Étude des oreillettes

🎯 Objectifs pédagogiques

Comprendre le concept de remodelage atrial et de cardiomyopathie atriale, ainsi que la valeur diagnostique et pronostique de l'oreillette gauche.
Maîtriser l'évaluation structurelle de l'OG : diamètre, surface et surtout volume maximal indexé (méthode Simpson biplan et 3D).
Savoir explorer les trois composantes de la fonction OG (réservoir, conduit, contractile) par méthode volumétrique, Doppler spectral et strain speckle-tracking.
Interpréter le strain atrial gauche (LASr) et ses valeurs normales selon le rythme et les déterminants physiologiques.
Appliquer ces paramètres au raisonnement clinique : FA, insuffisance cardiaque, valvulopathies, HTA et rétrécissement aortique.

Mots-clés

Longtemps réduites au rang de simples chambres de transit, les oreillettes se sont imposées comme un véritable baromètre du cœur gauche. L'oreillette gauche (OG) intègre au fil du temps l'ensemble des contraintes de pression et de volume qui pèsent sur le ventricule gauche : sa dilatation et l'altération de sa mécanique constituent aujourd'hui des marqueurs diagnostiques et pronostiques majeurs, portés par l'essor de l'échographie 3D, du strain et des procédures interventionnelles (ablation de fibrillation atriale, fermeture d'auricule, réparation percutanée de la mitrale).

1. Le remodelage atrial : un continuum vers la cardiomyopathie atriale

1.1. Deux mécanismes, une même conséquence

Le remodelage OG se définit comme un changement persistant de la taille et/ou de la fonction de l'oreillette. Il peut être électrique, mécanique et/ou structurel, et résulte de deux mécanismes convergents : une surcharge de pression (hypertension artérielle, hypertrophie ventriculaire gauche, rétrécissement aortique, dysfonction diastolique) et une surcharge de volume (insuffisance mitrale, shunts gauche-droite). Les deux s'additionnent souvent chez un même patient plutôt que de s'exclure, et c'est bien la combinaison des deux qui explique les remodelages les plus sévères observés en pratique.

Schéma conceptuel montrant l'évolution d'une oreillette saine vers une oreillette défaillante, avec un encart listant les critères électriques, mécaniques et structurels de la cardiomyopathie atriale. — Figure 1 — Suivez le parcours du schéma de gauche à droite : une oreillette saine évolue, sous l'effet conjoint d'une dysfonction électrique et d'au moins un trouble mécanique, structurel ou tissulaire, vers une oreillette défaillante génératrice de fibrillation atriale et d'insuffisance cardiaque. Repérez les quatre bandeaux qui encadrent le schéma : ils rappellent que ce continuum se paie en qualité de vie, en symptômes, en espérance de vie et en hospitalisations. Le cadre central détaille les seuils cités dans le texte : onde P élargie ou bloc interatrial pour la composante électrique, strain réservoir inférieur à 23 % pour la composante mécanique, volume OG indexé supérieur à 40 mL/m² pour la dilatation.

1.2. Quand parler de cardiomyopathie atriale

Poussé à son terme, ce remodelage engage un cercle où l'oreillette devient à la fois cause et conséquence des arythmies et de l'insuffisance cardiaque. Un cadre diagnostique récent formalise ce stade avancé sous le terme de cardiomyopathie atriale, en exigeant la présence d'une dysfonction atriale électrique (onde P élargie à 120 ms ou plus, ou bloc interatrial) associée à au moins l'un des trois arguments suivants : une dysfonction atriale mécanique (strain réservoir inférieur à 23 %), une dilatation atriale (volume OG indexé supérieur à 40 mL/m²), ou une fibrose atriale excessive, dont la quantification reste du domaine de la recherche. Aucun de ces critères pris isolément ne suffit : c'est la combinaison d'un trouble électrique et d'au moins un trouble mécanique, structurel ou tissulaire qui distingue une oreillette simplement dilatée d'une oreillette dont le muscle a changé de nature.

⚠️ Deux seuils de volume, deux usages différents Ne confondez pas le seuil de 34 mL/m², limite supérieure de la normale utilisée pour qualifier un volume d'anormal (section 2), et le seuil de 40 mL/m² utilisé plus haut comme critère de dilatation dans la définition de la cardiomyopathie atriale : le second est délibérément plus strict, car il sert à porter un diagnostic de maladie du muscle atrial, pas seulement à signaler un volume au-dessus de la norme statistique.

