L'insuffisant cardiaque opéré d'une chirurgie non cardiaque : évaluer le risque, préparer, surveiller

1. Poser le problème : un patient, deux risques, une décision partagée

Le vieillissement de la population et le progrès des techniques conduisent à opérer des malades toujours plus âgés et plus lourdement cardiaques. L'altération de la fonction cardiaque majore la morbidité et la mortalité périopératoires, et l'incidence des complications dépend de trois paramètres, et de trois seulement : la sévérité de l'insuffisance cardiaque, le type de chirurgie et son degré d'urgence.

Ce cours est le seul du parcours à se placer du point de vue périopératoire : il ne vous demande pas de traiter une insuffisance cardiaque, mais de préparer ce patient à une agression programmée, de négocier avec l'anesthésiste et de relire les premières quarante-huit heures. La consultation préopératoire ne débouche pas sur une ordonnance : elle débouche sur une liste de décisions opposables, destinée à un autre médecin, qui l'appliquera sans vous, à sept heures du matin.

Un compte rendu qui se termine par « risque cardiaque modéré, chirurgie autorisée » n'a servi à rien. Un compte rendu utile répond à quatre questions : que poursuit-on, que suspend-on et quand, que surveille-t-on au réveil et avec quelle valeur de référence, qu'est-ce qui doit faire rappeler le cardiologue. Tout le cours est construit pour remplir cette liste.

2. Ce que l'anesthésie impose à un cœur défaillant

Trois agressions se cumulent. Une agression hémodynamique : les agents anesthésiques abolissent le tonus sympathique et provoquent vasoplégie et dépression myocardique, tandis que la ventilation en pression positive modifie les conditions de charge. Une agression volémique : jeûne, saignement, remplissage, puis retour du liquide séquestré. Une agression neuro-humorale : douleur, hypothermie, frisson et stress déclenchent une décharge catécholergique qui augmente fréquence cardiaque, pression artérielle et consommation myocardique d'oxygène au moment où le patient est le moins capable d'y répondre.

2.1. La dysfonction diastolique : ce qu'il faut en retenir ici

La physiopathologie complète est traitée dans le cours 38 de cette discipline, Physiopathologie de l'insuffisance cardiaque à FEVG préservée : du cœur rigide à la maladie systémique ; nous n'en gardons que la conséquence périopératoire. La diastole associe deux phénomènes distincts : la relaxation, processus actif et consommateur d'énergie, qui gouverne le remplissage précoce ; et la compliance, distensibilité passive de la chambre, qui gouverne le remplissage tardif. La relation entre le volume introduit et la pression qui en résulte n'est pas linéaire : elle est curviligne. Sur un ventricule normal, la portion utile de cette courbe est plate ; sur un ventricule rigide, mal relaxant, elle se redresse tôt et devient presque verticale.

• Une augmentation modeste de la volémie suffit à faire exploser la pression télédiastolique du ventricule gauche, donc la pression capillaire pulmonaire, donc à provoquer un œdème aigu du poumon : quelques centaines de millilitres, sur la partie verticale de la courbe.
• La composante atriale du remplissage devient prépondérante : sur un ventricule rigide, la systole auriculaire apporte souvent le tiers du remplissage. Un passage en fibrillation atriale produit donc les mêmes conséquences cliniques qu'une surcharge volémique — sans qu'une goutte ait été perfusée.

Retenez la formule : la dysfonction diastolique est souvent bien tolérée au repos, mais se décompense brutalement pour des modifications physiologiques minimes — la définition même d'un terrain périopératoire dangereux.

2.2. La dysfonction systolique et les deux fenêtres de danger

Les mécanismes d'adaptation — élévation de la précharge, vasoconstriction, tachycardie — sont déjà mobilisés au maximum avant l'intervention. Ce patient arrive au bloc sans réserve : il ne peut ni augmenter son débit face à une hémorragie, ni tolérer la vasoplégie d'une induction, ni compenser une tachycardie qui, en raccourcissant la diastole, ampute à la fois le remplissage et la perfusion coronaire. Et les deux dysfonctions coexistent presque toujours : un patient à fraction d'éjection à trente pour cent a aussi un ventricule rigide.

