Les bases de l'échocardiographie transœsophagienne (ETO)

L'échocardiographie transœsophagienne (ETO) est un complément fondamental de l'échocardiographie transthoracique (ETT). En plaçant le capteur ultrasonore dans l'œsophage, immédiatement derrière l'oreillette gauche, elle affranchit l'examen des obstacles pariéto-pulmonaires et fournit des images de très haute résolution. Ce gain de qualité a pour contrepartie le caractère semi-invasif de l'examen, qui impose une préparation rigoureuse, une connaissance précise des indications et une vigilance sur les contre-indications. Maîtriser cette technique suppose d'en connaître à la fois la mécanique — comment la sonde se tient et se manœuvre — et la cartographie des coupes qu'elle permet d'obtenir.

1. ETT vs ETO : pourquoi passer par l'œsophage ?

L'ETO utilise les mêmes modalités que l'ETT (2D, Doppler continu, pulsé et couleur), auxquelles s'ajoute de plus en plus l'ETO 3D. L'abord postérieur du cœur, au contact de l'oreillette gauche, en fait la référence pour les structures profondes ou mal vues en transthoracique : l'oreillette gauche et son auricule, le septum interauriculaire, les valves natives en cas de mauvaise échogénicité, et surtout les prothèses valvulaires, dont l'ombre acoustique masque en ETT tout ce qui se trouve derrière elles.

L'examen se réalise le plus souvent en ambulatoire sous anesthésie locale de l'oropharynx ; une sédation légère est réservée aux procédures prolongées ou à l'inconfort du patient. Aucune des deux modalités ne remplace l'autre : l'ETT reste l'examen de première intention, l'ETO intervient quand une question précise reste sans réponse ou quand le contexte l'impose d'emblée (endocardite avec ETT non contributive, recherche de thrombus de l'auricule avant cardioversion, guidage peropératoire).

L'inconvénient inverse existe aussi : certaines structures antérieures — la pointe du ventricule gauche, les cavités droites en grand axe — s'éloignent du capteur en ETO alors qu'elles sont au premier plan en ETT. Les deux examens sont donc complémentaires par construction, pas hiérarchisés l'un par rapport à l'autre : choisir entre eux revient à choisir la voie d'abord la mieux placée pour la structure et la question posées, pas à choisir « le meilleur » examen dans l'absolu.

Le plan inversé mérite un mot d'explication, car il déroute souvent au premier examen : en ETT, la convention place le sommet du secteur — donc le capteur — sous le thorax, cœur vu de la pointe vers la base. En ETO, le capteur est en arrière, dans l'œsophage : la même convention d'affichage place mécaniquement les structures postérieures (oreillette gauche) en haut de l'image et les structures antérieures en bas, l'inverse exact de l'habitude prise en ETT. Ce n'est pas un réglage à corriger, c'est la conséquence directe de la position du capteur — s'y habituer fait partie de l'apprentissage de la modalité.

2. La sonde et les trois actions qui orientent l'image

2.1. Constitution de la sonde

La sonde comporte une tige flexible graduée (≈ 60 à 110 cm, repérage par rapport aux arcades dentaires), une poignée munie de deux molettes indépendantes, et à son extrémité un capteur multiplan à haute fréquence (≥ 5 MHz), plus élevée que celle d'une sonde transthoracique puisqu'elle n'a plus à traverser la paroi. L'opérateur tient la poignée d'une main pendant que l'autre reste libre pour la console : régler la profondeur, geler une image, faire pivoter le plan électronique. Cette répartition des tâches explique pourquoi l'examen se pratique toujours à deux mains, jamais en tenant la sonde comme un simple instrument passif.

Entre deux patients, la sonde subit une désinfection de haut niveau dédiée aux dispositifs semi-critiques : elle traverse une muqueuse et entre en contact avec des sécrétions, ce qui l'expose aux mêmes exigences qu'un endoscope digestif. Un contrôle d'étanchéité précède chaque cycle de désinfection — une gaine perforée expose le circuit électronique interne au liquide et immobilise la sonde pour réparation.

2.2. Trois actions combinées balayent le cœur

• Action mécanique : avancer ou retirer la sonde change le niveau de coupe (œsophage supérieur, moyen, transgastrique) ; la faire tourner sur son axe (rotation de la poignée, « demi-tour ») modifie le secteur exploré, de la face vers le côté du cœur.
• Flexions aux molettes : la grande molette assure l'antéflexion et la rétroflexion de l'extrémité (≈ 90° de chaque côté) ; la petite molette assure l'angulation latéro-latérale, à droite et à gauche (≈ 70° de chaque côté).
• Rotation électronique du plan : des boutons dédiés font pivoter le plan de coupe de 0° à 180° sans déplacer ni fléchir la sonde — c'est cette rotation, affichée en continu à l'écran, qui définit la plupart des coupes de référence.

