- Comprendre les indications et le contenu d'une echocardiographie chez le sportif
- Decrire le remodelage physiologique du coeur d'athlete et ses determinants (discipline, ethnie, sexe)
- Distinguer le coeur d'athlete de la CMH, de la CMD, de la DVDA et de la non-compaction
- Appliquer les seuils et les recommandations d'aptitude devant une HVG chez le sportif
- Identifier le role de la fonction diastolique, du strain et du desentrainement dans le diagnostic differentiel
Un cœur volumineux, épaissi, parfois bradycarde : c'est aussi l'apparence d'une cardiomyopathie. L'échographie du sportif poursuit un seul objectif réel — dépister la cardiopathie asymptomatique qui expose à la mort subite — sans jamais écarter à tort un jeune athlète sain sous prétexte que son cœur, précisément parce qu'il s'entraîne, ne ressemble plus à un cœur ordinaire. Entre ces deux risques symétriques, le diagnostic différentiel du cœur d'athlète est l'exercice le plus délicat de l'échocardiographie fonctionnelle.
1. Indications et contenu de l'examen
L'échocardiographie est indiquée à visée diagnostique devant un sportif symptomatique, un souffle, une anomalie ECG ou une cardiopathie déjà connue. Chez le sportif de haut niveau, elle est réglementairement requise au moins une fois dans la carrière, avec un second examen après dix-huit ans si le premier a été réalisé avant. Elle n'a en revanche aucun intérêt pour suivre la charge d'entraînement : ce n'est ni un outil de performance, ni un substitut à l'électrocardiogramme de repos.
L'examen doit être systématique et complet : ventricule gauche (volumes, épaisseurs, contractilité globale et segmentaire, chambre de chasse, fonction diastolique), ventricule droit, oreillettes, septum interauriculaire, valves (nombre de sigmoïdes aortiques, continence), péricarde et, si possible, l'origine des coronaires. Les mesures se font en valeurs absolues selon les conventions de l'ASE, et toute anomalie relevée doit être détaillée et iconographiée — un compte-rendu qui se contente d'un verdict sans image ne permet à personne de le vérifier a posteriori.
2. Le remodelage physiologique du cœur d'athlète
2.1. Trois ordres de modifications
L'adaptation à l'exercice associe trois ordres de modifications : électriques (bradycardie sinusale, critères de voltage), fonctionnelles (augmentation du volume d'éjection) et structurelles (augmentation des cavités et des épaisseurs pariétales). Ce remodelage est harmonieux, modéré et réversible avec le désentraînement, et s'accompagne d'une fonction systolique normale et homogène, d'un remplissage ventriculaire gauche au moins normal et de fuites valvulaires dites physiologiques.
2.2. Cinq structures, cinq amplitudes différentes
Les cinq structures cardiaques ne se remodèlent pas dans les mêmes proportions :
| Structure | Amplitude du remodelage |
|---|---|
| Épaisseur pariétale du VG | + 10 à 20 % |
| Cavité du VG (diamètre télédiastolique) | + 4 à 9 % |
| Masse du VG | + 45 à 55 % |
| Cavité du VD (diamètre télédiastolique) | + 24 à 94 % |
| Oreillette gauche | + 5 à 16 % |
Deux constats découlent directement de ce tableau. D'abord, la masse croît bien plus vite que le diamètre du VG : un ventricule d'athlète s'épaissit et grossit en profondeur bien plus qu'il ne s'élargit en diamètre pur, ce qui explique pourquoi le diamètre seul reste longtemps normal. Ensuite, le ventricule droit est la cavité qui se remodèle le plus, et de très loin — jusqu'à quasiment doubler de diamètre chez certains athlètes d'endurance — ce qui doit être connu avant de qualifier une dilatation droite d'anormale chez un sportif. On ne parle par ailleurs pas de cœur d'athlète en dessous de 3 heures d'entraînement hebdomadaire.
3. Les déterminants du remodelage : discipline, ethnie, sexe
Le phénotype du cœur d'athlète dépend de multiples facteurs, à commencer par le type d'effort pratiqué. Selon l'hypothèse de Morganroth, l'endurance (cyclisme, aviron, natation de fond) entraîne surtout une hypertrophie excentrique par dilatation cavitaire, tandis que les disciplines de force (haltérophilie, lutte) induisent davantage un épaississement pariétal ; la plupart des sports d'équipe et de raquette occupent une position intermédiaire.