Les deux périodes les plus dangereuses ne sont donc pas celles que l'on croit : ce n'est pas le milieu de l'intervention, mais l'induction et le réveil. Le réveil cumule la levée de la vasodilatation anesthésique, la décharge adrénergique liée à la douleur et au frisson, la reprise de la ventilation spontanée et le retour du liquide séquestré : c'est dans sa première heure que survient la grande majorité des œdèmes pulmonaires postopératoires.

3. Première entrée de la grille : le risque lié à l'acte

L'évaluation repose sur une grille à deux entrées : le risque lié à l'acte chirurgical et les caractéristiques cliniques du patient. Aucune ne se lit sans l'autre, et c'est leur croisement qui produit une décision : un patient très fragile opéré d'une cataracte n'est pas un problème, le même opéré de son aorte abdominale en est un. Le risque chirurgical se définit par la fréquence d'événements cardiaques majeurs à trente jours.

La fracture de hanche du sujet âgé est à haut risque par conjonction de l'urgence, de la fragilité, de l'anémie aiguë et de l'alitement — et c'est là que le report est le plus délétère, la mortalité augmentant au-delà de quarante-huit heures. Enfin l'urgence est une troisième dimension : elle n'autorise ni exploration ni optimisation, et l'ESC 2022 y recommande une évaluation multidisciplinaire.

4. Deuxième entrée : le risque lié au patient

4.1. Les situations qui font différer une intervention programmée

Le principe ne souffre pas d'exception : la mise en évidence d'une pathologie cardiaque instable doit faire différer une intervention programmée, le temps de stabiliser le patient. Ces situations sont :

• Un syndrome coronarien aigu de moins d'un mois — voir le cours 30 de la discipline Cardiologie générale, Syndromes coronariens aigus : du diagnostic à la stratégie de reperfusion — ou un angor instable ;
• Une insuffisance cardiaque non compensée, ou une classe NYHA III-IV ;
• Des troubles significatifs du rythme ou de la conduction : fibrillation ou flutter atrial rapide (> 100/min), extrasystoles ventriculaires polymorphes, salves de tachycardie ventriculaire, bloc trifasciculaire, bloc atrioventriculaire du deuxième ou du troisième degré ;
• Une valvulopathie mitrale ou aortique sténosante sévère ou symptomatique (NYHA supérieure à II).

« Différer » ne signifie pas « annuler » : on traite, on contrôle la fréquence, on réalise le geste valvulaire ou la revascularisation lorsqu'elle est indiquée pour elle-même, puis on reprogramme. La décompensation constituée relève du cours 40 de cette discipline, Insuffisance cardiaque aiguë et décompensation : reconnaître, classer, décongestionner ; retenez qu'opérer un patient en décompensation, c'est cumuler deux urgences.

4.2. La capacité fonctionnelle : le test le plus rentable et le moins cher

L'état clinique s'apprécie essentiellement par la tolérance à l'effort, à travers deux classifications complémentaires et toutes deux pronostiques : la classification NYHA, qui cote la dyspnée, et la capacité fonctionnelle exprimée en équivalents métaboliques ou METs — un MET valant la consommation d'oxygène de repos, soit environ 3,5 mL/kg/min.

Le seuil décisionnel est quatre METs, et sa traduction tient en une question : « montez-vous deux étages sans vous arrêter ? ». Ce test gratuit écarte plus d'examens qu'aucun biomarqueur.

4.3. Les scores de risque et la fragilité

Le score le plus utilisé reste l'index de risque cardiaque révisé de Lee (Circulation 1999), ou RCRI, qui compte six facteurs valant un point chacun.

Le risque d'événement cardiaque majeur croît fortement avec le score : de l'ordre de 0,4 % pour zéro facteur, 0,9 % pour un facteur, 6,6 % pour deux, davantage au-delà. Le seuil opérationnel est deux facteurs ou plus. Deux précisions : l'ESC 2022 ne se positionne pas en faveur d'un score particulier ; et l'évaluation de la fragilité par des outils validés doit être envisagée au-delà de 70 ans (classe IIa), car perte de poids, lenteur de marche et faiblesse musculaire prédisent la morbidité indépendamment de la fonction cardiaque.

Un score de Lee à 1 chez un patient qui ne peut plus monter un étage est plus inquiétant qu'un score à 2 chez un patient qui fait encore du vélo : le score capture des antécédents, la capacité fonctionnelle capture l'état actuel. Croisez toujours les deux.

