Cardiomyopathies de l'enfant et cardiotoxicité des traitements : deux causes de défaillance qu'on ne cherche pas assez

🎯 Objectifs pédagogiques

Expliquer pourquoi, chez l'enfant, une cardiomyopathie doit être tenue pour un syndrome et non pour une maladie, et pourquoi le mot « idiopathique » y désigne une enquête inachevée
Décrire les cinq phénotypes de la classification européenne de 2023 et savoir que le seuil pédiatrique d'hypertrophie est un Z-score et non une épaisseur en millimètres
Citer l'incidence des cardiomyopathies de l'enfant d'après les registres, la prédominance de la première année de vie et le pronostic de la forme dilatée
Reconnaître les cinq circonstances de découverte d'une cardiomyopathie chez l'enfant et énoncer le bilan de première intention, électrocardiogramme et analyse des coronaires compris
Conduire l'enquête étiologique selon cinq familles de causes — génétique, métabolique et mitochondriale, inflammatoire, neuromusculaire, acquise et toxique — et citer les examens qui tranchent
Identifier les causes réversibles à ne jamais manquer — ALCAPA, tachycardiomyopathie, carences, maladies métaboliques traitables — et le geste qui les corrige
Expliquer le mécanisme de la cardiotoxicité des anthracyclines et pourquoi la perte myocardique qu'elle provoque est définitive, y compris pour la croissance du myocarde de l'enfant
Énoncer les facteurs de risque de cardiotoxicité, la logique de la dose cumulée et l'effet propre de l'irradiation thoracique sur le seuil de haut risque
Justifier la place du strain longitudinal global dans la surveillance, son seuil d'alerte et les conditions méthodologiques de sa mesure
Organiser le suivi à vie du survivant de cancer pédiatrique et reconnaître la cardiotoxicité tardive chez l'adulte jeune, notamment à l'occasion d'une grossesse

Mots-clés

1. Deux sujets, une même faute de raisonnement

Ce cours est un rattrapage assumé. Faute de chapitre pédiatrique, les cardiomyopathies de l'enfant et la cardiotoxicité des traitements anticancéreux étaient portées provisoirement par le cours d'insuffisance cardiaque de l'enfant, qui les signalait lui-même comme des lacunes du plan de formation — voir, dans la discipline Insuffisance cardiaque, le cours 61. Elles reviennent ici à leur place.

Ces deux sujets semblent n'avoir rien de commun. Ils partagent pourtant la même faute de raisonnement : dans les deux cas, on s'arrête à ce que l'image montre.

Devant un ventricule gauche dilaté et hypokinétique chez un enfant, on écrit « cardiomyopathie dilatée » et l'on croit avoir posé un diagnostic. On n'a décrit qu'une forme. Une cardiomyopathie de l'enfant n'est pas une maladie, c'est un syndrome, dont la cause est identifiable dans une large part des cas — et dont une fraction se traite, au sens propre : réimplanter une coronaire, réduire une tachycardie, corriger une carence, substituer une enzyme. Ces enfants-là ne relèvent pas d'un traitement à vie, mais d'un geste.

Devant un cœur normal chez un enfant guéri d'une leucémie, on écrit « échographie normale » et l'on croit avoir écarté la cardiotoxicité. On n'a décrit qu'un instant. L'atteinte des anthracyclines n'est pas un accident de la perfusion : c'est une perte définitive de cardiomyocytes, donc une dette, que la croissance, une grossesse ou un effort viendront réclamer dix ou vingt ans plus tard. Le patient auquel il faut penser n'est pas l'enfant sous chimiothérapie : c'est l'adulte jeune, guéri de son cancer d'enfance, qui consulte pour une dyspnée mise sur le compte du déconditionnement.

🧭 Comment lire ce cours Deux volets : les cardiomyopathies (sections 2 à 7), puis la cardiotoxicité (sections 8 à 10) ; les sections 11 à 14 développent le niveau du mastère et peuvent être sautées en deuxième cycle — on reprend alors la lecture à la section 15, Points clés, et à la section 16, Pièges fréquents, qui appartiennent au socle. Deux renvois indispensables : le cours 61 de la discipline Insuffisance cardiaque, pour la reconnaissance et le traitement de la défaillance de l'enfant, non redéveloppés ici ; et, dans cette discipline, le cours 77, Anomalies coronaires de l'enfant.

2. Une cardiomyopathie n'est pas une maladie : le phénotype d'abord

2.1. Définir, et ce qu'il faut avoir éliminé

Une cardiomyopathie est une anomalie de structure et de fonction du myocarde non expliquée par des conditions de charge anormales ni par une maladie coronaire. La définition est d'abord une soustraction, et ce qu'on soustrait n'est pas le même chez l'enfant que chez l'adulte : il faut avoir éliminé une cardiopathie congénitale, une anomalie de naissance des coronaires et une tachycardie chronique. Ces trois entités donnent un ventricule gauche dilaté et hypokinétique indiscernable, sur la seule image, d'une cardiomyopathie dilatée — et toutes trois peuvent guérir.

🎯 La phrase à retenir de tout le premier volet Chez l'enfant, le mot « idiopathique » n'est pas un diagnostic : c'est l'état d'avancement d'une enquête. Il signifie que l'électrocardiogramme, l'analyse des coronaires, le bilan métabolique, l'examen neurologique, l'arbre généalogique et la génétique n'ont pas encore répondu — ou n'ont pas tous été faits.

2.2. Les cinq phénotypes de la classification ESC 2023

Les recommandations européennes de 2023 ont abandonné les classifications mêlant morphologie et étiologie au profit d'une classification phénotypique : on décrit ce que l'on voit, puis on cherche la cause — cette séparation en deux temps est le message même du cours.

Figure 1 — Les cinq phénotypes de la classification européenne de 2023, vus en coupe. De gauche à droite : un ventricule gauche dilaté à paroi amincie ; un ventricule épaissi à cavité réduite ; un ventricule de dimensions normales portant une plage de cicatrice pariétale ; un ventricule droit dilaté et déformé ; enfin deux ventricules de taille normale flanqués d'oreillettes énormes. Ce qu'il faut voir : ces cinq images ne disent rien de la cause, elles disent seulement par quelle porte la maladie se présente. Les proportions sont schématiques : chez l'enfant, seul le Z-score dit s'il y a hypertrophie ou dilatation.