⭐ Valeur pronostique Un volume OG indexé (VOGi) supérieur à 34 mL/m² double le risque d'événements cardiovasculaires ; un strain réservoir inférieur à 31 % le multiplie par environ quatre et prédit le passage d'une fibrillation atriale paroxystique à une forme persistante.

2. Évaluer la structure : diamètre, surface et surtout volume

2.1. Le volume, référence structurelle

L'analyse structurelle repose sur une hiérarchie de paramètres, du plus simple au plus fiable :

Paramètre	Méthode	Valeur normale
Diamètre antéro-postérieur	TM ou 2D, incidence parasternale grand axe	< 40 mm ou < 23 mm/m²
Volume maximal 2D	Simpson biplan (4 cavités + 2 cavités)	< 34 mL/m²
Volume maximal 3D	Échographie 3D, validée contre l'IRM	Homme 15-42 ; Femme 15-39 mL/m²

Le diamètre seul est insuffisant, car le remodelage n'est pas uniforme : il prédomine le plus souvent dans le grand axe, si bien qu'un diamètre antéro-postérieur normal peut coexister avec un volume déjà augmenté. Le volume maximal indexé est la référence structurelle retenue par les recommandations : contour endocardique tracé en télésystole, juste avant l'ouverture de la valve mitrale, en excluant les veines pulmonaires et l'auricule du tracé.

2.2. Le piège du foreshortening

Comparaison échographique de deux incidences quatre cavités du même patient, l'une centrée sur le ventricule gauche avec l'oreillette raccourcie, l'autre centrée sur l'oreillette gauche non raccourcie. — Figure 2 — Comparez les deux incidences quatre cavités obtenues chez le même patient. À gauche, la coupe standard, réglée pour montrer le ventricule gauche dans toute sa longueur : l'oreillette, elle, est coupée avant son vrai sommet — elle apparaît raccourcie (foreshortened). À droite, la même incidence recentrée et inclinée pour l'oreillette : c'est elle, cette fois, qui est vue dans son plein axe, au prix d'un ventricule légèrement raccourci. Le schéma central explique pourquoi : le grand axe du ventricule (trait blanc du haut) et celui de l'oreillette (trait blanc du bas) ne sont pas alignés sur un seul et même plan de coupe.

L'écueil majeur de cette mesure est le foreshortening : une incidence quatre cavités optimisée pour bien voir le ventricule gauche ne l'est pas pour l'oreillette, dont le grand axe suit un plan légèrement différent de celui du ventricule. Mesurer l'OG sur une coupe pensée pour le VG revient à la couper avant son vrai sommet, et donc à sous-estimer systématiquement son volume — un biais qui s'ajoute, sans le remplacer, à la variabilité inter-observateur habituelle du tracé endocardique.

3. La fonction atriale en trois temps : réservoir, conduit, pompe

La mécanique de l'OG se décompose en trois phases séquentielles du cycle cardiaque, mesurables par méthode volumétrique à partir de trois volumes clés : maximal (Vmax, juste avant l'ouverture mitrale), pré-A (VpréA, juste avant la contraction atriale) et minimal (Vmin, en télédiastole, juste avant la fermeture mitrale).

Planche en trois panneaux montrant le contour endocardique de l'oreillette gauche en 3D et la courbe de volume atrial sur un cycle cardiaque, avec les repères Vmax, VpréA et Vmin. — Figure 3 — Trois panneaux à lire ensemble. En A, l'incidence petit axe et son tracé du contour atrial ; en B, l'incidence quatre cavités et le même contour, en trois dimensions cette fois. En C, la courbe de volume sur un cycle cardiaque complet : repérez le sommet (Vmax), le palier juste avant la contraction atriale (VpréA) et le point le plus bas (Vmin). Les trois flèches verticales à droite du tracé donnent directement les trois vidanges décrites dans le texte : totale, passive et active.

Réservoir (systole ventriculaire, valve mitrale fermée) : l'OG se remplit par le retour veineux pulmonaire pendant que le ventricule éjecte. Vidange totale = (Vmax − Vmin)/Vmax, normale 40-60 %.
Conduit (protodiastole, ouverture mitrale) : l'OG se comporte comme un simple tuyau qui laisse passer le sang vers le ventricule qui se relâche. Vidange passive = (Vmax − VpréA)/Vmax, normale 20-40 %.
Contractile (télédiastole, systole atriale) : l'OG se contracte activement et complète le remplissage ventriculaire. Fraction d'éjection active = (VpréA − Vmin)/VpréA, normale 15-30 %.