5. Les examens préopératoires : trois marqueurs, une règle

La stratification instrumentale évalue trois marqueurs : la dysfonction ventriculaire gauche, l'ischémie myocardique et l'existence d'une valvulopathie. Elle obéit à une règle unique :

Un examen préopératoire ne se justifie que chez un patient à haut risque périopératoire — schématiquement deux facteurs ou plus (≥ 2) au score de Lee — et si une modification de la stratégie de prise en charge est attendue de son résultat.

Cette seconde condition est la plus souvent oubliée : un examen dont le résultat ne changera ni la date, ni la technique, ni la surveillance ne fait que retarder la chirurgie.

5.1. Électrocardiogramme et biomarqueurs

Chez les patients de 65 ans ou plus, ou porteurs d'une maladie cardiovasculaire, ou ayant au moins un facteur de risque, il est recommandé (classe I), avant une chirurgie de risque intermédiaire ou élevé, de réaliser un ECG 12 dérivations et de doser la troponine ; le dosage du NT-proBNP ou du BNP doit être envisagé (classe IIa) — voir le cours 41 de cette discipline, Les peptides natriurétiques dans l'insuffisance cardiaque : seuils, pièges d'interprétation et valeur pronostique. À l'inverse, chez un patient à bas risque opéré d'une chirurgie à risque faible ou intermédiaire, il n'est pas recommandé (classe III) de réaliser un ECG ni de doser troponine ou peptides. Le dosage préopératoire de troponine a en outre une seconde fonction, en réalité la plus importante : constituer la valeur de référence des dosages postopératoires (section 10).

Donnez des chiffres, sinon la règle n'est pas applicable. Les seuils usuels de risque périopératoire sont un NT-proBNP ≥ 300 ng/L ou un BNP ≥ 92 ng/L ; c'est au-delà de ces valeurs que l'on parle de « peptide élevé » dans tout le reste de cette fiche, notamment pour poser l'indication d'une échocardiographie. Et rappelez-vous qu'ils se dosent avant l'intervention : un peptide dosé au deuxième jour postopératoire ne stratifie plus rien, il constate.

5.2. Échocardiographie transthoracique

Une ligne à ne pas oublier chez le valvulaire. Si l'échocardiographie ou l'interrogatoire identifient un patient à haut risque d'endocardite infectieuse — prothèse valvulaire ou matériel prothétique de réparation, antécédent d'endocardite, cardiopathie congénitale cyanogène ou réparée avec shunt résiduel — la consultation préopératoire est souvent la seule occasion de vérifier l'état bucco-dentaire et de prescrire une antibioprophylaxie avant les gestes dentaires à risque. Elle n'est en revanche pas recommandée pour les autres chirurgies non cardiaques en dehors d'un site opératoire infecté. Une ligne dans le compte rendu suffit ; son absence se paie des mois plus tard.

5.3. Imagerie de stress et coronarographie

L'imagerie de stress — échographie de stress, scintigraphie de perfusion, IRM — est recommandée (classe I) avant une chirurgie à haut risque en cas de capacité fonctionnelle abaissée et de forte probabilité de maladie coronaire ; elle doit être envisagée (classe IIa) avant une chirurgie à haut risque chez un patient asymptomatique à capacité abaissée ou ayant un antécédent d'angioplastie ou de pontage ; elle peut être discutée (classe IIb) avant une chirurgie à risque intermédiaire en cas de suspicion d'ischémie. Ailleurs, elle n'est pas recommandée (classe III). Deux points à retenir mot pour mot : l'épreuve d'effort simple sur tapis ou cycloergomètre n'est pas recommandée dans l'évaluation préopératoire, car elle est non concluante dans une proportion considérable de cas ; et le coroscanner peut être envisagé (classe IIa) pour éliminer une maladie coronaire de probabilité faible ou intermédiaire chez un patient ne pouvant bénéficier d'une imagerie fonctionnelle.

Pour la coronarographie, la règle est d'une grande sobriété : il est recommandé (classe I) de suivre les mêmes indications de coronarographie et de revascularisation qu'en dehors du contexte opératoire. La chirurgie programmée n'est pas en soi une indication à explorer les coronaires. La coronarographie peut être discutée (classe IIb) avant une endartériectomie carotidienne, et n'est pas recommandée (classe III) devant une maladie coronaire stable avant une chirurgie à risque faible ou intermédiaire.