Phénotype	Ce que montre l'imagerie	Chez l'enfant
Dilatée	Dilatation ventriculaire gauche et dysfonction systolique	Le plus fréquent. Insuffisance cardiaque, souvent avant 2 ans
Hypertrophique	Épaisseur pariétale augmentée — chez l'enfant, Z-score supérieur à 2	Deuxième par la fréquence. Chez le nourrisson, hypothèse métabolique ou syndromique d'emblée
Non dilatée du ventricule gauche nouveauté 2023	Cicatrice ou hypokinésie sans dilatation ni hypertrophie	Arythmie, syncope ou dépistage familial. Reconnue par l'IRM
Arythmogène du ventricule droit	Dilatation et dysfonction droites, anomalies segmentaires	Rare avant l'adolescence. Syncope ou arythmie d'effort
Restrictive	Physiologie restrictive, ventricules non dilatés, oreillettes très dilatées	La plus rare des formes recensées par les registres pédiatriques (≈ 3 %) et de loin la plus grave : transplantation à envisager tôt

Deux points de vocabulaire. La non-compaction du ventricule gauche n'est plus une entité autonome : c'est un trait phénotypique, qui peut accompagner n'importe lequel des cinq phénotypes ou n'être qu'une variante sans conséquence. Et la myocardite n'est pas un phénotype : c'est une cause, qui produit le plus souvent un phénotype dilaté.

2.3. Le phénotype oriente l'enquête, il ne la remplace pas

Phénotype	Causes à chercher en priorité chez l'enfant
Dilatée	Myocardite ; anomalie coronaire ; tachycardiomyopathie ; maladie neuromusculaire ; forme familiale ; anthracyclines ; carences
Hypertrophique	Avant 1 an : surcharges (maladie de Pompe), RASopathies (Noonan), nouveau-né de mère diabétique. Après : variants sarcomériques, ataxie de Friedreich, cytopathies mitochondriales
Restrictive	Variants sarcomériques ; maladies de surcharge ; séquelles de radiothérapie ; à distinguer d'une péricardite constrictive, qui, elle, s'opère
Arythmogène et non dilatée	Formes génétiques, d'où le dépistage familial ; myocardite cicatricielle ; dystrophinopathies

3. Fréquence, âge et pronostic : ce que disent les registres

Les cardiomyopathies de l'enfant sont rares, et cette rareté est un piège : un praticien peut n'en voir que quelques-unes dans sa carrière. Deux registres donnent des chiffres concordants.

Registre	Population	Incidence annuelle	Phénotypes
Pediatric Cardiomyopathy Registry, États-Unis (2003)	Moins de 18 ans	1,13 pour 100 000	Dilatée ≈ 51 %, hypertrophique ≈ 42 %, restrictive ≈ 3 %
Étude nationale australienne (2003)	Moins de 10 ans	1,24 pour 100 000	Dilatée ≈ 59 %, hypertrophique ≈ 26 %, non-compaction ≈ 9 %, restrictive ≈ 2,5 %
Registre américain, première année de vie	Moins de 1 an	≈ 8,3 pour 100 000	—

Retenez la troisième ligne plutôt que les deux premières : l'incidence de la première année de vie est environ sept à huit fois celle de l'ensemble de l'enfance. C'est d'abord une maladie du nourrisson — précisément l'âge où l'insuffisance cardiaque ne ressemble à rien de ce qu'on apprend chez l'adulte : tétées longues, sueurs du front, stagnation pondérale, polypnée prise pour une bronchiolite (cours 61).

Le pronostic dépend du phénotype et surtout de la cause. Pour la forme dilatée, on enseigne volontiers la règle des trois tiers — un tiers récupèrent une fonction normale, sort habituel des myocardites et des causes curables, un tiers restent stables, un tiers meurent ou sont transplantés. C'est un mnémotechnique commode, mais optimiste, et il faut lui préférer les chiffres du registre : dans le Pediatric Cardiomyopathy Registry, le risque de décès ou de transplantation est de 31 % à un an et de 46 % à cinq ans, et la récupération d'une fonction réellement normale ne concerne qu'environ 20 à 25 % des enfants. La forme restrictive est la plus sévère de toutes. La forme hypertrophique a un pronostic dicté par sa cause : redoutable pour les maladies métaboliques du nourrisson, dominé par le risque rythmique chez l'adolescent.

4. Reconnaître : cinq portes d'entrée

Une cardiomyopathie de l'enfant ne se présente jamais en disant son nom.

Une insuffisance cardiaque, porte d'entrée la plus fréquente chez le nourrisson : tétée écourtée, sueurs, cassure de la courbe de poids, polypnée, hépatomégalie, galop.
Une anomalie fortuite : souffle, cardiomégalie radiologique, électrocardiogramme anormal avant une anesthésie ou une licence sportive.
Un symptôme d'effort chez le grand enfant : intolérance, douleur thoracique, palpitations, et surtout syncope — une syncope survenant pendant l'effort n'est jamais vasovagale jusqu'à preuve du contraire.
Une mort subite récupérée, ou l'enquête après une mort subite familiale.
Un terrain : maladie neuromusculaire, syndrome génétique, antécédent de chimiothérapie ou d'irradiation, apparenté du premier degré atteint. Là, ce n'est plus l'enfant qui vient au cardiologue : c'est au cardiologue d'aller le chercher.

Le bilan de première intention ne se discute pas : électrocardiogramme, radiographie de thorax, échocardiographie avec Z-scores et visualisation explicite de l'origine des deux coronaires, biologie avec ionogramme, calcémie, lactates, glycémie, créatine kinase, troponine et peptides natriurétiques — dont les seuils, chez le nourrisson, ne sont pas ceux de l'adulte. Pour l'indexation, voir dans cette discipline le cours 72, Échocardiographie de l'enfant. L'IRM n'appartient pas à ce bilan de première intention : elle apporte beaucoup (section 13), mais elle se fait à distance de la phase instable — la sédation prolongée d'un enfant en défaillance est un risque à elle seule.