| Catégorie | Contrainte isométrique | Contrainte isotonique | Remodelage cardiaque |
|---|---|---|---|
| Habileté (golf, tir, voile…) | Faible | Faible | Faible |
| Force (haltérophilie, lutte, boxe…) | Forte à très forte | Faible à modérée | Modéré à fort |
| Mixte (sports d'équipe, tennis…) | Modérée à forte | Modérée à forte | Modéré à fort |
| Endurance (cyclisme, aviron, ski de fond…) | Modérée à forte | Forte à très forte | Fort à très fort |
Le remodelage le plus marqué revient donc aux disciplines qui cumulent les deux contraintes plutôt qu'à celles qui n'en sollicitent qu'une seule. L'oreillette gauche suit la même logique de gradient selon la discipline :
Sur une cohorte de plus de 1 200 sportifs de haut niveau français, les disciplines d'endurance pure dominent nettement la proportion d'athlètes dont le diamètre de l'OG dépasse les seuils retenus par cette cohorte (45 mm chez l'homme, 40 mm chez la femme, soit 23 à 24 mm/m² une fois indexé). Ces seuils bruts sont plus permissifs que la limite générale de 40 mm rappelée au cours 08 de cette discipline, Étude des oreillettes : c'est la valeur indexée, identique dans les deux cours, qui reste comparable d'une population à l'autre : aviron et canoë en tête à 18 %, puis cyclisme et hockey à 10 %, football et rugby à 7 %. Une oreillette gauche dilatée chez un athlète d'endurance de haut niveau n'est donc pas, en soi, un signal d'alarme — c'est l'attendu statistique de sa discipline.
L'ethnie pèse également sur l'épaisseur pariétale, dans des proportions qui imposent de ne jamais appliquer un seuil unique à tous les patients : jusqu'à 18 % des athlètes noirs présentent une épaisseur pariétale supérieure à 12 mm, contre environ 3 % des athlètes caucasiens de la même cohorte. Le sexe compte aussi : à contrainte égale, le remodelage reste en moyenne d'amplitude moindre chez la femme, dont les seuils d'alerte sont systématiquement plus bas que ceux de l'homme (voir section 5). Le dopage, enfin, modifie ce tableau : l'hypertrophie induite par les anabolisants est concentrique et, à la différence du remodelage physiologique, elle persiste après l'arrêt du produit.
4. Le diagnostic différentiel princeps : la zone grise avec la cardiomyopathie hypertrophique
4.1. La zone grise et l'épaisseur relative
La difficulté majeure oppose le cœur d'athlète à la cardiomyopathie hypertrophique (CMH), en particulier dans la zone grise d'épaisseur pariétale que le groupe de travail de la Société Française de Cardiologie situe entre 13 et 15 mm chez l'homme (section 5.4 pour la conduite, et pour ce qu'il en est chez la femme et chez l'enfant).
Un premier repère grossier oppose l'épaisseur pariétale seule à la surface relative de la paroi rapportée à la masse indexée :
Ce quadrant classe le remodelage en hypertrophie concentrique, remodelage concentrique, hypertrophie excentrique ou géométrie normale, à partir de deux mesures simples : l'épaisseur relative de la paroi (rapport épaisseur/rayon) et la masse ventriculaire indexée à la surface corporelle. Le calcul de l'épaisseur relative se fait sur des mesures réelles, pas sur une estimation visuelle :
Un rapport égal ou supérieur à 0,5 oriente vers une hypertrophie pathologique, tandis qu'une cavité ventriculaire gauche supérieure à 54 mm favorise nettement le cœur d'athlète.
4.2. Les arguments qui se combinent
Au-delà de ce seul quadrant, plusieurs arguments se combinent pour trancher :
| Paramètre | Cœur d'athlète | Cardiomyopathie hypertrophique |
|---|---|---|
| Cavité VG (diamètre télédiastolique) | > 54 mm | ≤ 45 mm |
| Rapport E/A | > 1 | < 1 |
| E' de l'anneau mitral | Normal ou supranormal (> 9 cm/s) | Réduit (< 9 cm/s) |
| Strain longitudinal global | Normal (souvent < -18 %) | Réduit (souvent > -15 %) |
| Réversibilité au désentraînement | Oui | Non |
Un piège classique mérite d'être signalé : une fonction diastolique normale n'exclut pas une hypertrophie pathologique. Un rapport E/A inférieur à 1 est très spécifique de la CMH mais peu sensible, et les critères de haute spécificité (E' < 9 cm/s, E/E' > 12) manquent eux aussi de sensibilité : leur absence ne permet donc jamais, à elle seule, d'écarter le diagnostic. Dix pour cent des patients porteurs d'une CMH ont par ailleurs un électrocardiogramme parfaitement normal, ce qui interdit de se reposer sur l'ECG seul pour sélectionner qui mérite une échocardiographie approfondie.