Le Doppler spectral complète cette analyse volumétrique sans la remplacer : sur le flux mitral, l'onde E traduit le remplissage passif (conduit) et l'onde A la contraction atriale ; sur le flux veineux pulmonaire, l'onde S traduit le réservoir, l'onde D le conduit et l'onde Ap le reflux télédiastolique dans les veines pulmonaires lors de la contraction atriale. Ces indices restent très dépendants des conditions de charge et deviennent difficiles à interpréter en tachycardie ou en fibrillation atriale rapide, où l'onde A disparaît purement et simplement faute de contraction atriale organisée. En échographie transœsophagienne, une vitesse de vidange de l'auricule gauche inférieure à 20 cm/s signe un risque thromboembolique élevé et pèse dans la décision de cardioversion.

4. Le strain atrial : la référence fonctionnelle

Le speckle-tracking mesure la déformation myocardique atriale et fournit trois courbes qui reproduisent, cette fois en pourcentage de déformation et non plus en volume, les trois mêmes phases : LASr (strain réservoir), LAScd (strain conduit) et LASct (strain contractile).

Courbe de strain longitudinal atrial par speckle-tracking montrant les trois phases réservoir, conduit et contraction, avec les valeurs LASr, LAScd et LASct. — Figure 4 — Suivez la courbe de déformation de gauche à droite. Elle grimpe d'abord jusqu'à un sommet : c'est le strain réservoir (LASr, 22 % sur ce tracé). Elle redescend ensuite pendant la phase conduit (LAScd, -15 %), puis une seconde fois pendant la contraction atriale (LASct, -8 %), jusqu'à revenir à la ligne de base. Les trois flèches de couleur et la bande Réservoir–Conduit–Contraction sous le tracé font correspondre chaque segment de la courbe à sa phase du cycle.

Sur un tracé réel, ces trois grandeurs s'enchaînent selon une logique simple : le strain réservoir est la déformation maximale atteinte avant l'ouverture mitrale, le strain conduit mesure ce que l'oreillette relâche pendant le remplissage passif, et le strain contractile ce qu'elle relâche encore lors de sa propre contraction, jusqu'au retour à la ligne de base au moment de la fermeture mitrale. Deux repères de temps, nommés sur certains logiciels, aident à situer ces phases sur la courbe : le PALS (peak atrial longitudinal strain, sommet de la phase réservoir) et le PACS (peak atrial contraction strain, sommet de la phase de contraction, juste avant le retour à la ligne de base).

Tracé de strain longitudinal atrial en speckle-tracking avec les repères PALS et PACS annotés sur des courbes segmentaires superposées. — Figure 5 — Sur ce tracé réel, deux flèches verticales jaunes nomment les deux repères utiles en pratique : le PALS, sommet de la phase réservoir, et le PACS, sommet de la phase de contraction juste avant le retour à la ligne de base. Plusieurs courbes colorées se superposent : chacune correspond à un segment de la paroi atriale suivi séparément par le logiciel, la courbe blanche pointillée étant leur moyenne globale — c'est cette moyenne qui donne le chiffre retenu en pratique.

LASr normal ≈ 35-40 % ; seuil pathologique en population générale < 23 %.
En fibrillation atriale, seul le LASr reste analysable, puisque la contraction atriale organisée qui définit LAScd et LASct a disparu.
Déterminants du LASr : les pressions de remplissage du ventricule gauche, le strain longitudinal global du ventricule gauche — qui traduit le couplage mécanique entre les deux cavités, développé au cours 09 de cette discipline, Strain myocardique — et le volume de l'OG elle-même, dont la dilatation chronique s'accompagne d'une perte de compliance pariétale.

Le LASr corrèle mieux avec la pression capillaire pulmonaire que l'E/e' ou le volume OG indexé pris isolément, et aide à démasquer une insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée lorsque les pressions de remplissage restent indéterminées par les critères habituels (section 8).

5. Applications cliniques : de l'oreillette gauche dilatée à l'oreillette droite

5.1. Devant une oreillette gauche dilatée

Face à une OG dilatée, la démarche commence par la recherche d'une étiologie évidente (valvulopathie, cardiomyopathie), avant d'évoquer une élévation chronique de la pression OG, une fibrillation atriale paroxystique ou infraclinique, un shunt méconnu, une insuffisance mitrale sous-estimée, ou plus prosaïquement une erreur de contourage par foreshortening (section 2).