⚠️ Deux examens qu'on oublie, et qui changent tout L'électrocardiogramme. Des ondes Q larges et profondes en D1, aVL, V5 et V6 avec rabotage des R, chez un nourrisson au ventricule gauche dilaté, signent un infarctus antéro-latéral : ALCAPA jusqu'à preuve du contraire, donc une maladie chirurgicale et curable. Un microvoltage oriente vers une myocardite ; une préexcitation ou un PR court vers une glycogénose ; un trouble de conduction précoce vers une maladie de surcharge. La fréquence cardiaque. Avant d'analyser le ventricule, regardez le rythme : une tachycardie incessante, souvent modérée et donc bien tolérée, produit en quelques semaines un tableau superposable à une cardiomyopathie dilatée.

Figure 2 — L'électrocardiogramme qui doit arrêter la lecture. Schéma des quatre dérivations latérales — de gauche à droite D1, aVL, V5 et V6 — chez un nourrisson au ventricule gauche dilaté : onde Q large et profonde, onde R rabotée, repolarisation anormale. À droite, pour comparaison, le même tracé chez un nourrisson normal, sans onde Q pathologique. Cet aspect signe un infarctus antéro-latéral, c'est-à-dire une ALCAPA jusqu'à preuve du contraire. Il s'agit d'un schéma didactique et non d'un tracé authentique : l'aspect doit être reconnu et vérifié sur un électrocardiogramme réel.

5. L'enquête étiologique : cinq familles de causes

L'enquête n'est pas une formalité : elle décide du traitement, du pronostic, du conseil génétique et du dépistage de la fratrie.

Figure 3 — L'arbre de l'enquête étiologique. Du phénotype constaté partent cinq branches — génétique, métabolique et mitochondriale, inflammatoire, neuromusculaire, acquise et toxique —, chacune portant les examens qui la tranchent. Les rameaux tracés en couleur pleine sont ceux dont une partie des causes est réversible : ce sont eux qu'il faut parcourir en premier. Avant l'arbre, une barrière : l'anomalie congénitale de naissance des coronaires ne fait pas partie des cinq familles, elle doit avoir été éliminée avant même qu'on prononce le mot cardiomyopathie.

Génétique et familiale. Variants du sarcomère pour le phénotype hypertrophique, du cytosquelette pour le phénotype dilaté, transmis le plus souvent sur un mode autosomique dominant à pénétrance variable — d'où des parents porteurs asymptomatiques et ignorés. L'arbre généalogique sur trois générations ne cherche pas que des cardiomyopathies connues : aussi des morts subites, des « crises cardiaques » avant cinquante ans, des stimulateurs posés jeune.

Métabolique et mitochondriale. Spécificité pédiatrique majeure : ces maladies sont d'autant plus probables que l'enfant est jeune et le phénotype hypertrophique, et certaines se traitent. Les signes d'appel sont extracardiaques — hypotonie, hépatomégalie, retard de développement, hypoglycémies, dysmorphie —, et le bilan comporte lactates, ammoniémie, chromatographies des acides aminés et organiques, carnitine et acylcarnitines. Les drapeaux rouges qui font sortir du cadre primitif sont l'âge très jeune, l'atteinte multiviscérale, la préexcitation ou le PR court, l'acidose lactique et une transmission familiale atypique.

Inflammatoire. La myocardite virale est la première cause acquise de cardiomyopathie dilatée de l'enfant : tachycardie disproportionnée à la fièvre et persistant après l'apyrexie, troponine élevée. Orientation capitale, une dysfonction sur un ventricule peu ou pas dilaté traduit une atteinte aiguë, un ventricule très dilaté à fonction effondrée une atteinte ancienne. S'y ajoutent cardite rhumatismale, maladie de Kawasaki et maladies systémiques.

Neuromusculaire. Ce sont les causes que le cardiologue manque parce qu'il ne déshabille pas l'enfant. La dystrophie musculaire de Duchenne donne une cardiomyopathie dilatée constante avec l'âge et longtemps asymptomatique — l'enfant, déjà en fauteuil, ne fait plus l'effort qui la révélerait ; l'ataxie de Friedreich donne au contraire un phénotype hypertrophique. Devant la cardiomyopathie dilatée d'un garçon, un dosage de créatine kinase coûte peu et peut tout changer. La conduite cardiologique de la dystrophinopathie est du socle et tient en trois principes : une évaluation cardiologique dès le diagnostic neurologique, puis un suivi rapproché à partir de dix ans ; l'introduction d'un traitement à visée cardiaque avant l'apparition de la dysfonction — on traite un cœur encore normal parce qu'on sait qu'il ne le restera pas ; et le dépistage des femmes de la famille, les conductrices pouvant développer une cardiomyopathie dilatée (détail en section 12).

Acquises, toxiques, rythmiques et carentielles. Point commun : elles régressent quand on retire la cause. Anthracyclines, tachycardiomyopathie dépistée par le Holter, carences, surcharge en fer du polytransfusé, insuffisance cardiaque à haut débit dont la cause se cherche hors du cœur — anémie, fistule artério-veineuse, hyperthyroïdie —, et atteinte ischémique coronaire acquise (maladie de Kawasaki, séquelle post-opératoire). Les anomalies congénitales de naissance des coronaires, elles, ne figurent pas dans ces cinq familles : elles sont par définition éliminées avant qu'on prononce le mot cardiomyopathie (section 2.1) — c'est ce qui en fait le premier réflexe du bilan, et non une étiologie parmi d'autres.

6. Les causes réversibles à ne pas manquer

Aucune des situations qui suivent n'est fréquente ; toutes se guérissent ou s'améliorent franchement ; toutes sont régulièrement étiquetées « idiopathiques ».

6.1. L'ALCAPA : une maladie de plomberie, pas de muscle

La naissance anormale de la coronaire gauche à partir du tronc de l'artère pulmonaire donne, après la chute des résistances pulmonaires, une inversion du flux — le vol coronaire — et un infarctus antéro-latéral. Le tableau est celui d'une cardiomyopathie dilatée du nourrisson, avec en plus une insuffisance mitrale par atteinte du pilier. L'électrocardiogramme tranche en trente secondes ; l'échographie confirme par des piliers mitraux hyperéchogènes, une coronaire droite dilatée et des flux collatéraux septaux. Le traitement est la réimplantation chirurgicale de la coronaire gauche dans l'aorte, à réaliser sans délai dès le diagnostic posé : le nourrisson est en ischémie évolutive, exposé à l'arythmie ventriculaire et à la mort subite tant que la coronaire n'est pas rebranchée. On transfère en centre de chirurgie cardiaque pédiatrique sans temporiser sur un traitement médical ; une assistance circulatoire péri-opératoire est parfois nécessaire. La fonction se récupère dans la grande majorité des cas, mais en plusieurs mois, et l'insuffisance mitrale peut persister. Développement complet au cours 77 de cette discipline, Anomalies coronaires de l'enfant.