3. Préparer et réaliser l'examen en sécurité

3.1. Indications

L'ETO se justifie chaque fois qu'une question précise reste sans réponse après l'ETT, ou quand le contexte impose d'emblée l'abord œsophagien. Les indications se regroupent en quatre familles, qui correspondent à quatre raisons différentes de préférer la voie œsophagienne :

• Une résolution insuffisante en ETT : valvulopathies natives dont le mécanisme précis reste incertain, dysfonction ou suspicion de dysfonction de prothèse valvulaire — l'ombre acoustique du matériel prothétique masque en ETT tout ce qui se trouve derrière elle —, endocardite infectieuse à la recherche de végétations, d'abcès ou de complications périvalvulaires.
• Une structure mal vue depuis la paroi thoracique : bilan étiologique d'un accident vasculaire cérébral ischémique sans cause retrouvée, recherche de thrombus de l'auricule gauche avant cardioversion d'une fibrillation atriale, recherche de tumeur cardiaque, pathologie de l'aorte thoracique (dissection, anévrisme), cardiopathies congénitales — la communication interauriculaire en premier lieu.
• Un guidage en temps réel : peropératoire (plastie mitrale) ou interventionnel (fermeture de foramen ovale perméable, pose de MitraClip), où l'image doit suivre un geste au fil de son déroulement.
• Une ETT irréalisable ou ininterprétable : réanimation, ventilation mécanique, pansements chirurgicaux ou emphysème sous-cutané qui interdisent la fenêtre transthoracique.

3.2. Contre-indications

3.3. Complications et préparation du patient

Le patient est à jeun depuis 6 heures, et le reste 1 heure à 1 h 30 après l'examen, le temps que le réflexe de déglutition revienne complètement. Il est installé en décubitus latéral gauche, tête légèrement fléchie (décubitus dorsal si le patient est déjà intubé), après anesthésie de l'oropharynx par gel ou spray de lidocaïne ; une sédation légère peut s'y ajouter selon la durée prévisible et le confort du patient. Pendant tout l'examen, la surveillance associe au minimum le tracé électrocardioscopique, la saturation pulsée en oxygène et la pression artérielle non invasive répétée : la sédation, même légère, peut démasquer une dépression respiratoire ou hémodynamique que le patient éveillé aurait compensée seul. Un opérateur dédié à la seule surveillance, distinct de celui qui manipule la sonde, est recommandé dès qu'une sédation est administrée.

4. Les niveaux de coupe et leurs repères de profondeur

La profondeur d'insertion, lue sur la tige graduée au niveau des arcades dentaires, définit quatre étages successifs. Chaque étage donne accès à des fenêtres différentes, et l'examen systématique les parcourt dans l'ordre, sans en sauter aucun.

L'œsophage moyen concentre à lui seul la majorité des coupes de référence : c'est le niveau où l'on passe le plus de temps, en balayant la rotation électronique de 0° à 180° sans changer de profondeur. Retenir cette hiérarchie des étages évite l'erreur de débutant qui consiste à chercher une coupe transgastrique en restant, sans le savoir, à une profondeur d'œsophage moyen.

5. Les six coupes de référence de l'œsophage moyen

À profondeur constante, la rotation électronique du plan déroule successivement les six vues qui charpentent tout examen d'ETO. Retenir leur ordre logique — et non un chiffre isolé — est ce qui permet de se repérer même quand l'anatomie du patient décale légèrement les angles indiqués ci-dessous.

5.1. Vue quatre cavités (0°)

Angle de départ, sans rotation électronique. Elle montre les quatre cavités, la valve mitrale et la valve tricuspide simultanément, et sert de point de repère avant de tourner le plan vers les vues plus spécialisées. L'oreillette gauche est au sommet de l'image, juste sous la sonde — la structure la plus proche du capteur dans toute la coupe. C'est aussi la vue qui dépiste un épanchement péricardique postérieur, souvent invisible en ETT quand il se limite à cette seule localisation.