Deux points d'ancrage décisionnels illustrent l'usage clinique de ces mesures : dans l'insuffisance mitrale primaire, la taille de l'OG participe à l'indication opératoire chez le patient asymptomatique ; dans la chirurgie valvulaire chez un patient en fibrillation atriale, la fermeture chirurgicale de l'auricule est aujourd'hui une recommandation de classe I. Dans l'hypertension artérielle et le rétrécissement aortique sévère asymptomatique, un volume OG indexé supérieur à 35 mL/m² est un prédicteur indépendant d'événements, indépendamment du degré d'hypertrophie ventriculaire.

5.2. Distinguer l'insuffisance mitrale secondaire atriale et ventriculaire

La distinction entre les deux grands mécanismes d'insuffisance mitrale secondaire s'appuie largement sur ces paramètres atriaux :

Schéma comparatif des deux mécanismes d'insuffisance mitrale secondaire, atriale à gauche et ventriculaire à droite, avec les structures cardiaques et le jet de régurgitation. — Figure 6 — Comparez les deux silhouettes cardiaques. À gauche, l'IM secondaire atriale : ventricule gauche de taille et de fonction normales, oreillette gauche dilatée qui tire sur l'anneau mitral et écarte les feuillets sans les brider. À droite, l'IM secondaire ventriculaire : ventricule dilaté et hypokinétique, feuillets normaux mais retenus vers l'apex (tethering) par des piliers déplacés. Le jet de fuite, en rouge sur les deux schémas, part du même point mais pour deux raisons mécaniques opposées.

Critère	IM secondaire atriale	IM secondaire ventriculaire
Fonction et cavité VG	FEVG ≥ 50 %, cavité normale ou peu dilatée, sans traction (tethering) des feuillets	FEVG < 50 %, mouvement restrictif des feuillets avec traction
Anneau et oreillette	Dilatation de l'anneau mitral (diamètre antéro-postérieur > 35 mm), OG dilatée (volume indexé > 34 mL/m²)	Morphologie des feuillets normale, anneau et OG dilatés de façon plus variable
Jet et contexte clinique	Jet central, fibrillation atriale, insuffisance cardiaque à fraction préservée	Jet central ou excentrique, cardiopathie ischémique ou dilatée

Cette distinction n'est pas académique : une IM secondaire atriale relève d'abord du traitement du substrat (contrôle du rythme, traitement de l'insuffisance cardiaque) avant tout geste sur la valve, alors qu'une IM secondaire ventriculaire pose d'emblée la question du ventricule sous-jacent et de sa revascularisation éventuelle.

5.3. Ne pas oublier l'oreillette droite

L'oreillette droite, moins étudiée que sa voisine gauche, s'évalue selon les mêmes principes : surface en incidence quatre cavités, volume 3D quand il est disponible, flux tricuspidien et sus-hépatique, et son propre strain, dont les valeurs normales sont proches de celles de l'OG. Elle se dilate et perd sa fonction réservoir selon les mêmes mécanismes de surcharge de pression et de volume, notamment dans l'hypertension pulmonaire et les valvulopathies droites.

6. Volumétrie 3D et fiabilité de la mesure — pour aller plus loin

📘 À partir d'ici Les sections qui suivent dépassent le socle d'un compte-rendu courant : elles s'adressent à qui doit déjà justifier une mesure discordante, comparer deux échographies faites à des conditions techniques différentes, ou intégrer le strain atrial dans une décision de pressions de remplissage.

6.1. L'écart mesuré par le seul changement d'incidence

L'écart introduit par le foreshortening n'est pas une nuance théorique. Sur une même patiente, comparer une incidence quatre cavités standard, optimisée pour le ventricule gauche, à une incidence dédiée à l'oreillette gauche donne des résultats nettement différents :

Deux coupes échographiques quatre cavités de la même patiente avec les mesures chiffrées du diamètre, de la surface et du volume atrial gauche selon l'incidence utilisée. — Figure 7 — Mêmes deux incidences que la figure sur le foreshortening, mais avec les mesures chiffrées superposées cette fois. Comparez, colonne par colonne, la longueur de l'oreillette, sa surface et les deux volumes calculés (méthode aire-longueur, puis sommation de disques sur cette même incidence quatre cavités) : chacun augmente nettement entre l'incidence standard, à gauche, et l'incidence dédiée à l'oreillette, à droite, sur la même patiente et au même instant du cycle. Les deux panneaux sont deux incidences quatre cavités : aucun calcul biplan n'est possible ici, c'est bien la seule incidence qui change.