5. Les trois autres diagnostics différentiels, et la conduite pratique
La CMH n'est pas le seul diagnostic à écarter. Trois autres cardiomyopathies partagent, chacune sur un mode différent, une partie du phénotype du cœur d'athlète.
5.1. Cardiomyopathie dilatée : la réserve contractile
Face à une cardiomyopathie dilatée (CMD), un diamètre télédiastolique du VG entre 56 et 70 mm avec altération de la fonction systolique oriente vers le diagnostic pathologique plutôt que vers l'adaptation physiologique — chez le cycliste professionnel de haut niveau, un diamètre supérieur à 60 mm reste pourtant fréquent — environ 50 % d'entre eux, selon la cohorte d'Abergel (JACC 2004) — et n'est pas, en lui-même, suffisant. L'argument qui tranche est la réserve contractile à l'effort : une augmentation de la fraction d'éjection inférieure à 15 % à l'échocardiographie d'effort oriente vers une dilatation pathologique, là où le cœur d'athlète sain augmente franchement sa fraction d'éjection en réponse à la charge.
5.2. Dysplasie arythmogène du ventricule droit : le rapport de volumes
Face à une dysplasie arythmogène du ventricule droit (DVDA), le remodelage du VD chez l'athlète reste global et harmonieux, avec un rapport de volumes VD/VG inférieur à 1 et une cinétique segmentaire strictement normale ; la DVDA, elle, associe une dilatation disproportionnée de la chambre de chasse droite, un rapport VD/VG égal ou supérieur à 1 et des anomalies de cinétique segmentaire (approfondi en section 6).
5.3. Non-compaction : la localisation des trabéculations
Face à une non-compaction du ventricule gauche (LVNC), la localisation des trabéculations excessives est le repère le plus simple : apicale dans la LVNC, contre médio-cavitaire chez l'athlète. Dix-huit pour cent des athlètes présentent des trabéculations ventriculaires gauches augmentées, et huit pour cent remplissent même les critères échocardiographiques formels de LVNC, plus souvent chez les athlètes noirs — un rappel que ce diagnostic ne peut jamais reposer sur la seule trabéculation. Un électrocardiogramme anormal, une fraction d'éjection basse et un strain longitudinal altéré orientent alors vers la vraie maladie plutôt que vers une variante bénigne.
La racine aortique mérite un dernier repère : un diamètre supérieur à 40 mm chez l'homme (34 mm chez la femme) n'est pas physiologique chez un athlète et impose une surveillance, quelle que soit la discipline pratiquée.
5.4. Conduite pratique devant une hypertrophie
Devant une hypertrophie pariétale, la Société Française de Cardiologie propose une conduite en trois paliers :
- Épaisseur < 13 mm chez l'homme (< 12 mm chez la femme ou l'enfant), bilan par ailleurs normal : adaptation probable, aptitude sans restriction.
- Zone grise de 13 à 15 mm chez l'homme, bilan par ailleurs normal : hypertrophie limite, tests génétiques si une carrière de haut niveau est envisagée, aptitude sous surveillance rapprochée.
- Épaisseur > 15 mm chez l'homme (> 12 mm chez la femme ou l'enfant), ou signe évocateur associé : CMH jusqu'à preuve du contraire, arrêt de six mois, échocardiographie de contrôle et tests génétiques.
Devant une hypertrophie limite ou suspecte, un arrêt de quatre à six semaines — jusqu'à plusieurs mois en pratique réglementaire — suivi d'une échocardiographie de contrôle reste l'outil diagnostique le plus décisif : la régression de l'épaisseur pariétale plaide fortement pour une adaptation physiologique, sa persistance pour une cardiomyopathie.
6. Les limites des critères isolés de dysplasie arythmogène — pour aller plus loin
Les critères de la Task Force pour le diagnostic échocardiographique de la DVDA reposent sur une anomalie de cinétique segmentaire du ventricule droit — akinésie, dyskinésie ou anévrisme régional — associée à au moins un critère de taille ou de fonction mesuré en télédiastole :
| Critère additionnel (en télédiastole) | Seuil | Proportion d'athlètes sains qui le remplissent isolément |
|---|---|---|
| Chambre de chasse droite, incidence parasternale grand axe | ≥ 32 mm (19 mm/m²) | Jusqu'à 40 % |
| Chambre de chasse droite, incidence parasternale petit axe | ≥ 36 mm (21 mm/m²) | |
| Fraction de raccourcissement de surface du VD | ≤ 33 % | Jusqu'à 20 % |
Ces proportions ne sont pas un détail statistique : elles signifient qu'un athlète sain sur deux à cinq peut, à lui seul, remplir un critère de taille ou de fonction du ventricule droit sans être malade. C'est très exactement pour cette raison que le critère majeur de la Task Force n'est jamais un seuil de taille isolé, mais l'anomalie de cinétique régionale associée à ce seuil : retenir un seuil de taille sans l'anomalie de cinétique qui l'accompagne revient à classer malade un athlète sur deux à cinq, selon le critère choisi.
