendre l'origine des erreurs suppose de savoir d'où sort la surface aortique. Elle n'est pas mesurée : elle est calculée. Le principe est celui de la conservation du débit — ce qui traverse la chambre de chasse traverse la valve :
SAo = (surface de la chambre de chasse × ITV sous-aortique) / ITV aortique, la surface de la chambre de chasse valant 0,785 × D², où D est son diamètre.
Trois mesures, donc, et une seule d'entre elles est portée au carré : le diamètre de la chambre de chasse. Une erreur de 1 mm sur un diamètre de 20 mm — soit 5 % — se traduit par environ 10 % d'erreur sur la surface calculée. C'est la principale source d'erreur de tout l'examen, et c'est elle qui fabrique de faux RA paradoxaux.
Le piège de la chambre de chasse elliptique
La mesure est déjà difficile en soi : calcifications et mauvaise échogénicité brouillent les bords. S'y ajoute un problème de géométrie. Le scanner et l'IRM ont montré que la chambre de chasse n'est pas toujours circulaire mais souvent elliptique. Or l'échographie en parasternal grand axe mesure le diamètre antéro-postérieur, qui est le petit axe de cette ellipse. On sous-estime alors le diamètre, donc la surface de chambre de chasse, donc la surface aortique — et l'on fabrique une sténose plus serrée qu'elle ne l'est.
4. Retrouver le vrai gradient : la question des voies d'abord
La troisième erreur classique est de se contenter de la voie apicale. Le Doppler continu ne mesure correctement une vitesse que s'il est aligné sur le jet, et le jet aortique ne sort pas toujours dans l'axe de l'apex. Explorer systématiquement les autres fenêtres — parasternale droite au premier chef, mais aussi suprasternale et sous-costale — permet d'obtenir une vitesse supérieure à 4 m/s ou un gradient moyen supérieur à 40 mmHg chez plus de 25 % des patients étiquetés RA paradoxal.
Autrement dit : un quart de ces dossiers ne sont pas des RA paradoxaux du tout, mais des RA serrés classiques à haut gradient dont on n'avait pas trouvé le bon angle de tir. C'est le geste au meilleur rendement de tout l'examen, et il ne coûte que quelques minutes de sonde.
5. La démarche diagnostique en sept étapes
Devant un profil évoquant un RA paradoxal, l'objectif est d'identifier les « vrais » RA serrés parmi les nombreux RA modérés ou RA haut gradient sous-estimés.
- Rechercher une HTA mal contrôlée : mesurer la TA pendant l'écho ; une TA systolique élevée abaisse débit et gradient. Recontrôler après normalisation tensionnelle — le gradient dépasse alors parfois 40 mmHg et rétablit un RA serré classique.
- Éliminer les erreurs de mesure échographiques (étape fondamentale) : sous-estimation du diamètre de la chambre de chasse VG (souvent elliptique) et donc de la SAo ; mauvais positionnement du volume-échantillon Doppler pulsé pour l'ITV sous-aortique ; sous-estimation de la Vmax/GM si l'on n'utilise que la voie apicale. Le recours systématique aux voies multiples (surtout parasternale droite) « transforme » plus de 25 % des RA paradoxaux en RA haut gradient.
- Indexer la SAo à la surface corporelle chez les petits gabarits : une SAo < 1 cm² mais > 0,6 cm²/m² fait reclasser en RA moyennement serré (indexation à éviter chez l'obèse, où elle conduit au contraire à surestimer la sévérité).
- Corriger le phénomène de restitution de pression (petite aorte ascendante, jonction sino-tubulaire < 30 mm) en calculant l'index de perte d'énergie (IPE) ; RA serré si IPE ≤ 0,6 cm²/m².
- Éliminer une pseudo-sténose par écho de stress dobutamine faible dose ou effort : si la SAo augmente et reste > 1 cm² → RA modéré ; si le GM dépasse 40 mmHg avec SAo < 1 cm² → vrai RA serré. Examen souvent non informatif (physiologie restrictive, petits volumes).
- Mesurer le score calcique aortique au scanner non injecté (voir plus bas).