6. L'algorithme décisionnel

L'algorithme se lit en cinq temps, et l'ordre importe, car chaque étape peut arrêter la démarche.

1. La chirurgie est-elle urgente ? Si oui, on opère, avec une évaluation multidisciplinaire ; aucun examen ne doit retarder le geste.
2. Existe-t-il une pathologie cardiaque instable ? Si oui, on diffère la chirurgie programmée et l'on traite.
3. Quel est le risque de la chirurgie ? Faible : le patient part au bloc sans exploration, quelle que soit sa charge de facteurs de risque. Intermédiaire ou élevé : on poursuit.
4. Quelle est la capacité fonctionnelle ? Supérieure à quatre METs : on opère sous surveillance adaptée. Inférieure, ou non évaluable : on poursuit.
5. Que valent le score clinique et les biomarqueurs ? Score de Lee inférieur à deux et biomarqueurs normaux : on opère. Sinon : ETT, imagerie de stress ou les deux, à condition que le résultat puisse modifier la stratégie.

Le point le plus souvent manqué est le déplacement du seuil de bifurcation selon le type de chirurgie. Devant une chirurgie à faible risque, l'algorithme s'arrête à la troisième étape même chez un patient lourd, car le risque de l'exploration et du report dépasse celui de l'acte ; devant une chirurgie aortique, un score bas ne dispense de rien. Ce n'est ni le patient seul ni la chirurgie seule qui décident : c'est leur croisement.

7. Réduire le risque avant le bloc

Un arrêt du tabagisme au moins quatre semaines avant est recommandé (classe I), de même que le contrôle de l'hypertension artérielle, de la dyslipidémie et du diabète ; l'introduction d'une statine doit être envisagée s'il existe une indication hypolipémiante (classe IIa). L'introduction d'un bêtabloquant avant une chirurgie à haut risque peut être discutée (classe IIb) chez les patients cumulant au moins deux facteurs parmi : maladie coronaire, maladie neurovasculaire, insuffisance rénale, diabète. Ailleurs, l'introduction n'est pas recommandée (classe III).

8. La doctrine médicamenteuse périopératoire

Voici le cœur pratique du cours : ce que l'on poursuit, ce que l'on arrête et quand, ce que l'on n'introduit pas. Cette doctrine doit figurer en toutes lettres dans le compte rendu, avec les horaires. La pharmacologie des classes relève du cours 46 de cette discipline, Bloquer le système rénine-angiotensine dans l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite : des essais fondateurs à la dose cible, et du cours 47 de cette discipline, Les bêtabloquants dans l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite : du rationnel à la titration.

8.1. Les dispositifs implantables : le piège de l'aimant

Les indications de ces dispositifs relèvent du cours 53 de cette discipline, Le défibrillateur automatique implantable en prévention primaire : qui protéger de la mort subite, et du cours 54 de cette discipline, La resynchronisation cardiaque : de l'asynchronisme électrique à la décision d'implanter ; seul le comportement peropératoire nous occupe. Le problème est celui des interférences électromagnétiques induites par le bistouri monopolaire : un stimulateur peut prendre ces parasites pour une activité spontanée et s'inhiber — avec asystolie chez un patient dépendant ; un défibrillateur peut y voir une arythmie ventriculaire et délivrer un choc inapproprié. La parade consiste à faire passer le stimulateur en mode asynchrone, par reprogrammation ou par aimant. Et c'est là qu'est le piège :

• Sur un stimulateur, l'aimant induit un mode asynchrone dans la majorité des cas — mais ne protège pas des effets des interférences électromagnétiques : le boîtier reste exposé à la déprogrammation.
• Sur un défibrillateur automatique implantable, l'aimant inhibe la fonction anti-arythmique sans modifier le mode de stimulation : on désarme la protection contre la fibrillation ventriculaire sans rien gagner sur l'inhibition.

En pratique : identifier le dispositif et la dépendance, préférer le bistouri bipolaire, éloigner la plaque de retour du boîtier, disposer d'un défibrillateur externe. En postopératoire, il est recommandé de vérifier, voire de reprogrammer, un dispositif exposé à une interférence.