5.2. Vue bicommissurale mitrale (50-70°)

Coupe « en travers » de la valve mitrale qui aligne les trois festons postérieurs (P1, P3, et entre eux le segment médian) face au feston antérieur unique visible à ce niveau. C'est la vue de choix pour localiser un prolapsus ou une déchirure de cordage sur l'axe commissure à commissure, avant de la confirmer sur les autres incidences. Un repère pratique : le feston médian postérieur (P2) est le plus souvent responsable d'un prolapsus isolé, et cette coupe le place précisément entre les deux commissures.

5.3. Vue deux cavités (80-100°)

Coupe qui isole l'oreillette et le ventricule gauches, parois antérieure et inférieure, et dégage bien l'auricule gauche sur son bord supérieur — l'incidence de référence pour la recherche de thrombus auriculaire avant cardioversion, complétée par le Doppler pulsé qui mesure la vitesse de vidange. Une vitesse basse, même sans thrombus visible, signale un contraste spontané qui pèse dans la décision de cardioverser.

5.4. Grand axe (120-140°)

Équivalent œsophagien de l'incidence parasternale grand axe : chambre de chasse gauche, valve aortique, racine de l'aorte et valve mitrale alignées sur un même plan. C'est l'incidence qui mesure l'anneau aortique, apprécie la direction d'un jet de fuite mitrale ou aortique, et vérifie l'alignement du septum interventriculaire basal avec la paroi aortique — un décalage de cet alignement oriente vers une cardiomyopathie hypertrophique septale plutôt qu'un simple épaississement diffus.

5.5. Petit axe de la valve aortique (25-45°)

La coupe « en Mercedes » : les trois sigmoïdes aortiques — coronaire droite, coronaire gauche, non coronaire — se rejoignent au centre de l'image comme les trois branches du logo. C'est l'incidence qui compte le nombre de sigmoïdes (bicuspidie), juge leur ouverture et leur épaississement, et guide la mesure planimétrique de l'orifice en cas de rétrécissement. Le septum interauriculaire, situé juste en arrière, est visible sur le même cliché. C'est enfin l'incidence qui distingue un anévrisme du sinus de Valsalva d'une simple dilatation, en suivant le contour de chaque sigmoïde jusqu'à sa jonction avec la paroi.

5.6. Vue bicave (90-110°)

Coupe qui aligne la veine cave supérieure et la veine cave inférieure de part et d'autre de l'oreillette droite, avec le septum interauriculaire dans toute sa longueur face au capteur. C'est l'incidence qui juge le mieux l'étendue d'une communication interauriculaire, guide la ponction transseptale, et repère l'auricule droit et la crête terminale, qu'il ne faut pas confondre avec une masse intracavitaire. C'est également sur cette incidence que se guide le passage du cathéter lors d'une ponction transseptale, en visant le centre de la fosse ovale plutôt que ses berges musculaires.

6. Les coupes transgastriques — pour aller plus loin

En poursuivant l'avancée de la sonde au-delà de l'œsophage moyen, jusqu'à 40-50 cm, le capteur franchit le cardia et se retrouve au contact du fond gastrique, sous la pointe du cœur. La rotation électronique y déroule deux vues complémentaires des précédentes :

• Petit axe médio-ventriculaire (0-20°) : coupe circulaire du ventricule gauche au niveau des muscles papillaires antéro-latéral et postéro-médian — la même incidence que le petit axe parasternal transthoracique, utile pour juger la cinétique segmentaire quand l'ETT est ininterprétable.
• Grand axe transgastrique et transgastrique profond : en poursuivant l'avancée et en antéfléchissant fortement la sonde, on aligne ventricule gauche, chambre de chasse et valve aortique dans un plan proche de l'axe du flux — la seule incidence d'ETO qui permette un alignement Doppler correct sur la chambre de chasse gauche, l'ETO restant globalement défavorable au Doppler sur ce trajet du fait de l'angle imposé par l'anatomie œsophagienne.

Ces deux vues restent moins systématiquement acquises que les six de l'œsophage moyen, mais deviennent indispensables dès qu'une mesure de gradient aortique par Doppler continu est nécessaire pendant l'examen, ou qu'une anomalie segmentaire doit être confirmée sous un angle indépendant de l'ETT.

L'accès transgastrique demande davantage de manipulation combinée que les vues de l'œsophage moyen : avancer la sonde seule ne suffit pas, il faut souvent y ajouter une antéflexion franche et une rotation fine pour centrer le ventricule gauche dans le secteur. Chez un patient dont l'estomac est distendu ou chez qui la sonde bute sur le cardia, ce niveau peut rester difficile d'accès ; il ne faut pas insister au prix d'une résistance franche, la vue transgastrique restant un complément et non une étape obligatoire de sécurité de l'examen.