7. Tableau de synthèse comparatif — pour aller plus loin
La littérature de référence propose un tableau récapitulatif qui met en regard, pour chacune des trois cardiomyopathies déjà vues, les paramètres échocardiographiques qui pèsent le plus dans la décision :
| Paramètre | Cardiomyopathie hypertrophique | Cœur d'athlète |
|---|---|---|
| Diamètre télédiastolique VG | ≤ 45 mm | > 54 mm |
| Volume télédiastolique VG | Réduit | Augmenté |
| Masse VG | Augmentée, rapportée à une cavité petite (épaisseur relative élevée) | Augmentée (+ 45 à 55 %), rapportée à une cavité dilatée |
| E' de l'anneau mitral | Réduit | Normal ou supranormal |
| Strain radial et circonférentiel du VG | Diminué | Normal |
| Paramètre | Non-compaction du VG | Cœur d'athlète |
|---|---|---|
| Localisation des trabéculations | Apicale | Médio-cavitaire |
| E' de l'anneau mitral | Normal ou réduit | Normal ou supranormal |
| Strain longitudinal global, au repos puis à l'effort | Normal ou réduit, puis réduit | Normal ou légèrement réduit, puis normal ou supranormal |
| Paramètre | Dysplasie arythmogène du VD | Cœur d'athlète |
|---|---|---|
| Dilatation du VD | Précoce, de la chambre de chasse | Globale |
| Anomalies de cinétique | Présentes | Absentes |
| Rapport de volumes VD/VG | ≥ 1 | < 1 |
Le repère qui traverse les trois tableaux est le strain, sous ses différentes composantes : c'est le seul paramètre qui apparaît systématiquement réduit dans la maladie et conservé, voire supranormal à l'effort, chez l'athlète sain. Un strain qui ne s'améliore pas à l'effort, quelle que soit la cardiomyopathie suspectée, doit toujours faire reconsidérer le diagnostic d'adaptation physiologique.
8. Strain, échocardiographie d'effort et suivi longitudinal — pour aller plus loin
Le strain longitudinal global mesuré au repos ne suffit pas toujours à trancher, en particulier dans les formes les plus discrètes de non-compaction ou de cardiomyopathie dilatée débutante : c'est sa réponse à l'effort qui devient alors le meilleur argument, le principe de mesure étant le même que celui détaillé au cours 09 de cette discipline, Strain myocardique. Un strain qui se normalise ou s'améliore franchement à l'effort est un argument fort pour l'adaptation physiologique ; un strain qui stagne ou se dégrade oriente vers la maladie, quelle que soit sa valeur de repos.
Cette même logique de réponse à une contrainte, plutôt que de valeur figée au repos, structure l'ensemble du raisonnement de ce cours : le test du désentraînement (section 5), l'échocardiographie d'effort dans la cardiomyopathie dilatée (section 5) et le strain d'effort ne sont in fine qu'une seule et même stratégie — provoquer une variation et juger le cœur sur sa capacité, ou son incapacité, à y répondre normalement. Un suivi longitudinal, avec des acquisitions répétées dans les mêmes conditions techniques d'un examen à l'autre, reste le complément indispensable de ce raisonnement : un cœur d'athlète authentique ne change pas brutalement d'aspect d'une saison à l'autre en dehors d'une modification réelle de la charge d'entraînement.
9. Points clés à retenir
- L'échocardiographie du sportif dépiste une cardiopathie asymptomatique à risque de mort subite ; elle ne sert ni au suivi de l'entraînement ni à la performance.
- Le remodelage physiologique est harmonieux et réversible ; il ne s'installe pas en dessous de 3 heures d'entraînement hebdomadaire.
- Le VD et la masse VG sont les structures qui se remodèlent le plus (jusqu'à + 94 % et + 55 %) ; le diamètre du VG, lui, change peu (+ 4 à 9 %).
- Le remodelage dépend de la discipline (endurance ≥ mixte ≥ force ≥ habileté), de l'ethnie et du sexe : aucun seuil unique ne s'applique à tous les profils.