La longueur de l'oreillette — son grand axe, mesuré ici en incidence quatre cavités — passe de 4,8 à 5,3 cm, la surface de 17,5 à 21,6 cm², et surtout le volume calculé de 53 à 75 mL par la méthode aire-longueur — un écart de plus de 40 % sur la même patiente, au même instant, avec le seul changement d'incidence. La sommation de disques (méthode de Simpson, appliquée ici à la seule incidence quatre cavités, les deux panneaux de la figure étant deux quatre cavités) atténue un peu l'écart en valeur absolue, de 47 à 67 mL, mais ne l'annule pas. Cet écart dépasse largement la variabilité inter-observateur habituellement citée pour cette mesure : il illustre que le protocole d'acquisition pèse davantage sur le résultat final que la méthode de calcul choisie ensuite.

6.2. La validation contre l'IRM

L'échographie 3D, qui s'affranchit en grande partie de ce problème de plan de coupe puisqu'elle acquiert un volume plutôt qu'une combinaison de coupes 2D, a été validée contre l'IRM cardiaque, l'examen de référence pour la volumétrie :

Quatre graphiques de corrélation et de concordance entre les volumes atriaux gauches mesurés en échographie 3D et en IRM cardiaque. — Figure 8 — Quatre graphiques à lire par paire. En haut, les nuages de points comparent le volume mesuré en 3D à celui mesuré en IRM, pour le volume maximal à gauche et le volume minimal à droite : plus les points serrent la diagonale, meilleure est la concordance. En bas, les diagrammes de Bland-Altman montrent l'écart entre les deux méthodes pour chaque patient : la ligne pleine centrale donne le biais moyen, les pointillés l'intervalle où se situent la plupart des écarts.

La corrélation est excellente aussi bien pour le volume maximal (r = 0,96) que pour le volume minimal (r = 0,93), avec toutefois un biais systématique : l'échographie 3D sous-estime légèrement l'IRM, de 7 mL en moyenne pour le volume maximal et de 8 mL pour le volume minimal, avec une dispersion (écart-type) d'environ 15 à 16 mL. Concrètement, cela signifie qu'un volume 3D et un volume IRM ne sont pas strictement interchangeables patient par patient, mais que la tendance et le classement des patients entre eux restent fiables — ce qui suffit dans la grande majorité des indications cliniques.

7. Le gating du strain : pourquoi R-R et P-P ne racontent pas la même histoire — pour aller plus loin

La mesure du strain atrial nécessite un point de référence temporel (gating) sur l'électrocardiogramme, à partir duquel le logiciel calcule la déformation relative. Deux conventions coexistent, et elles ne donnent pas le même chiffre pour le même patient :

Comparaison de deux courbes de strain atrial obtenues chez le même patient selon un gating P-P ou un gating R-R, montrant des amplitudes réservoir différentes. — Figure 9 — Même patient, même acquisition, deux façons de synchroniser le logiciel avec l'électrocardiogramme. À gauche, le gating P-P, calé sur l'onde P : la courbe reste basse. À droite, le gating R-R, calé sur l'onde R du battement précédent : la même oreillette affiche une amplitude réservoir bien plus élevée. Comparez la hauteur du pic « Reservoir strain » entre les deux tracés : c'est tout l'écart introduit par le seul choix du repère de synchronisation.

Le gating P-P, référencé sur l'onde P, prend pour origine le début de la contraction atriale : la courbe qui en résulte affiche une amplitude réservoir plus faible, parce qu'elle ampute la déformation déjà engagée avant l'onde P. Le gating R-R, référencé sur l'onde R du cycle précédent, englobe l'ensemble du cycle atrial et affiche une amplitude réservoir plus élevée pour la même oreillette. Sur l'exemple présenté, le strain réservoir mesuré en R-R est nettement supérieur à celui mesuré en P-P chez le même patient examiné au même moment.

