Évaluation de la fonction diastolique (PRVG, PTDVG, POG)

🎯 Objectifs pédagogiques

Comprendre la physiologie de la diastole et les mécanismes de la dysfonction diastolique (relaxation, restoring forces, compliance)
Maîtriser les 4 paramètres de l'algorithme ASE/EACVI 2016 et savoir classer la fonction diastolique en cas de FEVG conservée
Distinguer POG (Pcap) et PTDVG et connaître l'intérêt diagnostique et thérapeutique de cette distinction
Reconnaître les patterns de flux mitral (relaxation altérée, pseudonormal, restrictif) et leurs pièges
Adapter l'évaluation aux situations particulières (FA, tachycardie, obésité, valvulopathies) et intégrer strain OG et test de stress

Mots-clés

L'évaluation de la fonction diastolique en échocardiographie a un objectif simple mais capital : estimer de façon non invasive les pressions de remplissage du ventricule gauche (PRVG), c'est-à-dire approcher la pression de l'oreillette gauche (POG), la pression capillaire pulmonaire (Pcap) et, séparément, la pression télédiastolique du VG (PTDVG). C'est la clé du diagnostic de l'insuffisance cardiaque à FEVG préservée (HFpEF), qui représente près de la moitié des insuffisances cardiaques aiguës.

Rappel physiologique : la diastole en 4 temps

Relaxation isovolumique : dissociation actine-myosine consommatrice d'énergie et « restoring forces » qui créent une succion.
Remplissage rapide : égalisation des pressions par succion, ~80 % du remplissage (onde E).
Diastase : remplissage passif lent lié à la compliance (~5 %).
Contraction auriculaire : onde A, dépendante de la compliance du VG.

La dysfonction diastolique associe une relaxation ralentie, des restoring forces diminuées et une compliance abaissée. Elle est liée à des maladies sous-jacentes (HTA, diabète, coronaropathie, CMH, amylose, rétrécissement aortique) et dépend de l'âge.

Le raisonnement centralSi l'on sait que la relaxation du VG est altérée (e' bas), alors l'amplitude de l'onde E renseigne sur la POG : une petite E = POG normale, une grande E = POG élevée. D'où l'intérêt du rapport E/e'.

Les 4 paramètres clés (algorithme ASE/EACVI 2016)

Paramètre	Seuil en faveur de PRVG élevées
E/e' moyen	> 14
e' (relaxation)	septal < 7 cm/s ou latéral < 10 cm/s
Vitesse max IT	> 2,8 m/s
Volume OG indexé	> 34 mL/m²

Chez un patient à FEVG conservée : < 50 % de critères positifs = fonction diastolique normale ; exactement 50 % = indéterminé ; > 50 % = dysfonction diastolique / PRVG élevées.

Point cléLe paramètre e' mesure la relaxation (corrélé à Tau, peu dépendant de la précharge quand la relaxation est pathologique). Le rapport E/e' combine remplissage et relaxation pour approcher la POG. On moyenne septal et latéral.

Les patterns de flux mitral

Normal : E > A, e' normal.
Stade 1 – trouble de la relaxation : E < A (E/A < 0,8), TD allongé, PRVG normales.
Stade 2 – pseudonormal : E > A au repos mais démasqué par la manœuvre de Valsalva (inversion E/A) ; PRVG normales à élevées.
Stade 3 – restrictif : E >> A (E/A > 2), TD de E < 150 ms, PRVG élevées, mauvais pronostic dans les cardiopathies.

Piège du flux restrictifUn profil « restrictif » (TD E < 150 ms, E/A > 2) chez un sujet jeune sportif traduit une relaxation hypernormale avec POG basse : ce n'est pas pathologique. Le contexte (FEVG, cardiopathie) est indispensable.

