- Comprendre la distinction entre fonction systolique et contractilité, et identifier les déterminants de la performance systolique du VG.
- Maîtriser la mesure de la FEVG par la méthode de Simpson biplan et connaître ses valeurs de normalité selon les recommandations EACVI/ASE.
- Décrire le principe, la réalisation et l'intérêt du strain longitudinal global (SGL) dans la détection précoce de la dysfonction systolique.
- Connaître les paramètres complémentaires (mesures linéaires, débit cardiaque, dp/dt, indice de Tei, onde S, MAPSE) avec leurs apports et limites.
- Adopter une démarche multiparamétrique intégrée pour évaluer la fonction systolique du VG en pratique clinique.
L'évaluation de la fonction systolique du ventricule gauche (VG) est l'un des piliers de l'échocardiographie clinique. Elle conditionne le diagnostic et la gradation de l'insuffisance cardiaque, guide les décisions thérapeutiques (traitement médical, resynchronisation, défibrillateur) et assure le suivi des patients sous chimiothérapie cardiotoxique. Aucun paramètre unique n'étant parfait, cette évaluation repose sur une approche multiparamétrique dont l'échocardiographie transthoracique (ETT) est l'examen de choix par son accessibilité, sa rapidité et son innocuité.
Concepts fondamentaux
Le fonctionnement du VG est un phénomène complexe qui dépend de plusieurs facteurs interdépendants : la force de contractilité, l'architecture ventriculaire, les conditions de charge (précharge et postcharge), les contraintes pariétales et la fréquence cardiaque. Il faut retenir une nuance essentielle : la fonction systolique n'est pas synonyme de contractilité. La contractilité est une propriété intrinsèque du myocarde, tandis que la fonction systolique traduit la performance globale de la pompe dans des conditions de charge données.
Plusieurs modalités permettent cette évaluation : l'ETT en première intention, l'IRM cardiaque considérée comme le gold standard, la scintigraphie et le scanner cardiaque. La fraction d'éjection du VG (FEVG) demeure le paramètre le plus important et le plus utilisé.
Les mesures linéaires et la FEVG
Les mesures linéaires en mode TM ou 2D, réalisées en coupe parasternale grand axe juste sous l'extrémité des feuillets mitraux, permettent de mesurer les diamètres télédiastolique (DTDVG) et télésystolique (DTSVG) et de calculer la fraction de raccourcissement : FR = (DTDVG – DTSVG) / DTDVG, normale > 25 %. Cette méthode est toutefois imparfaite : elle extrapole la fonction globale à partir d'un seul segment et n'est pas valide en cas de trouble de la cinétique segmentaire.
La méthode de Simpson biplan (SBP) est la méthode de référence en 2D. Fondée sur le principe de sommation des disques, elle mesure les volumes VG en télédiastole et télésystole à partir de deux plans orthogonaux (apicale 4 et 2 cavités) : FEVG = (VTDVG – VTSVG) / VTDVG. En pratique, le contourage de l'endocarde doit intégrer piliers et trabéculations dans la cavité, et être réalisé au pied du QRS puis sur la plus petite cavité. Ses limites : elle n'explore pas tous les segments et dépend fortement de l'échogénicité.
| Paramètre | Valeur de normalité |
|---|---|
| FEVG (Simpson biplan) | ≥ 52 % (homme), ≥ 54 % (femme) |
| Fraction de raccourcissement | > 25 % |
| Strain longitudinal global (SGL) | ≈ −20 % (valeur absolue élevée = normale) |
| dp/dt | ≥ 1200 mmHg/s ; dysfonction si < 1000 |
| Indice de Tei | 0,38 ± 0,04 ; dysfonction si > 0,47 |
| Onde S à l'anneau mitral (DTI) | > 8 cm/s |
| MAPSE | > 10 mm |
La FEVG 3D et le strain
La FEVG 3D ne sous-estime pas la taille du VG, elle est plus précise et reproductible que les autres modalités échographiques et bien corrélée à l'IRM. Ses limites sont la dépendance à la qualité d'image, la moindre disponibilité de valeurs normales et sa non-fiabilité en cas d'arythmie.