- Cathétérisme gauche-droit si le doute persiste après les six étapes.
6. Restitution de pression et index de perte d'énergie
Voici l'étape que l'on saute le plus souvent, faute d'en comprendre le principe. Au passage du rétrécissement, le sang accélère : l'énergie de pression se convertit en énergie cinétique. En aval, dans l'aorte ascendante, le flux ralentit et une partie de cette énergie redevient de la pression. C'est la restitution de pression.
Conséquence pratique : le gradient mesuré au Doppler, qui reflète la pression au point le plus étroit, est plus élevé que celui mesuré au cathétérisme entre le ventricule et l'aorte. L'écho surestime alors le gradient et l'ITV aortique. Le phénomène est d'autant plus marqué que l'aorte ascendante est étroite, car une petite aorte restitue proportionnellement plus d'énergie.
On repère ces patients en mesurant le diamètre de l'aorte à la jonction sino-tubulaire. Sous 30 mm, il faut corriger, en calculant l'index de perte d'énergie :
IPE = (SAo × SAA) / (SAA − SAo), où SAo est la surface fonctionnelle par équation de continuité et SAA la surface de l'aorte ascendante, soit π × D² / 4 mesurée à la jonction sino-tubulaire.
L'IPE est la surface aortique une fois la restitution de pression prise en compte. Le RA est serré si l'IPE est inférieur ou égal à 0,6 cm²/m². Ces petites aortes se rencontrant chez les patients de petite surface corporelle, le calcul de l'IPE reclasse un grand nombre de RA paradoxaux dans le groupe des RA plus modérés.
7. Éliminer la pseudo-sténose
La pseudo-sténose est une notion classique du RA à bas gradient et FE altérée : le débit est si bas que la valve, seulement modérément malade, ne s'ouvre pas complètement — la surface calculée passe sous 1 cm² sans que la valve soit réellement serrée. Dans un travail multicentrique, un taux de plus de 30 % de pseudo-sténoses a été rapporté dans le RA paradoxal.
On la démasque en augmentant le débit, par écho de stress à la dobutamine faible dose ou à l'effort. Deux issues :
- la SAo augmente et dépasse 1 cm² : la valve n'était pas serrée, c'était une pseudo-sténose ;
- le débit monte, le gradient moyen dépasse 40 mmHg et la SAo reste sous 1 cm² : le RA paradoxal serré est confirmé.
La limite est importante à connaître : chez ces patients à petits volumes ventriculaires et à physiologie restrictive, il est souvent difficile de majorer significativement le débit cardiaque, donc de démasquer une réserve d'ouverture. L'examen est alors non informatif, ce qui explique que peu d'équipes le pratiquent dans ce contexte.
8. Le score calcique aortique
C'est aujourd'hui l'examen qui fait basculer le plus de dossiers. Le scanner sans injection quantifie la masse calcique valvulaire de façon semi-automatique, rapide et non invasive, au prix d'une faible irradiation. Il ne mesure pas une surface ni un gradient : il mesure la maladie de la valve elle-même, indépendamment du débit qui la traverse — c'est précisément ce qui le rend utile quand le débit est justement le paramètre douteux.
Les seuils diffèrent entre les sexes, la charge calcique étant plus faible chez la femme à sévérité égale :
| Score calcique (unités Agatston) | Homme | Femme | Interprétation |
|---|---|---|---|
| Seuil de probabilité | > 2 000 UA | > 1 200 UA | Argument robuste pour un RA serré (VPP 88 % / VPN 82 % chez l'homme ; 93 % / 79 % chez la femme) |
| Seuil de quasi-certitude | > 3 000 UA | > 1 600 UA | RA serré très probable (VPP 95 % dans les deux sexes) |
| Seuil de remise en cause | < 1 600 UA | < 800 UA | RA serré peu probable : reprendre les mesures, penser à la chambre de chasse elliptique ou à la pseudo-sténose |
Le score ne résout pas tout : une zone grise concerne environ 15 % des patients, chez qui il ne tranche pas. En cas de doute persistant, le bilan se complète par une mesure de la surface valvulaire anatomique au scanner injecté ou en IRM — le scanner injecté ayant l'avantage supplémentaire de bien évaluer la géométrie et la surface de la chambre de chasse, et donc de corriger à la source l'erreur de l'étape 2.