POG ou PTDVG : une distinction utile

Chez le sujet normal : Pcap ≈ POG moyenne ≈ P pré-A ≈ PTDVG. Dans certaines cardiopathies (RA, coronaropathie), la contraction auriculaire vigoureuse fait diverger PTDVG et Pcap : PTDVG > Pcap. Or l'algorithme 2016 estime surtout la POG et peut méconnaître une PTDVG élevée isolée.

Corrélés à la POG/Pcap : E/A, E/e', volume OG, PAP, S/D, réponse au Valsalva.
Corrélé à la PTDVG : différence de durée dAp − dAm > 30 ms (onde A du flux veineux pulmonaire plus longue que l'onde A mitrale), onde Ap > 35 cm/s.

Implication thérapeutiqueSi la POG est élevée, les diurétiques sont bénéfiques. Si seule la PTDVG est élevée (POG normale), les diurétiques peuvent être délétères. D'où l'intérêt de distinguer les deux.

Apports récents : strain de l'OG et BSE 2024

Le strain de l'oreillette gauche affine le diagnostic : un reservoir strain < 18 % (ou pump strain < 6 %) est associé à des PRVG élevées, faisable chez ~90 % des patients en rythme sinusal. Les recommandations BSE 2024 intègrent le strain de l'OG, ajustent les seuils de e' selon l'âge et le sexe, et proposent un algorithme spécifique en fibrillation atriale (E/e' septal > 11, strain réservoir < 16 %, S/D pulmonaire < 1).

Situations particulières

FA : E/e' septal > 11 ; après cardioversion, E/A souvent > 2 (atrial stunning) → utiliser le TD.
Tachycardie / fusion E-A (onde A débute > 20 cm/s) : privilégier IT, strain atrial, GLS.
Obèse : abaisser le seuil de volume OG indexé à ~28 mL/m².
Test de stress diastolique à l'effort : positif si E/e' moyen > 14 (ou septal > 15) ET IT > 2,8 m/s à l'effort, avec e' bas au repos.

En pratique : intégrer clinique, morphologie (HVG, dilatation OG), GLS altéré (< 16 % chez beaucoup de HFpEF), et rester multiparamétrique plutôt que se fier à un seul indice.

Points clés à retenir

⭐ Points clés à retenir

L'objectif est d'estimer les pressions de remplissage du VG sans cathétérisme : pression de l'oreillette gauche, pression capillaire pulmonaire et, séparément, pression télédiastolique du VG.
C'est la clé du diagnostic d'insuffisance cardiaque à FEVG préservée, qui représente près de la moitié des insuffisances cardiaques aiguës.
La dysfonction diastolique associe relaxation ralentie, restoring forces diminuées et compliance abaissée ; elle dépend de l'âge et des maladies sous-jacentes — HTA, diabète, coronaropathie, CMH, amylose, rétrécissement aortique.
Le raisonnement central : si la relaxation est altérée (e' bas), l'amplitude de l'onde E renseigne sur la POG — petite E, POG normale ; grande E, POG élevée.
Quatre paramètres de l'algorithme ASE/EACVI 2016 : E/e' moyen > 14, e' septal < 7 ou latéral < 10 cm/s, vitesse maximale d'insuffisance tricuspide > 2,8 m/s, volume de l'OG indexé > 34 mL/m².
À FEVG conservée : moins de la moitié des critères positifs, fonction normale ; exactement la moitié, indéterminé ; plus de la moitié, pressions de remplissage élevées.
Le e' mesure la relaxation ; le rapport E/e' combine remplissage et relaxation pour approcher la POG — et l'on en moyenne les valeurs septale et latérale.
Quatre patterns de flux mitral : normal, trouble de la relaxation (E/A < 0,8, temps de décélération allongé), pseudonormal (démasqué par le Valsalva) et restrictif (E/A > 2, TD < 150 ms, de mauvais pronostic).
POG et PTDVG peuvent diverger : une différence de durée dAp − dAm > 30 ms et une onde Ap > 35 cm/s signent une PTDVG élevée, que l'algorithme 2016 peut méconnaître.
La distinction a une portée thérapeutique directe : les diurétiques sont bénéfiques si la POG est élevée, potentiellement délétères si seule la PTDVG l'est.
Le strain de l'oreillette gauche affine le diagnostic — reservoir strain < 18 % ou pump strain < 6 % —, faisable chez environ 90 % des patients en rythme sinusal.
Situations particulières : en fibrillation atriale, E/e' septal > 11 et strain réservoir < 16 % ; chez l'obèse, abaisser le seuil de volume de l'OG à environ 28 mL/m² ; en cas de fusion E-A, privilégier l'insuffisance tricuspide, le strain atrial et le GLS.