8.2. Les antithrombotiques : la décision est temporelle

C'est la partie la plus dangereuse de la préparation, et la plus souvent absente des comptes rendus. Elle ne se règle pas en choisissant une molécule : elle se règle en posant des dates. Deux risques mortels se font face — la thrombose de stent d'un côté, l'hémorragie de l'autre — et aucun médicament ne les concilie ; seul le calendrier le fait.

8.3. Thromboprophylaxie veineuse et anesthésie périmédullaire : les deux moitiés d'une même règle

La maladie veineuse thromboembolique figure parmi les six complications postopératoires à surveiller, et l'insuffisant cardiaque en cumule les facteurs : bas débit, alitement, chirurgie. Une thromboprophylaxie — héparine de bas poids moléculaire en règle, compression veineuse associée — est indiquée selon le risque croisé de l'acte et du patient, et se prolonge en orthopédie majeure et en chirurgie carcinologique abdominopelvienne bien au-delà de la sortie.

Elle se heurte à l'anesthésie périmédullaire, et la règle a deux moitiés — la plus dangereuse étant celle que l'on oublie :

• Avant la ponction (la moitié oubliée) : 12 heures après la dernière dose prophylactique d'HBPM, 24 heures après une dose curative. Le retrait d'un cathéter péridural obéit aux mêmes délais que la ponction.
• Après la ponction ou le retrait du cathéter : 4 à 12 heures avant la reprise de l'HBPM.

La sanction d'une erreur est l'hématome périmédullaire, compressif, dont le pronostic neurologique se joue en heures. D'où la seule attitude tenable : l'heure de la dernière injection doit être écrite, pas reconstituée.

9. La conduite de l'anesthésie : ce que le cardiologue doit en savoir

9.1. Les agents

Les agents à forte action inotrope négative doivent être évités en cas d'insuffisance cardiaque décompensée : thiopental et propofol en bolus. L'étomidate, la kétamine et les morphiniques sont préférés pour la modicité de leurs effets circulatoires. Mais le principe qui domine est celui de la titration, plus déterminante que le choix de la molécule — d'où les agents de cinétique rapide administrés à objectif de concentration, propofol-rémifentanil en mode AIVOC. L'effet « on-off » du rémifentanil impose d'anticiper l'analgésie postopératoire : à l'arrêt de la perfusion l'analgésie disparaît en quelques minutes, et la douleur produit exactement la décharge adrénergique que l'on voulait éviter.

9.2. Anesthésie locorégionale et médullaire

Quand l'acte l'autorise, un bloc plexique ou tronculaire doit être retenu : c'est la technique qui perturbe le moins l'hémodynamique, et la ropivacaïne comme la lévobupivacaïne sont moins cardiotoxiques que la bupivacaïne. L'anesthésie médullaire, elle, n'est pas anodine : le bloc sympathique produit une vasodilatation bénéfique lorsqu'elle reste contrôlée, catastrophique lorsqu'elle est brutale. D'où deux règles, et il faut les énoncer avec précision. Premièrement, la rachianesthésie en dose unique est déconseillée chez l'insuffisant cardiaque à fraction d'éjection abaissée (< 40 %) : le bloc sympathique y est brutal et non titrable. Deuxièmement, toute anesthésie médullaire est formellement contre-indiquée en cas de cardiopathie obstructive — rétrécissement aortique serré, cardiomyopathie hypertrophique obstructive — où la chute de post-charge majore l'obstruction, la contre-indication valant tout particulièrement pour le niveau thoracique. Lorsqu'une anesthésie médullaire reste malgré tout préférable à une anesthésie générale — la fracture de hanche du sujet âgé en est l'exemple quotidien — elle se fait à très faibles doses ou par titration sur cathéter, rachi-péridurale combinée si besoin, vasopresseur prêt.

9.3. L'hypotension peropératoire : le seul mécanisme vraiment modifiable

Elle n'apparaît dans aucun tableau et c'est pourtant le principal déterminant évitable de la lésion myocardique postopératoire. L'objectif tient en une phrase : ne pas laisser la pression artérielle moyenne descendre au-dessous de 60 à 65 mmHg, ni baisser de plus de 20 % par rapport à la valeur de référence du patient — et cela vaut dès l'induction, la plus longue des expositions à l'hypotension étant souvent celle qui sépare l'induction de l'incision.