9. Pièges associés et pronostic
Le pronostic reste controversé : certaines équipes rapprochent le RA paradoxal du RA serré classique, d'autres du RA modéré. Cette divergence n'est pas anecdotique — elle conditionne l'agressivité de la prise en charge — et elle s'explique par la façon dont ces études ont été construites. La dernière section du cours y revient en détail.
10. Indications thérapeutiques
Le remplacement valvulaire (TAVI ou chirurgie) n'est envisagé que chez le patient symptomatique (classe IIa), après confirmation qu'il s'agit d'un vrai RA serré et que les symptômes lui sont bien imputables. Ce dernier point est le plus difficile : le lien symptôme–valvulopathie est souvent loin d'être évident chez des patients âgés, majoritairement hypertendus, parfois coronariens ou en fibrillation atriale.
Devant une dyspnée, la démarche est donc d'abord d'éliminer les autres causes : rechercher une cause extracardiaque d'essoufflement, doser le BNP ou le NT-proBNP, vérifier l'hémoglobine. Aucune indication de remplacement valvulaire isolé chez l'asymptomatique porteur d'un RA paradoxal serré. La décision revient à la Heart Team, et le score calcique y tient une place centrale : c'est lui qui sépare les vrais RA serrés des RA modérés au sein d'un groupe hétérogène.
11. Amylose à transthyrétine et RA paradoxal — pour aller plus loin
L'attention a été récemment attirée, dans ce contexte d'hypertrophie ventriculaire gauche et de FE préservée, sur l'association relativement fréquente à une amylose cardiaque à transthyrétine chez ces patients âgés. Ce n'est pas une curiosité : la coexistence change à la fois le raisonnement diagnostique et la discussion thérapeutique.
Deux scénarios à distinguer
L'amylose peut se présenter de deux façons chez un patient dont l'échographie évoque un RA paradoxal, et il faut savoir les séparer :
- Amylose associée à un vrai RA paradoxal serré. Les deux maladies coexistent chez le même patient. La valve est réellement serrée, et l'amylose s'y ajoute comme une deuxième cause d'insuffisance cardiaque.
- Amylose générant une pseudo-sténose. La valve n'est que remaniée, sans être serrée. C'est la physiologie ventriculaire restrictive imposée par l'infiltration amyloïde qui abaisse le débit ; le débit abaissé referme la surface calculée, et la valve paraît serrée sans l'être. Le mécanisme est exactement celui de la pseudo-sténose vue plus haut, avec une cause supplémentaire.
La conséquence pratique est double. Devant un « petit VG hypertrophié » chez un sujet âgé, il ne faut pas hésiter à réaliser un bilan dans ce sens, comprenant une scintigraphie osseuse aux diphosphonates. Et il faut se garder du raccourci inverse : trouver une amylose n'annule pas le rétrécissement aortique. Les deux diagnostics peuvent être vrais simultanément, et c'est alors la sévérité réelle de la valve — score calcique à l'appui — qui décide de l'indication valvulaire.
12. Le scanner au-delà du score calcique — pour aller plus loin
Le score calcique est la première raison de demander un scanner, mais ce n'est pas la seule. Quand le doute persiste malgré la démarche complète, deux autres apports méritent d'être connus.
La surface valvulaire anatomique. Le scanner injecté et l'IRM permettent de mesurer directement l'orifice, par planimétrie, au lieu de le déduire d'un calcul de débit. On sort ainsi de l'équation de continuité et de toutes ses sources d'erreur : plus de diamètre au carré, plus d'ITV mal échantillonnée. La mesure devient anatomique et non plus hémodynamique — ce qui est précisément ce qu'on cherche quand c'est l'hémodynamique qui est douteuse.