6.2. La tachycardiomyopathie : regarder la fréquence avant le ventricule

Une tachycardie incessante — tachycardie atriale ectopique, tachycardie jonctionnelle réciproque permanente, plus rarement une charge très élevée d'extrasystoles ventriculaires — aboutit en quelques semaines à une dysfonction indiscernable d'une cardiomyopathie dilatée. Le piège tient à sa tolérance : la fréquence n'est souvent que modérément élevée et personne n'assiste à une crise. Et une fois le ventricule dilaté, la tachycardie passe pour la conséquence de l'insuffisance cardiaque — le raisonnement se referme.

🎯 Le test qui départage Deux arguments orientent vers la cause rythmique : une fréquence peu variable au fil du nycthémère — un cœur qui ne ralentit pas la nuit n'est pas un cœur qui compense — et une onde P anormale ou absente. Le Holter des 24 heures est l'examen décisif, et il doit être demandé devant toute cardiomyopathie dilatée de l'enfant sans cause évidente. La réduction, par antiarythmique ou par ablation, normalise la fonction en quelques semaines à quelques mois. On envisageait une transplantation ; on fait une ablation.

Figure 4 — La cardiomyopathie rythmique, avant et après. À gauche, un tracé de tachycardie régulière permanente et, au-dessous, un ventricule gauche dilaté à paroi amincie. À droite, après réduction du trouble du rythme, un tracé sinusal régulier de fréquence normale pour l'âge — normale, et non lente —, et un ventricule revenu à ses dimensions normales. Ce qu'il faut voir : c'est le tracé du haut qui commande l'image du bas, et non l'inverse.

6.3. Carences et maladies métaboliques traitables

Déficit primaire en carnitine : cardiomyopathie dilatée du jeune enfant, souvent avec hypotonie et hypoglycémies sans cétose. Le dosage de la carnitine libre et des acylcarnitines la dépiste ; la L-carnitine orale la corrige. Prototype de la cause qu'on regrette de ne pas avoir cherchée.
Carence en thiamine : béribéri cardiaque, insuffisance cardiaque à haut débit, chez le nourrisson allaité par une mère carencée ou l'enfant dénutri. Le traitement est une urgence : thiamine par voie parentérale, administrée sans attendre le résultat du dosage, l'amélioration hémodynamique s'obtenant en quelques heures dans la forme fulminante (béribéri Shoshin) ; ne jamais perfuser de sérum glucosé avant la thiamine, sous peine d'aggraver l'acidose lactique. Sélénium : maladie de Keshan.
Hypocalcémie du rachitisme carentiel : réversible sous calcium et vitamine D — d'où le dosage de la calcémie devant toute défaillance myocardique du nourrisson. Anémie profonde : insuffisance cardiaque à haut débit sur cœur sain, à transfuser lentement et par fractions ; à l'opposé, la surcharge en fer du polytransfusé relève de la chélation.
Maladie de Pompe : hypertrophie majeure, hypotonie sévère, PR court ; l'enzymothérapie substitutive en fait une urgence diagnostique et non une curiosité. Les déficits de la bêta-oxydation des acides gras se traitent par un régime adapté et l'éviction stricte du jeûne.

6.4. Et la myocardite

Une large part des enfants récupèrent une fonction normale, y compris après une forme fulminante ayant nécessité une assistance circulatoire. Conséquence pratique : devant une défaillance aiguë de l'enfant, on soutient d'abord, on ne conclut pas. Le pronostic d'une myocardite ne se juge pas dans les premières semaines.

7. Traiter, orienter, dépister

Le traitement symptomatique du phénotype dilaté — diurétiques au kilogramme, inhibiteurs de l'enzyme de conversion, bêtabloquants, assistance et transplantation — est développé au cours 61.

⚠️ Ce schéma ne se transpose pas aux autres phénotypes Dans la forme restrictive, le remplissage est précharge-dépendant et le volume d'éjection quasi fixe : le diurétique se donne à la dose minimale efficace et les inhibiteurs de l'enzyme de conversion demandent une prudence extrême, une déplétion ou une vasodilatation excessives précipitant le bas débit et la syncope. Dans la forme hypertrophique obstructive, la conduite est inversée : diurétiques, vasodilatateurs et inotropes augmentent le gradient intraventriculaire et sont contre-indiqués — on utilise le bêtabloquant et l'on maintient la volémie. Avant de prescrire, demandez-vous toujours quel phénotype vous traitez.

Trois messages, qui sont du socle.

Le traitement étiologique prime. Réimplanter une coronaire, réduire une tachycardie, corriger une carence, substituer une enzyme : dans chacun de ces cas le muscle redevient normal — nommer la cause est l'acte thérapeutique principal.

Adresser tôt. Un enfant au ventricule gauche dilaté et hypokinétique relève d'un centre de cardiologie pédiatrique — sans délai devant des signes d'hypoperfusion, une arythmie mal tolérée ou une cassure de la courbe de poids. La cardiomyopathie restrictive fait exception par sa gravité : la transplantation s'y discute précocement, avant l'installation d'une maladie vasculaire pulmonaire qui la compromettrait.

Dépister la famille. Une cardiomyopathie de l'enfant est une maladie de famille jusqu'à preuve du contraire : le dépistage des apparentés du premier degré par examen, électrocardiogramme et échocardiographie fait partie de la prise en charge. S'y ajoute le conseil sur l'activité physique : compétition et effort intense sont contre-indiqués tant que l'évaluation n'est pas faite, et l'endurance aggrave spécifiquement la cardiomyopathie arythmogène.

8. La cardiotoxicité des anthracyclines : une dette, pas un accident

8.1. Le mécanisme, et pourquoi la perte est définitive

Les anthracyclines — doxorubicine, daunorubicine, épirubicine, idarubicine — sont au cœur du traitement des leucémies, lymphomes et sarcomes de l'enfant. Elles ont transformé le pronostic, et c'est cette réussite qui crée le problème traité ici : une population croissante d'adultes jeunes guéris, porteurs d'une lésion myocardique acquise dans l'enfance.