10. Le volet postopératoire : quatre décisions et une fenêtre

Six complications structurent la surveillance : l'infarctus du myocarde et la lésion myocardique, l'insuffisance cardiaque aiguë, la maladie veineuse thromboembolique, la fibrillation atriale, l'accident vasculaire cérébral et le syndrome de Tako-Tsubo. Elles ne surviennent pas au hasard dans le temps. En phase postopératoire immédiate, trois éléments restent altérés simultanément — les conditions de charge du ventricule gauche, la consommation globale d'oxygène, la contractilité et la cinétique segmentaire — et cette triade suffit à décompenser un patient dont les réserves cardiaques ou coronaires sont limitées.

10.1. Le réveil et la première heure

L'extubation précoce est possible, voire souhaitable, en l'absence d'hypothermie, si la capacité respiratoire est préservée et si l'état circulatoire le permet. Une analgésie efficace doit être instaurée avant le réveil anesthésique : ce n'est pas un confort mais une mesure hémodynamique, la douleur produisant une décharge catécholergique qui augmente la post-charge et la consommation myocardique d'oxygène.

La complication à connaître est l'œdème pulmonaire hémodynamique, fréquent et grave. Le point qui commande la surveillance : la grande majorité de ces œdèmes survient avant la fin de la première heure de réveil. Il est le plus souvent lié à l'aggravation d'une dysfonction diastolique prédominante, secondaire à l'hypoxémie, à l'ischémie ou à une poussée hypertensive — c'est la courbe pression-volume de la section 2 qui explique la brutalité du tableau.

Ce que l'on fait quand il survient — et qu'il faut savoir dicter au téléphone, parce que c'est souvent ainsi qu'on vous le demandera : position demi-assise ; oxygénothérapie puis ventilation non invasive en pression positive (CPAP ou VS-AI-PEP) sans attendre l'épuisement, car elle diminue à la fois la précharge et la post-charge ; diurétique de l'anse par voie intraveineuse ; dérivé nitré si la pression artérielle le permet, d'autant plus utile que le tableau est hypertensif ; contrôle de la poussée hypertensive et de la douleur, qui sont ici le même combat. Et surtout, indissociable du traitement : la recherche du facteur déclenchant — fibrillation atriale, ischémie, surcharge de remplissage ou de transfusion, hypoxémie, sepsis, globe vésical. Un œdème pulmonaire sans facteur déclenchant identifié est un diagnostic incomplet : le facteur, lui, récidivera dans la nuit.

10.2. La troponine postopératoire : rien sans valeur de référence

Dans les situations à risque — maladie cardiovasculaire, facteurs de risque, ou âge supérieur ou égal à 65 ans — le dosage préopératoire de la troponine est recommandé afin de le comparer aux valeurs mesurées 24 à 48 heures après l'intervention, pour détecter précocement une souffrance myocardique.

La raison tient à un fait constamment oublié : l'insuffisant cardiaque a très souvent une troponine chroniquement élevée, du fait de l'étirement myocardique, de l'insuffisance rénale associée et des troubles du rythme. Une troponine du deuxième jour, sans point de comparaison, est donc ininterprétable, et les deux erreurs sont symétriques : soit l'on déclenche une cascade d'explorations chez un patient dont c'est le taux habituel, soit l'on rassure à tort et l'on laisse passer une ischémie réelle.

Cette élévation d'origine ischémique définit la lésion myocardique après chirurgie non cardiaque, ou MINS (Devereaux et Szczeklik, European Heart Journal 2020). Sa caractéristique est redoutable : elle est asymptomatique dans la majorité des cas, chez un patient alité et sous morphiniques, alors qu'elle est associée à une surmortalité à trente jours. D'où un dépistage par dosage systématique et non par la clinique.