La géométrie de la chambre de chasse. Le scanner injecté est aussi le meilleur outil pour évaluer la forme et la surface réelles de la chambre de chasse. Il corrige donc à la source l'erreur de l'étape 2 : au lieu de supposer un cercle à partir d'un diamètre antéro-postérieur, on mesure l'ellipse. Chez un patient dont tout le dossier repose sur une surface aortique limite, c'est parfois ce seul examen qui fait basculer la classification.
13. Pourquoi les études se contredisent — pour aller plus loin
La littérature sur le pronostic du RA paradoxal est ouvertement discordante. Savoir pourquoi vaut mieux que retenir un camp.
Trois positions successives
L'équipe de Québec, qui a décrit l'entité en 2007, en a fait le stade le plus avancé et le plus sévère du RA à FE conservée : un ventricule qui n'arrive plus à générer un gradient serait un ventricule en bout de course. Une étude rétrospective a pourtant montré que ces patients évoluent le plus souvent vers le RA classique à haut gradient — le gradient augmente, la surface diminue — ce qui contredit l'idée d'un stade terminal et suggère plutôt un stade intermédiaire. Enfin, certaines équipes rapportent un pronostic plus péjoratif que celui du RA serré classique sous traitement médical, en soulignant une sous-utilisation de la chirurgie par méconnaissance de l'entité, quand d'autres décrivent un pronostic proche de celui des RA modérés.
Les deux biais qui expliquent l'écart
Aucun de ces travaux n'est randomisé, et deux limites les traversent tous.
Le biais d'inclusion. Ces séries ont probablement inclus de nombreux patients qui n'avaient pas de véritable RA paradoxal, le diagnostic n'ayant pas suivi de démarche standardisée. Or on sait maintenant que sans les sept étapes, une majorité de ces dossiers sont des RA modérés ou des RA haut gradient méconnus. Une cohorte qui mélange ces trois populations mesure la moyenne de trois pronostics différents — et cette moyenne dépend entièrement des proportions du mélange, donc du recrutement de chaque centre. Cela suffit à expliquer que deux équipes sérieuses trouvent des résultats opposés.
Le biais d'attribution. La surmortalité observée n'est pas nécessairement celle de la valve. Ces patients âgés cumulent une insuffisance cardiaque à FE préservée — secondaire à l'HTA ou à une amylose —, une fibrillation atriale fréquente, et des comorbidités extracardiaques parfois lourdes. Attribuer leur mortalité au rétrécissement aortique suppose d'avoir neutralisé tout le reste, ce que des analyses multivariées ou des appariements font imparfaitement.
14. Points clés à retenir
- RA paradoxal = SAo < 1 cm² + GM < 40 mmHg + VESi < 35 mL/m² + FE > 50 %.
- Entité rare (2 à 13 % selon les séries) et surtout diagnostic d'exclusion : la plupart des cas sont des RA modérés ou des RA haut gradient méconnus.
- Mécanisme : HTA et impédance artérielle → remodelage concentrique → petit VG → bas VES → bas gradient, malgré une FE conservée.
- La FE conservée n'exclut pas la dysfonction : le strain longitudinal est déjà altéré.
- Le diamètre de la chambre de chasse est porté au carré : 5 % d'erreur de mesure donnent 10 % d'erreur de surface. C'est la source d'erreur n° 1.
- Les voies multiples, surtout parasternale droite, reclassent plus de 25 % de ces dossiers en RA haut gradient.
- Démarche en 7 étapes : HTA → erreurs de mesure → indexation SAo → IPE → écho de stress → score calcique → cathétérisme.
- IPE ≤ 0,6 cm²/m² = RA serré, à calculer dès que la jonction sino-tubulaire mesure moins de 30 mm.
- Plus de 30 % de pseudo-sténoses dans ce groupe ; l'écho de stress les démasque, mais elle est souvent non informative.
- Score calcique : > 2 000 UA (homme) / > 1 200 UA (femme) plaide pour un RA serré ; zone grise ≈ 15 %.
- Évoquer systématiquement une amylose ATTR devant un petit VG hypertrophié du sujet âgé.