Figure 5 — Ce que les anthracyclines font au cardiomyocyte. À gauche, la molécule pénètre la cellule, inhibe la topo-isomérase II bêta, provoque des cassures de l'ADN et une souffrance mitochondriale ; la cellule meurt. À droite, la conséquence à l'échelle du muscle : la cellule perdue n'est pas remplacée, les cellules voisines s'hypertrophient et de la fibrose comble l'espace. Aucune étape de cette figure ne revient en arrière.

Le mécanisme longtemps invoqué était la production de radicaux libres catalysée par le fer, à laquelle le cardiomyocyte est particulièrement vulnérable — pauvre en enzymes antioxydantes, riche en mitochondries. Les travaux modernes ont établi un mécanisme plus spécifique : l'inhibition de la topo-isomérase II bêta, isoforme présente dans le cardiomyocyte, avec cassures double brin de l'ADN, dysfonction mitochondriale et mort cellulaire.

Ce point de biologie a une conséquence entière : le cardiomyocyte ne se renouvelle qu'à un rythme dérisoire — de l'ordre de 1 % par an chez l'adulte jeune, un peu plus chez l'enfant —, sans commune mesure avec la perte subie. Ce qui est perdu ne repousse donc pas en pratique ; le myocarde restant s'hypertrophie et se fibrose. La cardiotoxicité n'est donc pas une intoxication réversible mais une amputation de la réserve myocardique, silencieuse tant que le cœur n'a rien à donner de plus. Chez l'enfant s'y ajoute une particularité : la perte cellulaire compromet la croissance du myocarde. Le corps grandit, la masse ventriculaire gauche ne suit pas, et il en résulte un ventricule à paroi trop mince pour sa cavité, dont la performance se dégrade sans agression nouvelle.

8.2. Les trois temps, et celui qu'on oublie

Figure 6 — La dette myocardique dans le temps. La courbe de réserve fonctionnelle part d'un niveau normal, chute pendant le traitement, se stabilise ensuite à un niveau abaissé pendant des années — l'enfant paraît normal —, puis franchit le seuil des symptômes de deux façons possibles : soit par dégradation progressive spontanée, le ventricule à paroi trop mince se dégradant sans agression nouvelle, soit brutalement à la faveur d'une surcharge — grossesse, effort intense, anesthésie. Les trois fenêtres — aiguë, précoce, tardive — se lisent sous l'axe du temps.

Forme	Quand	Ce qu'on observe
Aiguë	Pendant ou juste après la perfusion	Rare et le plus souvent régressive : troubles du rythme, anomalies de repolarisation, myopéricardite
Précoce	Pendant le traitement et dans l'année qui suit	Baisse progressive de la fonction ventriculaire gauche, souvent asymptomatique, détectée par la surveillance
Tardive	Des années à des décennies après	La forme qui fait le pronostic. Cardiomyopathie dilatée hypokinétique, ou forme restrictive à ventricule fin. Se démasque à la faveur d'une grossesse, d'un effort intense, d'une anesthésie, d'un sepsis

La forme tardive impose un réflexe : devant un adulte jeune en insuffisance cardiaque inexpliquée, demander s'il a été traité pour un cancer dans l'enfance. Le patient ne fait pas le lien : il se croit quitte, et personne ne lui a dit le contraire.

9. Le risque : la dose cumulée, et ce qui l'aggrave

Figure 7 — Le risque en fonction de la dose cumulée d'anthracyclines. Une courbe croissante partage l'axe en trois zones. Une seconde courbe, décalée vers la gauche, montre ce que fait l'irradiation thoracique associée : elle déplace le seuil du haut risque vers les doses faibles. Notez que la courbe ne touche jamais l'axe — il n'existe pas de dose sans risque.

La dose cumulée est le déterminant principal, selon une relation dose-effet. Deux nuances commandent l'attitude pratique : il n'existe pas de dose sans risque — des atteintes sont décrites au-dessous des seuils dits faibles — et, à dose égale, deux enfants n'ont pas le même risque.

Facteur	Sens et commentaire
Dose cumulée	Facteur dominant. Relation dose-effet continue, sans seuil de sécurité absolu
Âge jeune au traitement	Myocarde en croissance plus vulnérable, et davantage d'années à vivre avec la lésion
Irradiation thoracique	Facteur aggravant majeur, qui adjoint ses propres complications : valvulopathies, atteinte coronaire ostiale, péricardite constrictive, troubles de conduction
Sexe féminin	Risque plus élevé rapporté dans plusieurs cohortes
Autres agents cardiotoxiques	Cyclophosphamide à forte dose, mitoxantrone, thérapies ciblées
Terrain cardiovasculaire	Cardiopathie préexistante ; plus tard, hypertension, obésité, diabète

Les recommandations internationales harmonisées de suivi des survivants stratifient le risque sur la dose cumulée d'anthracyclines et la dose d'irradiation cardiaque ; le principe mérite d'être retenu : l'irradiation abaisse le seuil de dose à partir duquel le patient est classé à haut risque. La stratification croisée des deux expositions donne trois classes. Risque élevé : anthracyclines ≥ 250 mg/m², ou irradiation thoracique ≥ 35 Gy, ou association d'anthracyclines ≥ 100 mg/m² et d'une irradiation ≥ 15 Gy. Risque modéré : anthracyclines de 100 à moins de 250 mg/m², ou irradiation de 15 à moins de 35 Gy — la classe définie par la seule irradiation existe, et c'est celle qu'on oublie. Risque faible : anthracyclines < 100 mg/m² et irradiation < 15 Gy — les deux conditions à la fois.

Le dexrazoxane, chélateur du fer agissant aussi sur la topo-isomérase II bêta, réduit la cardiotoxicité lorsque des doses cumulées élevées sont prévues, sans compromettre l'efficacité antitumorale dans les protocoles évalués. S'y ajoutent la perfusion prolongée plutôt que le bolus et la limitation de la dose totale.