Et que fait-on d'une élévation significative ? Détecter sans savoir quoi faire n'est pas une compétence. Quatre temps, dans cet ordre :

1. Un électrocardiogramme, comparé au tracé préopératoire — encore une valeur de référence.
2. Une échocardiographie, à la recherche d'un trouble de la cinétique segmentaire, d'une dysfonction nouvelle, d'une complication mécanique.
3. Une distinction, qui commande tout le reste : infarctus de type 1 (rupture de plaque et thrombose — il se traite comme un syndrome coronarien aigu, avec la difficulté du risque hémorragique du site opératoire) ; infarctus de type 2 (déséquilibre entre apports et besoins — anémie, hypotension, tachycardie, hypoxémie, sepsis — dont le traitement est celui de la cause) ; ou MINS sans critère d'infarctus, élévation isolée d'origine ischémique.
4. Un avis cardiologique et une optimisation : correction de l'anémie, de l'hypotension, de la douleur et de l'hypoxémie ; aspirine et statine lorsque le site opératoire les autorise ; surveillance rapprochée et consultation programmée à la sortie.

Tout ce dispositif se justifie par un seul fait, et il faut le connaître pour le défendre en staff : la lésion myocardique après chirurgie non cardiaque est associée à une surmortalité à trente jours qui persiste après ajustement sur les comorbidités. Ce n'est pas une anomalie de laboratoire, c'est un pronostic.

10.3. L'anémie : deux questions distinctes qu'il ne faut jamais confondre

Avant l'intervention, la question est celle de la correction. L'anémie préopératoire doit être dépistée et corrigée en amont, à distance du bloc : bilan martial systématique, fer intraveineux en cas de carence — voir le cours 65 de cette discipline, Carence martiale et insuffisance cardiaque : dépister, comprendre l'hepcidine, corriger par voie intraveineuse — et traitement de la cause, une anémie ferriprive du sujet âgé étant une lésion digestive jusqu'à preuve du contraire. Le raisonnement est physiologique : l'anémie diminue le contenu artériel en oxygène, ce qui impose au cœur d'augmenter son débit — donc son travail et sa consommation d'oxygène — au moment précis où il en est le moins capable. L'ESC 2022 recommande (classe I) de traiter l'anémie avant une chirurgie non cardiaque, et l'énonce dans ce sens précis : afin de réduire le recours transfusionnel.

Après l'intervention, la question est tout autre : c'est celle du seuil transfusionnel. On ne transpose pas ici le seuil restrictif de 7 g/dL retenu chez le patient de réanimation sans cardiopathie ; chez l'insuffisant cardiaque, le diaporama de référence retient un objectif de l'ordre de 10 g/dL. Mais cet objectif ne se lit jamais seul :

10.4. La fibrillation atriale postopératoire

Elle est fréquente, favorisée par l'inflammation, la douleur, l'hypovolémie et les troubles ioniques, et particulièrement mal tolérée sur un ventricule rigide dont le remplissage dépend de la systole auriculaire. Deux points concernent la stratégie périopératoire — le traitement de fond relevant du cours 35 de la discipline Cardiologie générale, Troubles du rythme cardiaque : des tachycardies supraventriculaires aux troubles conductifs :

• Une anticoagulation orale au long cours doit être envisagée (classe IIa, ESC 2022) chez tout patient ayant un risque embolique significatif, en pesant le bénéfice clinique net attendu et les préférences du patient : cette arythmie n'est pas un épiphénomène qui disparaîtra avec la cicatrisation, elle identifie un patient à risque embolique. Rappel de nomenclature, qui vaut pour tout l'examen : « doit être envisagé » correspond à la classe IIa, « peut être envisagé » à la classe IIb — le verbe et la classe doivent toujours concorder.
• L'utilisation en routine des bêtabloquants pour la prévenir n'est pas recommandée (classe III) — ce qui n'empêche pas de poursuivre un bêtabloquant déjà prescrit.

10.5. La reprise des traitements

Les traitements cardiotropes doivent être repris le plus précocement possible, sous deux contraintes : l'état hémodynamique — on ne reprend un inhibiteur de l'enzyme de conversion ou un bêtabloquant qu'en l'absence d'hypotension ou de bradycardie — et les contraintes chirurgicales, la voie intraveineuse prenant le relais si l'alimentation orale est impossible. Les anticoagulants et antiagrégants sont réintroduits selon le risque hémorragique du site opératoire et selon les règles de la section 8.2 — aspirine dès l'hémostase acquise, inhibiteur de P2Y12 avec dose de charge si l'interruption a été longue ; la reprise d'une héparine de bas poids moléculaire ne se fait que quatre à douze heures après une ponction périmédullaire ou le retrait d'un cathéter, sous peine d'hématome compressif — et n'oubliez pas l'autre moitié de la règle, la plus dangereuse, exposée à la section 8.3 : 12 heures après une dose prophylactique et 24 heures après une dose curative avant de ponctionner. Enfin, le sacubitril-valsartan et l'antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes se reprennent respectivement dès la stabilité tensionnelle et dès le contrôle de la kaliémie et de la créatininémie.