- La zone grise d'épaisseur pariétale (13-15 mm, chez l'homme uniquement — au-delà de 12 mm chez la femme et l'enfant, il n'y a pas de zone grise) est le cœur du diagnostic différentiel avec la CMH ; DTDVG > 54 mm favorise l'athlète, ≤ 45 mm la CMH.
- Une fonction diastolique normale n'exclut pas une CMH ; 10 % des CMH ont un ECG normal.
- CMD : la réserve contractile à l'effort (FEVG augmentée de moins de 15 %) oriente vers la maladie plutôt que le diamètre seul.
- DVDA : le critère majeur associe toujours une anomalie de cinétique régionale à un seuil de taille — jamais l'un sans l'autre.
- LVNC : trabéculations apicales évoquent la maladie, médio-cavitaires l'athlète ; 18 % des athlètes ont des trabéculations augmentées, 8 % remplissent les critères de LVNC.
- Le test du désentraînement et la réponse du strain à l'effort partagent la même logique : juger le cœur sur sa capacité à répondre à une contrainte, pas sur une valeur figée.
- Le premier diagnostic différentiel échographique du cœur d'athlète reste l'erreur de mesure.
10. Pièges fréquents
- Demander une échocardiographie pour suivre la charge d'entraînement, alors que cet examen n'a de valeur qu'à visée diagnostique.
- Appliquer le même seuil d'épaisseur pariétale à tous les athlètes, sans tenir compte de l'ethnie ni du sexe, qui déplacent tous deux le seuil d'alerte.
- Conclure à une hypertrophie pathologique sur la seule épaisseur pariétale, sans rapporter cette épaisseur au diamètre de cavité, au rapport E/A, à l'E' ou au strain.
- Écarter une CMH devant une fonction diastolique normale, alors que ce critère, très spécifique, reste peu sensible.
- Qualifier d'anormale une dilatation isolée du ventricule droit sans se rappeler qu'il s'agit, chez l'athlète, de la cavité qui se remodèle le plus.
- Retenir un critère de taille ou de fonction du VD isolé pour évoquer une DVDA, alors que jusqu'à 40 % des athlètes sains le remplissent sans anomalie de cinétique associée.
- Diagnostiquer une non-compaction sur la seule présence de trabéculations, présentes chez près d'un athlète sur cinq, sans vérifier leur localisation ni le strain.
- Se fier à un DTDVG > 60 mm isolé chez un cycliste pour évoquer une cardiomyopathie dilatée, sans avoir testé la réserve contractile à l'effort.
- Traiter une contre-indication de la « zone grise » comme un verdict définitif, alors qu'un test de désentraînement ou des tests génétiques restent à mobiliser avant de trancher.
- Négliger la racine aortique dans un compte-rendu centré sur les ventricules, alors qu'un diamètre supérieur à 40 mm (34 mm chez la femme) n'est jamais physiologique.
- Mesurer une épaisseur pariétale en imagerie d'harmonique sans en tenir compte dans l'interprétation : ce mode d'acquisition, aujourd'hui quasi systématique, peut surestimer l'épaisseur réelle de la paroi et rapprocher artificiellement un cœur d'athlète normal de la zone grise.
Sources
- MESSAOUDI Y. Échocardiographie du sportif (cœur d'athlète). Diaporama de référence, Formation médicale continue / Mastère de cardiologie du sport ; 2026. document interne, non publié
- Pelliccia A, Caselli S, Sharma S, et al. European Association of Preventive Cardiology (EAPC) and European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) joint position statement: recommendations for the indication and interpretation of cardiovascular imaging in the evaluation of the athlete's heart. Eur Heart J. 2018;39(21):1949-1969. doi:10.1093/eurheartj/ehx532
- Pelliccia A, Sharma S, Gati S, et al. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. Eur Heart J. 2021;42(1):17-96. doi:10.1093/eurheartj/ehaa605
- Sharma S, Drezner JA, Baggish A, et al. International recommendations for electrocardiographic interpretation in athletes. Eur Heart J. 2018;39(16):1466-1480. doi:10.1093/eurheartj/ehw631
- Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2015;28(1):1-39.e14. doi:10.1016/j.echo.2014.10.003
- Brion R ; Groupe de Travail Cardiologie du Sport de la Société Française de Cardiologie. Recommandations concernant la conduite à tenir devant une hypertrophie ventriculaire gauche chez le sportif. Arch Mal Coeur Vaiss. 2007;100(3):195-206. PubMed 17536423
Cours de la Pr Ag Yosra Messaoudi, Faculté de Médecine de Sousse.