Cette différence n'est pas une imprécision de mesure : c'est une différence de définition. Le consensus EACVI/ASE recommande désormais le gating R-R comme référence, pour deux raisons pratiques. D'abord, il reste utilisable en fibrillation atriale, où l'onde P a disparu et où le gating P-P est tout simplement impossible ; le gating R-R reste calculable puisqu'il ne dépend que de l'onde R, ce qui en fait la seule méthode qui suit le patient de son rythme sinusal jusqu'à sa fibrillation atriale sans changer d'outil de mesure. Ensuite, il uniformise la comparaison entre patients et entre études.

🎯 À retenir en une phrase Un chiffre de strain atrial cité sans préciser son mode de gating n'est pas directement comparable à un autre — un piège fréquent devant deux comptes-rendus successifs qui ne proviennent pas du même laboratoire ou du même logiciel.

8. Le strain atrial dans la décision : pressions de remplissage et HFpEF — pour aller plus loin

8.1. L'algorithme et sa zone grise

L'algorithme d'estimation des pressions de remplissage du ventricule gauche part du rapport E/A du flux mitral. Un rapport E/A inférieur ou égal à 0,8, en l'absence d'une onde E supérieure à 50 cm/s, signe des pressions normales. Un rapport E/A supérieur ou égal à 2 signe des pressions élevées. Entre les deux, la zone grise la plus fréquente en pratique, trois critères additionnels sont classiquement mobilisés : le rapport E/e' supérieur à 14, la vitesse maximale de la fuite tricuspide supérieure à 2,8 m/s, et le volume OG indexé supérieur à 34 mL/m².

Arbre décisionnel de l'estimation des pressions de remplissage du ventricule gauche, intégrant le strain réservoir atrial comme critère de recours. — Figure 10 — Suivez l'arbre de gauche à droite. Le rapport E/A du flux mitral oriente d'abord vers une pression normale, une pression élevée, ou une zone intermédiaire à trancher par trois critères additionnels. Repérez la case du bas : quand seuls deux de ces trois critères sont disponibles et qu'ils se contredisent — un positif, un négatif — l'algorithme fait explicitement appel au strain réservoir de l'OG pour trancher, avec son propre seuil à 18 %.

Deux ou trois critères négatifs orientent vers des pressions normales, deux ou trois critères positifs vers des pressions élevées.

8.2. Le strain atrial, arbitre plutôt que mesure de première ligne

La situation qui pose problème est celle où seuls deux des trois critères sont disponibles ou interprétables, et où ils se contredisent — un positif, un négatif. C'est le cas devant une annulation tricuspide non mesurable, une fibrillation atriale qui invalide le volume OG comme reflet aigu de la pression, ou une dilatation atriale ancienne sans rapport avec l'épisode en cours. C'est précisément dans cette zone d'indétermination que le strain réservoir de l'OG vient remplacer le paramètre manquant : un LASr inférieur à 18 % oriente vers des pressions de remplissage élevées, un LASr supérieur ou égal à 18 % vers des pressions normales. Cette place d'arbitre, plutôt que de mesure de première ligne, résume bien le statut actuel du strain atrial dans la pratique quotidienne : il ne remplace pas les autres paramètres, il tranche quand ils se contredisent ou manquent.

C'est également ce rôle qui explique pourquoi le strain atrial est devenu un outil de dépistage précieux de l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée : chez un patient dyspnéique dont les critères habituels restent indéterminés, un strain réservoir abaissé oriente vers l'origine cardiaque de la dyspnée avant même qu'un cathétérisme droit ne soit envisagé.

9. Points clés à retenir

⭐ Points clés à retenir

L'OG est le miroir et le marqueur pronostique des pathologies du cœur gauche et des arythmies ; poussé à l'extrême, ce remodelage définit la cardiomyopathie atriale (trouble électrique associé à un trouble mécanique, structurel ou tissulaire).
Volume OG indexé (< 34 mL/m² en 2D) = référence pour la structure ; le diamètre seul sous-estime un remodelage non uniforme.
Le principal piège de mesure est le foreshortening : une coupe optimisée pour le VG sous-estime le volume de l'OG, avec un écart pouvant dépasser 40 %.
Fonction atriale = trois temps R-C-P (Réservoir 40-60 %, Conduit 20-40 %, Pompe 15-30 %), mesurables en volume comme en strain.
Strain réservoir (LASr, normal ~35-40 %) = référence pour la fonction ; utilisable même en fibrillation atriale, contrairement au LAScd et au LASct.
Le gating de référence est R-R, pas P-P : deux chiffres de LASr ne se comparent que s'ils partagent le même gating.
Le strain OG aide à trancher les pressions de remplissage indéterminées (seuil 18 %) et à identifier une HFpEF.
L'échographie 3D corrige en grande partie le foreshortening et corrèle fortement avec l'IRM (r = 0,96), au prix d'un léger biais de sous-estimation.
La distinction IM secondaire atriale / ventriculaire repose largement sur la taille de l'OG, la fonction VG et le contexte clinique.
La fermeture chirurgicale de l'auricule chez un patient en fibrillation atriale opéré d'une valve est une indication de classe I.
L'oreillette droite s'évalue selon les mêmes principes que l'OG : surface, volume 3D, flux et strain propres.

