🎯 Objectifs pédagogiques
- Décrire le rôle de l'échographie (ETT et ETO) dans la sélection, le guidage et l'évaluation du résultat d'une réparation mitrale percutanée bord-à-bord (TEER/MitraClip).
- Analyser le mécanisme et quantifier une insuffisance mitrale par une approche multiparamétrique conforme aux recommandations EACVI/ASE.
- Énoncer les critères anatomiques de faisabilité du clip (zone de coaptation, longueur du feuillet postérieur, calcifications, surface mitrale) et les pièges à éviter.
- Distinguer IM primaire, secondaire ventriculaire et secondaire atriale, et comprendre le concept d'IM proportionnée vs disproportionnée.
- Détailler le guidage ETO peropératoire (ponction transseptale, positionnement du clip) et les critères de succès immédiat (IM résiduelle, gradient moyen).
Mots-clés
La réparation mitrale percutanée bord-à-bord (Transcatheter Edge-to-Edge Repair, TEER, dont le dispositif MitraClip est le chef de file) est devenue une alternative validée à la chirurgie chez les patients à risque opératoire élevé présentant une insuffisance mitrale (IM) sévère symptomatique. Le succès de cette procédure repose presque entièrement sur l'imagerie échographique : elle en assure la sélection des candidats, le guidage temps réel et l'évaluation du résultat. On structure classiquement la démarche en trois temps : avant, pendant et après la procédure.
1. Avant la procédure : caractériser l'IM et sélectionner le candidat
L'évaluation pré-procédurale suit une logique en plusieurs étapes complémentaires, combinant échographie transthoracique (ETT) et transœsophagienne (ETO).
Étape 1 — Mécanisme de l'IM
Il faut d'abord identifier le mécanisme selon la classification de Carpentier et la distinction physiopathologique moderne :
- IM primaire (organique) : atteinte des feuillets ou de l'appareil sous-valvulaire (prolapsus, rupture de cordage, dégénérescence).
- IM secondaire (fonctionnelle) : feuillets normaux, régurgitation liée au ventricule ou à l'oreillette. On distingue désormais l'IM ventriculaire (traction/tethering des feuillets par dilatation et remodelage du VG) de l'IM atriale (dilatation de l'anneau et de l'OG, avec « atriogenic tethering » ou hamstringing du feuillet postérieur).
Étape 2 — Quantification multiparamétrique
Aucun paramètre isolé ne suffit : l'EACVI/ASE impose une approche intégrée. On combine des critères qualitatifs, semi-quantitatifs et quantitatifs.
| Paramètre | Seuil en faveur d'une IM sévère |
|---|---|
| Vena contracta (2D) | ≥ 7 mm |
| Surface de l'orifice régurgitant (SOR/EROA – PISA) | ≥ 40 mm² (primaire) |
| Volume régurgité | ≥ 60 mL |
| Surface du jet couleur / surface OG | > 40 % ou > 8 cm² |
| Flux veineux pulmonaire | Inversion systolique |
| Onde E mitrale | ≥ 120 cm/s (contexte évocateur) |
Prudence avec le Doppler couleur La surface du jet dépend fortement des réglages (gain, échelle de Nyquist, ligne de base). Un jet excentré, plaqué contre la paroi (effet Coandà), est sous-estimé. La vena contracta et surtout la vena contracta 3D (planimétrie de l'aire) sont plus robustes, notamment pour les jets elliptiques ou multiples de l'IM secondaire.
Étape 3 — Conséquences ventriculaires et concept de proportionnalité
Il faut mettre en balance la sévérité de l'IM et le degré d'atteinte du VG (FEVG, volumes, strain longitudinal global). Le concept d'IM proportionnée vs disproportionnée (Grayburn/Packer) éclaire la sélection : dans l'IM disproportionnée, la fuite est sévère relativement à un VG peu dilaté — profil qui a bénéficié du TEER dans COAPT. À l'inverse, une IM proportionnée à un VG très dilaté (profil MITRA-FR) relève d'abord de l'optimisation du traitement de l'insuffisance cardiaque.
Optimiser avant de clipper Le traitement médical optimal (diurétiques, bêtabloquant, sacubitril/valsartan, iSGLT2) et la resynchronisation (CRT) — qui restaure une contraction synchrone, réduit le tethering et la distorsion annulaire — peuvent diminuer une IM secondaire et doivent précéder toute décision.
Étape 4 — Faisabilité anatomique (rôle majeur de l'ETO)
L'ETO, notamment le mode X-Plan (biplan simultané) et la segmentation 3D, précise l'anatomie au niveau exact de la zone cible à clipper :
- Segmentation mitrale (A1P1, A2P2, A3P3) et vue bicommissurale.
- Étude de la coaptation : profondeur de coaptation (idéalement < 11 mm) et hauteur de coaptation (> 2 mm).
- Longueur de la portion mobile du feuillet postérieur (souhaitable ≥ 10 mm).
- Absence de calcification de la zone de préhension (grasping).
- Surface mitrale suffisante pour éviter une sténose iatrogène : la planimétrie 3D multiplan estime le risque.
- Pour un prolapsus : hauteur, largeur et localisation (les lésions centrales A2P2 sont les plus favorables).
2. Pendant la procédure : guidage ETO temps réel
L'échographiste est le copilote de l'opérateur.
- Ponction transseptale : réalisée sous ETO (vue bicave + court axe aortique), à une hauteur optimale de 4–5 cm au-dessus du plan mitral, adaptée à la localisation de la zone à traiter.