10. Surveiller un cœur qui paraît normal

10.1. Pourquoi la fraction d'éjection arrive trop tard

La fraction d'éjection a ici un défaut structurel : elle ne baisse qu'une fois les compensations dépassées. Un ventricule amputé de cardiomyocytes la maintient longtemps en augmentant le raccourcissement des fibres restantes ; quand le chiffre bouge, la perte est déjà considérable et largement irrattrapable. S'y ajoutent les limites de mesure : la variabilité test-retest de la fraction d'éjection en échographie 2D est de l'ordre de dix points, si bien qu'une baisse de trois points n'est pas interprétable — et qu'au moment où une variation devient certaine, la perte myocardique est déjà lourde. Voir, dans la discipline Échocardiographie, le cours 11, La fonction systolique du ventricule gauche.

10.2. Ce que le strain apporte

Figure 8 — Pourquoi le strain précède la fraction d'éjection. Deux courbes suivies au fil des cures : le strain longitudinal global décroche le premier et franchit le seuil des quinze pour cent de baisse relative, tandis que la fraction d'éjection reste plusieurs mois encore dans la zone normale. La bande grisée entre les deux décrochages est la fenêtre où une décision a encore un sens. Attention à la convention de l'axe vertical : il porte ici la <em>valeur absolue</em> du strain en pour cent, si bien qu'une courbe qui descend est un strain qui s'aggrave — en valeur algébrique, le strain s'aggrave au contraire en devenant moins négatif, de − 21 % vers − 16 %.

Le strain longitudinal global mesure la déformation du myocarde et non le déplacement des parois. Les fibres longitudinales sous-endocardiques étant les plus vulnérables, il baisse avant la fraction d'éjection. C'est ce qu'on demande à un examen de dépistage : détecter l'atteinte quand la décision a encore un sens.

Le critère d'alerte n'est pas une valeur absolue mais une baisse relative de plus de 15 % par rapport à la valeur de référence du patient. D'où une discipline méthodologique : une échographie de référence avant la première cure, et des mesures refaites sur le même appareil, avec le même logiciel — les valeurs ne sont pas interchangeables d'un constructeur à l'autre. Chez l'enfant, méthode et valeurs normales varient avec l'âge : voir, dans la discipline Échocardiographie, le cours 09, Le strain myocardique.

🎯 Ce qu'il faut avoir compris La fraction d'éjection répond à la question « ce cœur est-il défaillant ? ». Le strain répond à « ce cœur est-il en train de le devenir ? ». Dans une maladie où la lésion est définitive, seule la seconde question laisse une marge d'action. Un strain qui se dégrade avec une fraction d'éjection normale n'est pas un résultat rassurant : c'est un signal.

10.3. Le calendrier

Moment	Ce qu'on fait
Avant la première cure	Évaluation du risque, électrocardiogramme, échocardiographie de référence avec fraction d'éjection et strain. Sans cette référence, toute la surveillance perd sa valeur
Pendant le traitement, puis dans l'année qui suit	Surveillance échocardiographique répétée, d'autant plus rapprochée que le risque et la dose cumulée sont élevés, avec un contrôle en fin de traitement puis un contrôle systématique dans l'année — y compris chez l'enfant asymptomatique : c'est la fenêtre de la forme précoce
Ensuite, à vie	Échocardiographie débutée au plus tard deux ans après la fin du traitement, puis au moins tous les deux ans en cas de risque élevé et tous les cinq ans en cas de risque modéré. En cas de risque faible — moins de 100 mg/m² et moins de 15 Gy —, la mise à jour de 2023 ne recommande pas de surveillance échographique systématique ; cela ne dispense ni du contrôle de fin de traitement, ni d'une échographie devant tout symptôme ou avant une grossesse
Avant une grossesse	Évaluation avant la conception, puis surveillance pendant la grossesse et le post-partum

10.4. Le survivant de cancer pédiatrique

Les grandes cohortes de survivants montrent, par rapport à leurs frères et sœurs, un risque nettement accru d'insuffisance cardiaque, d'infarctus du myocarde, de valvulopathie et de maladie péricardique — de l'ordre de plusieurs fois le risque de la fratrie, et d'autant plus élevé que la dose d'anthracyclines et l'irradiation ont été fortes. Trois conséquences pratiques : le survivant doit détenir par écrit les molécules reçues, sa dose cumulée en mg/m² et sa dose d'irradiation — seul document qui permettra, vingt ans plus tard, à un médecin qui ne l'a jamais vu de le classer ; les facteurs de risque cardiovasculaire comptent double, car sur un myocarde amputé ils n'ajoutent pas, ils accélèrent ; et un symptôme d'effort n'est jamais banal, qui impose une échocardiographie.

11. Classification ESC 2023, génétique et dépistage familial — pour aller plus loin

📘 À partir d'ici Les sections 11 à 14 développent le niveau du mastère de cardiopathie congénitale et pédiatrique. Le socle qui précède suffit pour le deuxième cycle : vous pouvez sauter ces quatre sections, mais reprenez la lecture à la section 15 — les Points clés et les Pièges fréquents résument le socle et en font partie.

11.1. Phénotype, puis étiologie

La classification européenne s'organise en deux couches : la première décrit le phénotype ; la seconde le qualifie par son étiologie, en distinguant les formes génétiques, les formes non génétiques et les phénocopies — maladies systémiques reproduisant le phénotype sans être des maladies du sarcomère.

La catégorie non dilatée du ventricule gauche est la nouveauté de 2023 : des porteurs de variants pathogènes présentent une cicatrice myocardique non ischémique ou une hypokinésie sans dilatation ni hypertrophie, avec un risque rythmique parfois notable, et échappaient aux catégories antérieures ; leur reconnaissance repose sur l'IRM avec rehaussement tardif. Corollaire pédiatrique : une échographie normale chez l'apparenté d'un porteur de variant pathogène n'exclut pas la maladie.

11.2. Génétique et dépistage en cascade

Le test génétique chez le cas index se justifie lorsqu'il a des conséquences diagnostiques, pronostiques ou thérapeutiques, ou lorsqu'il permet le dépistage en cascade. Sa première utilité pédiatrique est d'identifier une phénocopie traitable et de permettre aux apparentés non porteurs de sortir du suivi. Sans variant identifié, le dépistage des apparentés du premier degré reste clinique et, la pénétrance étant liée à l'âge, il doit être répété chez l'enfant, de l'ordre de tous les un à deux ans pendant la croissance : une évaluation unique et normale ne clôt pas le dossier.