10. Pièges fréquents

⚠️ Pièges fréquents

Mesurer l'OG sur une incidence quatre cavités optimisée pour le ventricule gauche sans vérifier qu'elle centre bien l'oreillette, au prix d'une sous-estimation qui peut dépasser 40 % du volume réel.
Se limiter au diamètre antéro-postérieur pour juger la taille de l'OG, alors que le remodelage prédomine souvent dans un axe que ce diamètre ne mesure pas.
Confondre le seuil de 34 mL/m² (limite de la normale) et celui de 40 mL/m² (critère de dilatation dans la cardiomyopathie atriale), qui répondent à deux questions différentes.
Citer un chiffre de strain atrial sans préciser le gating utilisé, alors qu'un même patient donne des valeurs différentes en P-P et en R-R.
Tenter une mesure du LAScd ou du LASct en fibrillation atriale, alors que seule la contraction atriale organisée, absente en FA, permet de les calculer.
Interpréter le flux mitral et le flux veineux pulmonaire isolément en tachycardie ou en FA rapide, où ces indices Doppler perdent une grande partie de leur fiabilité.
Conclure à une élévation des pressions de remplissage sur le seul volume OG indexé chez un patient en fibrillation atriale ou porteur d'une dilatation atriale ancienne, sans tenir compte de ce que ce volume ne reflète alors plus l'épisode aigu.
Oublier la fermeture de l'auricule lors d'une chirurgie valvulaire chez un patient en fibrillation atriale, alors qu'il s'agit d'une indication de classe I.
Confondre IM secondaire atriale et IM secondaire ventriculaire sur la seule dilatation de l'OG, sans vérifier la fonction et la géométrie du ventricule gauche.
Considérer le volume 3D et le volume IRM comme strictement interchangeables patient par patient, alors qu'un biais systématique de plusieurs millilitres a été démontré entre les deux méthodes.
Négliger l'oreillette droite dans un compte-rendu centré sur le cœur gauche, alors qu'elle se dilate et se dysfonctionne selon les mêmes mécanismes.

Sources

MESSAOUDI Y. Étude des oreillettes. Diaporama de cours, Certificat de cardiologie, Faculté de Médecine Ibn El Jazzar, Sousse. document interne, non publié
Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2015;28(1):1-39.e14. doi:10.1016/j.echo.2014.10.003
Badano LP, Kolias TJ, Muraru D, et al. Standardization of left atrial, right ventricular, and right atrial deformation imaging using two-dimensional speckle tracking echocardiography: a consensus document of the EACVI/ASE/Industry Task Force to standardize deformation imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2018;19(6):591-600. doi:10.1093/ehjci/jey042
Voigt JU, Mălăescu GG, Haugaa K, Badano L. How to do LA strain. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2020;21(7):715-717. doi:10.1093/ehjci/jeaa091
Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022;43(7):561-632. doi:10.1093/eurheartj/ehab395
Praz F, Borger MA, Lanz J, et al. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2025;46(44):4635-4736. doi:10.1093/eurheartj/ehaf194
Thomas L, Marwick TH, Popescu BA, Donal E, Badano LP. Left Atrial Structure and Function, and Left Ventricular Diastolic Dysfunction: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2019;73(15):1961-1977. doi:10.1016/j.jacc.2019.01.059
Thomas L, Abhayaratna WP. Left Atrial Reverse Remodeling: Mechanisms, Evaluation, and Clinical Significance. JACC Cardiovasc Imaging. 2017;10(1):65-77. doi:10.1016/j.jcmg.2016.11.003

Cours de la Pr Ag Yosra Messaoudi, Faculté de Médecine de Sousse.