- Remplacement valvulaire seulement si symptomatique et sévérité confirmée (Heart Team).
15. Pièges fréquents
- Retenir le diagnostic sans avoir mesuré la pression artérielle pendant l'examen : une HTA mal contrôlée abaisse à elle seule le débit et le gradient.
- Sauter l'étape des erreurs de mesure : c'est l'étape fondamentale — le recours systématique aux voies multiples, surtout parasternale droite, reclasse plus de 25 % des « RA paradoxaux » en RA haut gradient.
- Sous-estimer la surface aortique par une chambre de chasse mal mesurée : elle est souvent elliptique, et l'échographie n'en voit que le petit axe.
- Indexer la surface aortique chez l'obèse : l'indexation ne sert qu'aux petits gabarits, chez qui une SAo inférieure à 1 cm² mais supérieure à 0,6 cm²/m² fait reclasser en RA moyennement serré.
- Étiqueter « paradoxal » un bas gradient à débit normal : ce profil-là correspond le plus souvent à un RA non serré.
- Ne pas faire le test de cohérence : devant un VG de volume normal, une FE conservée et pas de fuite mitrale sévère, un VESi bas est probablement une erreur de mesure, pas une réalité.
- Ignorer la restitution de pression sur une aorte ascendante étroite (jonction sino-tubulaire inférieure à 30 mm) : il faut alors calculer l'index de perte d'énergie, RA serré si l'IPE est inférieur ou égal à 0,6 cm²/m².
- Conclure sur une écho de stress non informative : elle l'est souvent ici, du fait de la physiologie restrictive et des petits volumes.
- Se fier à la FE « normale » : la contractilité longitudinale est déjà altérée, le strain global longitudinal l'objective.
- Ne pas évoquer l'amylose à transthyrétine devant un petit VG hypertrophié du sujet âgé : elle peut coexister avec un vrai RA paradoxal ou en simuler un par physiologie restrictive — la scintigraphie osseuse aux diphosphonates tranche.
- Croire le score calcique toujours tranchant : une zone grise concerne environ 15 % des patients.
- Prendre les seuils de l'homme pour la femme : à sévérité égale la charge calcique féminine est plus faible, et les seuils sont abaissés d'environ 40 %.
- Rapporter d'emblée la dyspnée à la valve : il faut chercher une autre cause, doser le BNP ou le NT-proBNP et vérifier l'hémoglobine avant d'imputer les symptômes au rétrécissement.
- Poser une indication de remplacement chez un asymptomatique : il n'y en a aucune dans ce cadre, et chez le symptomatique l'indication n'est que de classe IIa, après confirmation de la sévérité.
Sources
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- Hachicha Z, Dumesnil JG, Bogaty P, Pibarot P. Paradoxical low-flow, low-gradient severe aortic stenosis despite preserved ejection fraction is associated with higher afterload and reduced survival. Circulation. 2007;115(22):2856-64. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.106.668681
- Tribouilloy C, Rusinaru D, Maréchaux S, et al. Low-gradient, low-flow severe aortic stenosis with preserved left ventricular ejection fraction: characteristics, outcome, and implications for surgery. J Am Coll Cardiol. 2015;65(1):55-66. doi:10.1016/j.jacc.2014.09.080
- Clavel MA, Messika-Zeitoun D, Pibarot P, et al. The complex nature of discordant severe calcified aortic valve disease grading: new insights from combined Doppler echocardiographic and computed tomographic study. J Am Coll Cardiol. 2013;62(24):2329-38. doi:10.1016/j.jacc.2013.08.1621
- Baumgartner H, Hung J, Bermejo J, et al. Recommendations on the echocardiographic assessment of aortic valve stenosis: a focused update from the European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2017;18(3):254-75. doi:10.1093/ehjci/jew335
- Tribouilloy C, Bohbot Y. Comment conclure à un rétrécissement aortique paradoxal bas débit-bas gradient à fraction d'éjection préservée ? Réalités Cardiologiques. 2021;(361). realites-cardiologiques.com
Cours de la Pr Ag Yosra Messaoudi, Faculté de Médecine de Sousse.