12. Métaboliques, mitochondriales et neuromusculaires — pour aller plus loin

Figure 9 — Les drapeaux rouges d'une cardiomyopathie hypertrophique non sarcomérique chez l'enfant. Autour d'un cœur épaissi sont disposés les signes qui font sortir du cadre primitif : nourrisson, hypotonie, hépatomégalie, dysmorphie, tracé à PR court avec grandes amplitudes, acidose lactique. Chacun, isolé, ne prouve rien ; réunis, ils désignent le laboratoire de métabolisme.

Groupe	Particularités	Ce que change le diagnostic
Glycogénoses	Maladie de Pompe : hypertrophie massive, hypotonie, macroglossie, PR court	Enzymothérapie substitutive ; le bénéfice dépend de la précocité
Bêta-oxydation des acides gras	Décompensation aiguë au jeûne ou lors d'une infection, avec rhabdomyolyse et arythmies	Régime enrichi en glucides, triglycérides à chaîne moyenne, éviction du jeûne
Cytopathies mitochondriales	Phénotype hypertrophique, atteinte multiviscérale, acidose lactique, transmission maternelle possible	Pas de traitement curatif, mais pronostic et conseil génétique différents
Surcharges lysosomales	Mucopolysaccharidoses ; maladie de Fabry	Traitements enzymatiques pour certaines ; atteinte valvulaire associée
RASopathies	Noonan : hypertrophie, sténose pulmonaire dysplasique, communication interauriculaire, dysmorphie. Caryotype normal : il ne l'élimine jamais	Pronostic propre, surveillance des lésions associées, conseil génétique

La dystrophinopathie mérite un développement, sa prise en charge cardiologique étant codifiée et souvent mal appliquée. Dans la dystrophie musculaire de Duchenne, l'atteinte myocardique est constante avec l'âge et devient une cause majeure de décès depuis que la ventilation non invasive a transformé le pronostic respiratoire ; elle est silencieuse, l'enfant non ambulant ne pouvant plus produire le symptôme. D'où les trois principes déjà énoncés dans le socle (section 5) : une évaluation cardiologique dès le diagnostic neurologique, puis un suivi rapproché à partir de dix ans ; l'introduction d'un traitement à visée cardiaque avant l'apparition de la dysfonction — on traite un cœur encore normal parce qu'on sait qu'il ne le restera pas ; et le dépistage des femmes de la famille, les conductrices pouvant développer une cardiomyopathie dilatée.

13. Échocardiographie fine, IRM et pronostic — pour aller plus loin

Le compte rendu doit contenir les Z-scores des diamètres, volumes, masse et épaisseurs ; la fonction systolique par plusieurs approches — fraction de raccourcissement, fraction d'éjection biplan, strain longitudinal global, Doppler tissulaire ; la fonction diastolique et les volumes auriculaires, décisifs dans la forme restrictive ; la fonction ventriculaire droite et les pressions pulmonaires, dont l'élévation conditionne l'accès à la transplantation (discipline Échocardiographie, cours 13 et 18) ; l'origine des deux coronaires, mentionnée explicitement ; et la recherche d'un thrombus.

L'IRM apporte la caractérisation tissulaire : œdème en T2 et rehaussement tardif orientant vers une myocardite ; cicatrice non ischémique faisant entrer dans le cadre des formes non dilatées ; cartographies T1 et T2 pour la fibrose diffuse ; T2* pour la surcharge en fer. Réserve pédiatrique : l'examen se fait à distance de la phase instable, la sédation prolongée d'un enfant en défaillance étant un risque à elle seule.

Pèsent le plus sur le devenir : l'étiologie, le degré de dysfonction en Z-score, l'élévation des pressions de remplissage et pulmonaires, la persistance de la dysfonction au-delà des premiers mois et la dépendance aux inotropes. La prévention de la mort subite obéit chez l'enfant à une logique propre : le défibrillateur implantable est indiqué en prévention secondaire et discuté en prévention primaire à partir d'une estimation du risque — des modèles pédiatriques dédiés existent pour la cardiomyopathie hypertrophique de l'enfant —, mais le rapport bénéfice-risque n'est pas celui de l'adulte : corps en croissance, complications de sondes, chocs inappropriés. La resynchronisation n'a chez l'enfant ni les indications ni le niveau de preuve qu'elle a chez l'adulte (discipline Insuffisance cardiaque, cours 53 et 54).

14. Cardio-oncologie : stratifier, protéger, suivre — pour aller plus loin

Stratifier avant de traiter. Les recommandations européennes de cardio-oncologie de 2022 imposent une évaluation du risque cardiovasculaire avant la première cure ; le niveau de risque détermine la densité de la surveillance, et cette évaluation fournit surtout la valeur de référence sans laquelle aucune variation ultérieure ne sera interprétable.

Nommer et graduer la dysfonction. Le concept de dysfonction cardiaque liée au traitement du cancer distingue les formes symptomatiques des formes asymptomatiques et gradue ces dernières : forme légère, fraction d'éjection conservée avec baisse relative du strain de plus de 15 % et/ou élévation nouvelle des biomarqueurs ; forme modérée, fraction d'éjection ramenée entre 40 et 49 % — soit par une baisse d'au moins 10 points, soit par une baisse plus faible associée à une chute relative du strain de plus de 15 % ou à une élévation nouvelle des biomarqueurs ; forme sévère, fraction d'éjection inférieure à 40 %. Cette gradation rend actionnable l'anomalie infraclinique.

Ne pas arrêter le traitement du cancer par réflexe — mais savoir quand il faut l'interrompre. Une anomalie légère, fraction d'éjection conservée avec baisse relative du strain de plus de 15 % et/ou élévation nouvelle des biomarqueurs, ne fait pas interrompre : on poursuit la chimiothérapie sous bloqueur du système rénine-angiotensine, bêtabloquant à discuter, avec une surveillance rapprochée. En revanche, une forme modérée — fraction d'éjection entre 40 et 49 % — impose le traitement de l'insuffisance cardiaque et fait discuter en réunion multidisciplinaire l'interruption temporaire de l'anthracycline ; une forme sévère — fraction d'éjection inférieure à 40 % — et toute forme symptomatique modérée ou plus l'imposent, la reprise ne se discutant qu'ensuite. La décision reste partagée entre oncologue et cardiologue : le rôle du cardiologue est de rendre la poursuite possible, non de la garantir. La cardioprotection médicamenteuse par bloqueur du système rénine-angiotensine et bêtabloquant est à envisager chez les patients à risque élevé ; son bénéfice reste débattu à risque faible et peu documenté chez l'enfant. Une dysfonction constituée se traite comme une insuffisance cardiaque, avec une récupération partielle possible si le traitement est précoce.