Pièges fréquents

⚠️ Pièges fréquents

Prendre un profil restrictif chez un sujet jeune sportif pour une pathologie : un TD court et un E/A > 2 y traduisent une relaxation hypernormale avec POG basse.
Conclure sur la PTDVG avec l'algorithme 2016 : il estime surtout la POG et peut méconnaître une PTDVG élevée isolée.
Prescrire des diurétiques quand seule la PTDVG est élevée : ils peuvent être délétères si la POG est normale.
Ne retenir que le e' septal ou que le latéral, alors que le rapport E/e' se calcule sur leur moyenne.
Appliquer les seuils du rythme sinusal en fibrillation atriale : le seuil devient E/e' septal > 11, avec strain réservoir < 16 % et rapport S/D pulmonaire < 1.
Lire un E/A > 2 juste après une cardioversion comme un profil restrictif : c'est l'atrial stunning, il faut se rabattre sur le temps de décélération.
Forcer la lecture du flux mitral en cas de fusion E-A : dès que l'onde A débute au-delà de 20 cm/s, mieux vaut l'insuffisance tricuspide, le strain atrial et le GLS.
Garder le seuil de 34 mL/m² chez l'obèse : il doit y être abaissé à environ 28 mL/m².
Oublier que la fonction diastolique dépend de l'âge avant de qualifier une anomalie de pathologique.
Se fier à un indice unique : le raisonnement reste multiparamétrique, intégrant la clinique, l'HVG, la dilatation de l'OG et le GLS.

Sources

MESSAOUDI Y. Évaluation de la fonction diastolique (PRVG, PTDVG, POG). Diaporama de référence, service de cardiologie, CHU Ibn El Jazzar, Kairouan. Support de cours non publié. document interne, non publié
Nagueh SF, Smiseth OA, Appleton CP, et al. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2016;17(12):1321-1360. doi:10.1093/ehjci/jew082
Robinson S, Ring L, Oxborough D, et al. The assessment of left ventricular diastolic function: guidance and recommendations from the British Society of Echocardiography. Echo Res Pract. 2024;11:16. doi:10.1186/s44156-024-00051-2
Smiseth OA, Morris DA, Cardim N, et al. Multimodality imaging in patients with heart failure and preserved ejection fraction: an expert consensus document of the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2022;23(2):e34-e61. doi:10.1093/ehjci/jeab154
Lancellotti P, Galderisi M, Edvardsen T, et al. Echo-Doppler estimation of left ventricular filling pressure: results of the multicentre EACVI Euro-Filling study. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2017;18(9):961-968. doi:10.1093/ehjci/jex067
Andersen OS, Smiseth OA, Dokainish H, et al. Estimating Left Ventricular Filling Pressure by Echocardiography. J Am Coll Cardiol. 2017;69(15):1937-1948. doi:10.1016/j.jacc.2017.01.058
Abergel E, Lafitte S, Mansencal N. Evaluation of left ventricular filling pressure: Updated recommendations lack new evidence and have severe interpretation issues. Arch Cardiovasc Dis. 2018;111(12):707-711. [Éditorial : point de vue critique sur les recommandations ASE/EACVI 2016.] doi:10.1016/j.acvd.2018.09.002

Cours de la Pr Ag Yosra Messaoudi, Faculté de Médecine de Sousse.