Évaluation de la fonction diastolique (PRVG, PTDVG, POG)

🎯 Objectifs pédagogiques

Comprendre la physiologie de la diastole et les mécanismes de la dysfonction diastolique (relaxation, restoring forces, compliance)
Maîtriser les 4 paramètres de l'algorithme ASE/EACVI 2016 et savoir classer la fonction diastolique en cas de FEVG conservée
Distinguer POG (Pcap) et PTDVG et connaître l'intérêt diagnostique et thérapeutique de cette distinction
Reconnaître les patterns de flux mitral (relaxation altérée, pseudonormal, restrictif) et leurs pièges
Adapter l'évaluation aux situations particulières (FA, tachycardie, obésité, valvulopathies) et intégrer strain OG et test de stress

L'évaluation de la fonction diastolique en échocardiographie a un objectif simple mais capital : estimer de façon non invasive les pressions de remplissage du ventricule gauche (PRVG), c'est-à-dire approcher la pression de l'oreillette gauche (POG), la pression capillaire pulmonaire (Pcap) et, séparément, la pression télédiastolique du VG (PTDVG). C'est la clé du diagnostic de l'insuffisance cardiaque à FEVG préservée (HFpEF), qui représente près de la moitié des insuffisances cardiaques aiguës.

Rappel physiologique : la diastole en 4 temps

Relaxation isovolumique : dissociation actine-myosine consommatrice d'énergie et « restoring forces » qui créent une succion.
Remplissage rapide : égalisation des pressions par succion, ~80 % du remplissage (onde E).
Diastase : remplissage passif lent lié à la compliance (~5 %).
Contraction auriculaire : onde A, dépendante de la compliance du VG.

La dysfonction diastolique associe une relaxation ralentie, des restoring forces diminuées et une compliance abaissée. Elle est liée à des maladies sous-jacentes (HTA, diabète, coronaropathie, CMH, amylose, rétrécissement aortique) et dépend de l'âge.

Le raisonnement centralSi l'on sait que la relaxation du VG est altérée (e' bas), alors l'amplitude de l'onde E renseigne sur la POG : une petite E = POG normale, une grande E = POG élevée. D'où l'intérêt du rapport E/e'.

Les 4 paramètres clés (algorithme ASE/EACVI 2016)

Paramètre	Seuil en faveur de PRVG élevées
E/e' moyen	> 14
e' (relaxation)	septal < 7 cm/s ou latéral < 10 cm/s
Vitesse max IT	> 2,8 m/s
Volume OG indexé	> 34 mL/m²

Chez un patient à FEVG conservée : < 50 % de critères positifs = fonction diastolique normale ; exactement 50 % = indéterminé ; > 50 % = dysfonction diastolique / PRVG élevées.

Point cléLe paramètre e' mesure la relaxation (corrélé à Tau, peu dépendant de la précharge quand la relaxation est pathologique). Le rapport E/e' combine remplissage et relaxation pour approcher la POG. On moyenne septal et latéral.

Les patterns de flux mitral

Normal : E > A, e' normal.
Stade 1 – trouble de la relaxation : E < A (E/A < 0,8), TD allongé, PRVG normales.
Stade 2 – pseudonormal : E > A au repos mais démasqué par la manœuvre de Valsalva (inversion E/A) ; PRVG normales à élevées.
Stade 3 – restrictif : E >> A (E/A > 2), TD de E < 150 ms, PRVG élevées, mauvais pronostic dans les cardiopathies.

Piège du flux restrictifUn profil « restrictif » (TD E < 150 ms, E/A > 2) chez un sujet jeune sportif traduit une relaxation hypernormale avec POG basse : ce n'est pas pathologique. Le contexte (FEVG, cardiopathie) est indispensable.

POG ou PTDVG : une distinction utile

Chez le sujet normal : Pcap ≈ POG moyenne ≈ P pré-A ≈ PTDVG. Dans certaines cardiopathies (RA, coronaropathie), la contraction auriculaire vigoureuse fait diverger PTDVG et Pcap : PTDVG > Pcap. Or l'algorithme 2016 estime surtout la POG et peut méconnaître une PTDVG élevée isolée.

Corrélés à la POG/Pcap : E/A, E/e', volume OG, PAP, S/D, réponse au Valsalva.
Corrélé à la PTDVG : différence de durée dAp − dAm > 30 ms (onde A du flux veineux pulmonaire plus longue que l'onde A mitrale), onde Ap > 35 cm/s.

Implication thérapeutiqueSi la POG est élevée, les diurétiques sont bénéfiques. Si seule la PTDVG est élevée (POG normale), les diurétiques peuvent être délétères. D'où l'intérêt de distinguer les deux.

Apports récents : strain de l'OG et BSE 2024

Le strain de l'oreillette gauche affine le diagnostic : un reservoir strain < 18 % (ou pump strain < 6 %) est associé à des PRVG élevées, faisable chez ~90 % des patients en rythme sinusal. Les recommandations BSE 2024 intègrent le strain de l'OG, ajustent les seuils de e' selon l'âge et le sexe, et proposent un algorithme spécifique en fibrillation atriale (E/e' septal > 11, strain réservoir < 16 %, S/D pulmonaire < 1).

Situations particulières

FA : E/e' septal > 11 ; après cardioversion, E/A souvent > 2 (atrial stunning) → utiliser le TD.
Tachycardie / fusion E-A (onde A débute > 20 cm/s) : privilégier IT, strain atrial, GLS.
Obèse : abaisser le seuil de volume OG indexé à ~28 mL/m².
Test de stress diastolique à l'effort : positif si E/e' moyen > 14 (ou septal > 15) ET IT > 2,8 m/s à l'effort, avec e' bas au repos.

En pratique : intégrer clinique, morphologie (HVG, dilatation OG), GLS altéré (< 16 % chez beaucoup de HFpEF), et rester multiparamétrique plutôt que se fier à un seul indice.

Sources

Nagueh SF et al. Recommendations for the Evaluation of LV Diastolic Function by Echocardiography. ASE/EACVI Update 2016. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2016;17:1321-1360
Robinson S, Ring L et al. Assessment of LV diastolic function: guidance from the British Society of Echocardiography (BSE 2024). Echo Res Pract 2024;11:16
Smiseth OA et al. Multimodality imaging in HFpEF. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2021
Andersen OS et al. / Galderisi M et al. EURO-FILLING study (validation invasive des recommandations 2016)
Abergel E et al. Estimation des PRVG POG/PTDVG. Arch Cardiovasc Dis 2018;111:707
D'après le diaporama de référence du Pr Ag Y. Messaoudi (CHU Ibn El Jazzar, Kairouan)

Fiche et QCM générés automatiquement d'après le diaporama de référence (synthèse originale). Contenu de démonstration — à relire et valider par Pr Ag Yosra Messaoudi avant diffusion.