Ce que l'irradiation ajoute n'est pas myocardique, et vient avec une latence longue : valvulopathies fibro-calcifiantes, atteinte coronaire volontiers ostiale chez des sujets jeunes sans facteur de risque, péricardite constrictive, troubles de conduction, physiologie restrictive. Un survivant irradié se surveille sur ces cinq registres, pas seulement sur sa fraction d'éjection.

Le passage à la médecine d'adulte est le moment de rupture du suivi, et le plus dangereux : l'adolescent guéri quitte l'oncologie pédiatrique, se sent normal, et rien dans son dossier d'adulte ne signale ce qu'il a reçu. La transition organisée — résumé de traitement remis, consultation identifiée, patient informé des raisons d'un suivi à vie — est le seul moyen d'être encore là quand la dette sera réclamée. Voir, dans cette discipline, le cours 78, Cardiopathies congénitales à l'âge adulte.

15. Points clés à retenir

⭐ Points clés à retenir

Chez l'enfant, une cardiomyopathie n'est pas une maladie mais un syndrome : « idiopathique » n'est pas un diagnostic, c'est l'état d'avancement d'une enquête.
La classification ESC 2023 est phénotypique — dilatée, hypertrophique, non dilatée du ventricule gauche, arythmogène droite, restrictive — puis étiologique ; la non-compaction n'est plus une entité mais un trait.
Incidence d'environ 1,1 à 1,2 pour 100 000 enfants et par an, mais sept à huit fois plus la première année de vie. La dilatée domine ; la restrictive est la plus rare des formes recensées par les registres et la plus grave.
Forme dilatée : la règle des trois tiers — récupération, stabilité, décès ou transplantation — est un mnémotechnique optimiste. Le registre donne 31 % de décès ou de transplantation à un an et 46 % à cinq ans, et une récupération réellement normale chez 20 à 25 % des enfants seulement.
Cinq familles de causes : génétique, métabolique et mitochondriale, inflammatoire, neuromusculaire, acquise et toxique. Le phénotype oriente la liste ; il ne la remplace pas.
Trois causes réversibles ne doivent jamais être manquées : l'ALCAPA — ondes Q larges en D1, aVL, V5, V6 —, la tachycardiomyopathie — regarder la fréquence avant le ventricule — et les carences, au premier rang le déficit en carnitine.
Trois examens ne se discutent pas : électrocardiogramme, visualisation des deux coronaires, Holter ; chez un garçon, y ajouter la créatine kinase. Les seuils pédiatriques sont des Z-scores, jamais des millimètres.
La cardiotoxicité des anthracyclines résulte d'une perte définitive de cardiomyocytes — inhibition de la topo-isomérase II bêta : non un accident aigu mais une dette, qui se démasque des années plus tard, notamment lors d'une grossesse.
Le risque dépend de la dose cumulée, de l'âge jeune, de l'irradiation thoracique, du sexe féminin et des agents associés : il n'y a pas de dose sans risque, et l'irradiation abaisse le seuil de haut risque.
La fraction d'éjection est un marqueur tardif et imprécis — sa variabilité d'un examen à l'autre est de l'ordre de dix points ; le strain baisse avant elle, l'alerte étant une baisse relative de plus de 15 % par rapport à une référence faite avant la première cure. Le suivi est à vie : au moins tous les deux ans si le risque est élevé, tous les cinq ans s'il est modéré, pas de surveillance systématique si le risque est faible (moins de 100 mg/m² et moins de 15 Gy).
Le traitement de la forme dilatée ne se transpose pas aux autres phénotypes : la forme restrictive est précharge-dépendante (diurétique à la dose minimale, prudence avec les inhibiteurs de l'enzyme de conversion) et, dans la forme hypertrophique obstructive, diurétiques, vasodilatateurs et inotropes sont contre-indiqués.

16. Pièges fréquents

⚠️ Pièges fréquents

Écrire « cardiomyopathie dilatée idiopathique » sans électrocardiogramme ni analyse des coronaires : c'est ainsi qu'on manque une ALCAPA, maladie chirurgicale et curable.
Prendre la tachycardie pour la conséquence de la défaillance alors qu'elle en est la cause : incessante, modérée et bien tolérée, elle dilate un ventricule en quelques semaines.
Interpréter une épaisseur ou un diamètre en millimètres chez un enfant : le seuil pédiatrique est un Z-score.
Ne pas déshabiller l'enfant : hypotonie, hypertrophie des mollets, retard de marche, dysmorphie, hépatomégalie — la cause est souvent hors du thorax.
Attendre un symptôme chez un enfant atteint de dystrophie musculaire : non ambulant, il ne peut plus produire l'effort qui révélerait sa cardiomyopathie.
Conclure trop tôt devant une myocardite : les formes les plus bruyantes récupèrent le mieux.
Croire qu'une chimiothérapie « bien passée » est sans conséquence : l'atteinte tardive survient des années à des décennies après, chez un patient qui se croit quitte.
Se rassurer sur une fraction d'éjection normale, ou comparer des strains obtenus sur des machines différentes — et surtout n'avoir aucune valeur de référence avant la première cure.
Arrêter la surveillance à la fin du suivi oncologique, ou à la sortie de la pédiatrie : c'est là que le patient disparaît, et la dette se réclame après. Et oublier la grossesse, qui impose une évaluation avant la conception.
Transposer l'ordonnance de la forme dilatée aux autres phénotypes : dans la forme restrictive, la précharge doit être respectée ; dans la forme hypertrophique obstructive, diurétiques, vasodilatateurs et inotropes aggravent le gradient et sont contre-indiqués.
Retenir de la cardio-oncologie qu'« on n'interrompt jamais » : c'est vrai de l'atteinte légère seulement. Une dysfonction modérée (fraction d'éjection 40-49 %), sévère (moins de 40 %) ou symptomatique fait interrompre temporairement l'anthracycline.
Ne surveiller que le myocarde chez un survivant irradié : l'irradiation ajoute valvulopathies, atteinte coronaire ostiale, péricardite constrictive et troubles de conduction.

Sources

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Cours de la Pr Ag Yosra Messaoudi, Faculté de Médecine de Sousse.