7. Choisir la coupe selon la structure cible — pour aller plus loin

Un examen mené « incidence par incidence » sans les relier à la question posée fait perdre du temps et manque des diagnostics. La bonne pratique consiste à partir de la structure à explorer et à convoquer les coupes qui, ensemble, l'encerclent.

Cette logique « par structure » est aussi celle qui organise un compte-rendu d'ETO utile : plutôt que de lister les coupes dans l'ordre où elles ont été acquises, le compte-rendu regroupe ce qui a été vu par structure — mitrale, aortique, septum, auricule, aorte — en précisant, pour chacune, les incidences qui ont permis la conclusion. C'est ce regroupement qui permet à un confrère de vérifier, sans revoir l'examen, qu'aucune structure n'a été jugée sur une vue insuffisante.

8. Ce que l'ETO tridimensionnelle ajoute — pour aller plus loin

L'acquisition 3D, disponible sur les sondes multiplans les plus récentes, ne remplace pas le balayage 2D : elle s'y ajoute pour les questions où la géométrie spatiale compte plus que la mesure linéaire. Deux usages dominent la pratique courante. D'abord la vue chirurgicale « en face » de la valve mitrale, obtenue depuis l'oreillette gauche, qui reproduit l'orientation du chirurgien et localise un prolapsus segment par segment (A1 à A3, P1 à P3) avec une correspondance directe à la nomenclature opératoire. Ensuite le guidage des procédures interventionnelles — fermeture de foramen ovale perméable, pose de MitraClip — où la vue 3D en temps réel permet de suivre la position d'un cathéter ou d'un dispositif par rapport aux structures environnantes, une information que le plan 2D seul ne donne qu'en l'imaginant.

La contrepartie de ce luxe est un cadre temporel plus grossier qu'en 2D pur, et un temps d'acquisition et de manipulation du volume qui prolonge l'examen. La 3D vient donc en complément ciblé d'un examen 2D déjà complet, jamais à sa place.

Deux modes d'acquisition coexistent. Le 3D en temps réel capture un volume pyramidal étroit à chaque battement, suffisant pour suivre un cathéter ou une valve en mouvement, mais trop restreint pour embrasser une cavité entière. Le 3D multibattement assemble plusieurs sous-volumes acquis sur des cycles cardiaques successifs pour reconstituer un volume large et mieux défini — au prix d'artefacts d'assemblage (« stitching ») si le patient bouge ou si le rythme est irrégulier, ce qui le rend peu fiable en fibrillation atriale, pourtant l'un des contextes cliniques qui font le plus appel à l'ETO.

9. Points clés à retenir

10. Pièges fréquents

Sources

1. MESSAOUDI Y. Les bases de l'échocardiographie transœsophagienne. Diaporama de cours, CEC d'Échocardiographie, Faculté de Médecine de Sousse (FMS) ; 2025-2026. document interne, non publié
2. Flachskampf FA, Badano L, Daniel WG, et al. Recommendations for transoesophageal echocardiography: update 2010. Eur J Echocardiogr. 2010;11(7):557-76. doi:10.1093/ejechocard/jeq057
3. Flachskampf FA, Wouters PF, Edvardsen T, et al. Recommendations for transoesophageal echocardiography: EACVI update 2014. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2014;15(4):353-65. doi:10.1093/ehjci/jeu015
4. Hahn RT, Abraham T, Adams MS, et al. Guidelines for performing a comprehensive transesophageal echocardiographic examination: recommendations from the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. J Am Soc Echocardiogr. 2013;26(9):921-64. doi:10.1016/j.echo.2013.07.009
5. Hilberath JN, Oakes DA, Shernan SK, Bulwer BE, D'Ambra MN, Eltzschig HK. Safety of transesophageal echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2010;23(11):1115-27. doi:10.1016/j.echo.2010.08.013
6. Lancellotti P, Zamorano JL, Habib G, Badano LP, éditeurs. The EACVI Textbook of Echocardiography. 2e éd. Oxford: Oxford University Press; 2016. (The European Society of Cardiology Series). Chapitre 6 : Transoesophageal Echocardiography. doi:10.1093/med/9780198726012.001.0001

Cours de la Pr Ag Yosra Messaoudi, Faculté de Médecine de Sousse.