- Positionnement du clip : les bras du clip doivent être perpendiculaires à la ligne de coaptation ; on vérifie les 3 axes. Le mode X-Plan avec trackball guide l'alignement. On alterne gain élevé (voir les feuillets) et gain bas (voir les bras du clip).
- Grasping : capturer au moins 5 mm de feuillet de part et d'autre, en vérifiant mobilité et symétrie de l'insertion.
3. Après la procédure : valider le résultat
L'évaluation immédiate, multiparamétrique, conditionne la pose éventuelle de clips supplémentaires :
- IM résiduelle : approche multiparamétrique (Zoghbi 2019), vena contracta 3D avant/après.
- Flux veineux pulmonaire : normalisation attendue (retour d'une onde S antérograde).
- Gradient transmitral moyen : doit rester < 5 mmHg (au-delà, risque de sténose iatrogène).
- Surface des deux orifices mitraux néoformés (planimétrie 3D).
4. Points clés à retenir
Points clés
- L'imagerie gouverne les trois temps du TEER : sélection, guidage, contrôle.
- La quantification de l'IM est toujours multiparamétrique — méfiance envers le seul jet couleur.
- La bonne indication est l'IM disproportionnée, après traitement médical/CRT optimal.
- La faisabilité repose sur la zone de coaptation, la longueur du feuillet postérieur, l'absence de calcifications et une surface mitrale suffisante.
- Peropératoire : bras perpendiculaires à la coaptation, ≥ 5 mm de feuillet saisi, insertion symétrique.
- Succès : réduction de l'IM avec gradient moyen < 5 mmHg.
5. Pièges fréquents
⚠️ Pièges fréquents
- Juger l'IM sur la seule surface du jet couleur : elle dépend du gain, de l'échelle de Nyquist et de la ligne de base, et un jet plaqué contre la paroi (effet Coandà) est sous-estimé.
- Clipper avant d'avoir optimisé le traitement : traitement médical optimal et resynchronisation peuvent à eux seuls réduire une IM secondaire, en diminuant le tethering et la distorsion annulaire.
- Retenir une IM proportionnée pour le TEER : c'est le profil MITRA-FR, qui relève d'abord de l'optimisation de l'insuffisance cardiaque ; le bénéfice de COAPT concerne l'IM disproportionnée.
- Négliger la zone de coaptation : la profondeur doit idéalement rester sous 11 mm et la hauteur dépasser 2 mm.
- Ignorer la longueur de la portion mobile du feuillet postérieur : au moins 10 mm sont souhaitables pour une préhension solide.
- Viser une zone de préhension calcifiée : l'absence de calcification y est une condition de faisabilité.
- Omettre la planimétrie 3D de la surface mitrale : c'est elle qui estime le risque de sténose iatrogène.
- Ponctionner le septum à une hauteur inadaptée : elle doit se situer 4 à 5 cm au-dessus du plan mitral, et s'ajuster à la localisation de la zone à traiter.
- Déployer un clip dont les bras ne sont pas perpendiculaires à la ligne de coaptation : les trois axes se vérifient, en alternant gain élevé pour voir les feuillets et gain bas pour voir les bras.
- Se satisfaire d'une préhension insuffisante : au moins 5 mm de feuillet de part et d'autre, avec mobilité et symétrie d'insertion vérifiées.
- Accepter un gradient transmitral moyen supérieur ou égal à 5 mmHg : au-delà, le risque est la sténose iatrogène.
- Conclure au succès sans vérifier le flux veineux pulmonaire : on attend le retour d'une onde S antérograde.
Sources
- MESSAOUDI Y. Échographie et MitraClip. Diaporama de référence, Certificat d'Études Complémentaires (CEC) d'Échographie-Doppler cardiovasculaire, Faculté de Médecine de Sousse ; 2025-2026. document interne, non publié
- Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022;43(7):561-632. doi:10.1093/eurheartj/ehab395
- Zoghbi WA, Adams D, Bonow RO, et al. Recommendations for Noninvasive Evaluation of Native Valvular Regurgitation: A Report from the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. J Am Soc Echocardiogr. 2017;30(4):303-371. doi:10.1016/j.echo.2017.01.007
- Zoghbi WA, Asch FM, Bruce C, et al. Guidelines for the Evaluation of Valvular Regurgitation After Percutaneous Valve Repair or Replacement: A Report from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2019;32(4):431-475. doi:10.1016/j.echo.2019.01.003
- Hahn RT, Saric M, Faletra FF, et al. Recommended Standards for the Performance of Transesophageal Echocardiographic Screening for Structural Heart Intervention: From the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2022;35(1):1-76. doi:10.1016/j.echo.2021.07.006
- Zoghbi WA, Levine RA, Flachskampf F, et al. Atrial Functional Mitral Regurgitation: A JACC: Cardiovascular Imaging Expert Panel Viewpoint. JACC Cardiovasc Imaging. 2022;15(11):1870-1882. doi:10.1016/j.jcmg.2022.08.016
- Grayburn PA, Sannino A, Packer M. Proportionate and Disproportionate Functional Mitral Regurgitation: A New Conceptual Framework That Reconciles the Results of the MITRA-FR and COAPT Trials. JACC Cardiovasc Imaging. 2019;12(2):353-362. doi:10.1016/j.jcmg.2018.11.006
- Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, et al. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure (COAPT). N Engl J Med. 2018;379(24):2307-2318. doi:10.1056/NEJMoa1806640
- Obadia JF, Messika-Zeitoun D, Leurent G, et al. Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation (MITRA-FR). N Engl J Med. 2018;379(24):2297-2306. doi:10.1056/NEJMoa1805374
Cours de la Pr Ag Yosra Messaoudi, Faculté de Médecine de Sousse.