11. Le compte rendu : la liste opposable

Une consultation préopératoire doit produire un document que l'anesthésiste puisse appliquer sans vous appeler. Six rubriques, dont l'omission d'une seule rend le document inutile.

1. Le risque, croisé : risque de l'acte, capacité fonctionnelle chiffrée en METs avec l'activité datée et vérifiable qui la justifie, score clinique, et la pression artérielle de référence mesurée ce jour. À bannir : « risque modéré », « bonne capacité fonctionnelle ».
2. Ce que l'on poursuit : nom, dose et mention « y compris le matin de l'intervention » — bêtabloquant, statine, IEC ou ARA2 parce qu'il traite une insuffisance cardiaque, inhibiteur calcique. À bannir : « poursuivre le traitement habituel ».
3. Ce que l'on arrête, et quand : diurétique, dernière prise la veille avec ionogramme le jour même et sous réserve d'euvolémie ; digitalique, arrêt la veille avec digoxinémie et kaliémie ; inhibiteur de SGLT2, au moins trois jours avant ; sacubitril-valsartan, 24 à 36 heures avant ; antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes selon le risque d'hyperkaliémie.
4. Les antithrombotiques, avec des dates : date de l'angioplastie, type de stent et date à partir de laquelle une chirurgie non urgente devient acceptable ; aspirine poursuivie ou non et pourquoi ; jour d'arrêt de l'inhibiteur de P2Y12, de l'anticoagulant oral direct ou de l'AVK, relais héparinique s'il est indiqué ; heure de la dernière HBPM si une anesthésie périmédullaire est envisagée. C'est la rubrique la plus lourde de conséquences.
5. Ce que l'on surveille, et où : troponine préopératoire chiffrée et datée, à recontrôler à 24 et 48 heures ; objectif d'hémoglobine de 10 g/dL atteint culot par culot ; surveillance rapprochée de la première heure de réveil, en précisant le lit — salle de surveillance prolongée, soins continus ou réanimation.
6. Ce qui doit faire rappeler : élévation de troponine, dyspnée ou désaturation au réveil, fibrillation atriale de novo, hypotension persistante — et un numéro de téléphone. La rubrique la plus souvent absente.

12. Points clés à retenir

13. Pièges fréquents

Sources

1. MESSAOUDI Y. Prise en charge anesthésique d'un insuffisant cardiaque en chirurgie non cardiaque. Diaporama, Certificat d'études complémentaires « Insuffisance cardiaque », Faculté de Médecine Ibn El Jazzar, Sousse ; 2024-2025. document interne, non publié
2. Halvorsen S, Mehilli J, Cassese S, et al. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2022;43(39):3826-924. doi:10.1093/eurheartj/ehac270
3. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999;100(10):1043-9. doi:10.1161/01.cir.100.10.1043
4. Wijeysundera DN, Pearse RM, Shulman MA, et al. Assessment of functional capacity before major non-cardiac surgery: an international, prospective cohort study. Lancet. 2018;391(10140):2631-40. doi:10.1016/S0140-6736(18)31131-0
5. Devereaux PJ, Yang H, Yusuf S, et al. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2008;371(9627):1839-47. doi:10.1016/S0140-6736(08)60601-7
6. Roshanov PS, Rochwerg B, Patel A, et al. Withholding versus continuing angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin II receptor blockers before noncardiac surgery: an analysis of the Vascular events In noncardiac Surgery patIents cOhort evaluatioN prospective cohort. Anesthesiology. 2017;126(1):16-27. doi:10.1097/ALN.0000000000001404
7. Devereaux PJ, Szczeklik W. Myocardial injury after non-cardiac surgery: diagnosis and management. Eur Heart J. 2020;41(32):3083-91. doi:10.1093/eurheartj/ehz301
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Cours de la Pr Ag Yosra Messaoudi, Faculté de Médecine de Sousse.