Le strain 2D par speckle tracking analyse la déformation myocardique en suivant les marqueurs acoustiques naturels (speckles). Parmi les trois composantes (longitudinale, radiale, circonférentielle), le strain longitudinal global (SGL) présente la meilleure reproductibilité. Son intérêt majeur est le diagnostic précoce d'une altération systolique, avant même la baisse de la FEVG. Le résultat s'affiche en « œil de bœuf » (bull's eye) avec codage couleur. Applications cliniques : cardiopathie ischémique, cardio-oncologie et amylose cardiaque (aspect en cocarde avec préservation apicale). Le SGL varie selon l'âge, le sexe, la pression artérielle et le logiciel utilisé.
Paramètres complémentaires Doppler
Le débit cardiaque (Dc = surface × ITV sous-aortique × FC), le dp/dt mesuré sur le flux d'insuffisance mitrale (temps de passage de 1 à 3 m/s), l'indice de Tei [(TCIV + TRIV)/TE], l'onde S à l'anneau mitral (Doppler tissulaire) et le MAPSE (déplacement systolique de l'anneau mitral en TM) complètent l'évaluation. Chacun explore un aspect particulier et présente ses limites propres.
Points clés à retenir
- La fonction systolique n'est pas la contractilité ; son évaluation est multiparamétrique.
- La FEVG reste le paramètre central ; le Simpson biplan est la méthode 2D de référence, la 3D est la plus proche de l'IRM.
- Le SGL (≈ −20 %) détecte précocement la dysfonction et guide la surveillance en cardio-oncologie.
- L'ETT est l'examen de choix ; l'IRM demeure le gold standard.
Pièges fréquents
- Confondre fonction systolique et contractilité : la contractilité est une propriété intrinsèque du myocarde, la fonction systolique traduit la performance de la pompe dans des conditions de charge données.
- Se fier à la fraction de raccourcissement en présence d'un trouble de la cinétique segmentaire : la méthode n'y est pas valide, puisqu'elle extrapole la fonction globale à partir d'un seul segment.
- Exclure piliers et trabéculations du contourage en Simpson biplan : ils doivent être intégrés dans la cavité, faute de quoi les volumes sont faussés.
- Contourer ailleurs qu'au pied du QRS et sur la plus petite cavité : le repérage temporel conditionne la valeur des volumes télédiastolique et télésystolique.
- Appliquer le même seuil de FEVG à l'homme et à la femme : la normalité est de 52 % chez l'homme et de 54 % chez la femme.
- Retenir une FEVG 3D chez un patient en arythmie : la méthode n'y est pas fiable, malgré son excellente corrélation à l'IRM en rythme régulier.
- Comparer des strains obtenus avec des logiciels différents : le SGL varie selon le logiciel utilisé, mais aussi selon l'âge, le sexe et la pression artérielle.
- Se rassurer sur une FEVG normale alors que le SGL détecte l'altération systolique avant la baisse de la FEVG — c'est tout l'intérêt de sa surveillance en cardio-oncologie.
- Chercher un dp/dt en l'absence d'insuffisance mitrale : il se mesure sur le flux de la fuite, au temps de passage de 1 à 3 m/s.
- Conclure sur un paramètre unique : aucun n'est parfait, l'évaluation est multiparamétrique par construction.
Sources
- MESSAOUDI Y. Évaluation échographique de la fonction systolique du ventricule gauche. Diaporama de référence, CEC d'échographie Doppler, Faculté de Médecine de Sousse ; 2025-2026. document interne, non publié
- Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2015;28(1):1-39.e14. doi:10.1016/j.echo.2014.10.003
- Voigt JU, Pedrizzetti G, Lysyansky P, et al. Definitions for a common standard for 2D speckle tracking echocardiography: consensus document of the EACVI/ASE/Industry Task Force to standardize deformation imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2015;16(1):1-11. doi:10.1093/ehjci/jeu184
- McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-726. doi:10.1093/eurheartj/ehab368
- Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS, et al. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS). Eur Heart J. 2022;43(41):4229-361. doi:10.1093/eurheartj/ehac244
Cours de la Pr Ag Yosra Messaoudi, Faculté de Médecine de Sousse.