L'assistance ventriculaire gauche de longue durée : indications, implantation et vie du patient assisté

1. Ce qu'est une assistance ventriculaire gauche de longue durée

Une assistance ventriculaire gauche de longue durée est une pompe implantée, alimentée de l'extérieur, qui prélève le sang dans le ventricule gauche (VG) et le réinjecte dans l'aorte ascendante. Elle ne remplace pas le cœur : elle supplée durablement sa fonction d'éjection, pour une durée qui se compte en mois et en années.

C'est ce point qui la sépare des dispositifs du cours précédent. L'assistance de courte durée (cours 56 de cette discipline, Assistance circulatoire de courte durée : contre-pulsion aortique, ECMO et pompe micro-axiale intraventriculaire) se conçoit à l'échelle d'un séjour en réanimation : elle immobilise, et son coût biologique croît chaque jour qu'elle dure. L'assistance de longue durée a été conçue pour pallier ces limites : intégralement intracorporelle à l'exception d'un câble, elle autorise la déambulation, la sortie de l'hôpital et le retour à une vie quotidienne.

L'enjeu est considérable : au stade avancé réfractaire, l'insuffisance cardiaque garde une mortalité que les séries historiques situent autour des deux tiers à un an. REMATCH (2001), chez des patients récusés pour la transplantation, a fait passer la survie à un an de 25 % à 52 % par rapport au traitement médical optimal. Vingt ans plus tard, MOMENTUM 3 rapporte à cinq ans une survie de 58,4 % avec la pompe centrifuge à lévitation magnétique complète contre 43,7 % avec la pompe axiale : le progrès n'est pas venu de l'idée, juste dès 2001, mais de l'ingénierie de la pompe.

2. Trois stratégies, une seule machine

Le même dispositif peut répondre à trois projets thérapeutiques différents. Cette stratégie doit être nommée avant l'implantation : elle conditionne la surveillance, l'information du patient et l'usage d'un greffon disponible.

La stratégie n'est pas une étiquette définitive : un pont vers la candidature devient un pont vers la transplantation dès que les résistances pulmonaires se sont normalisées. La grammaire complète des ponts, posée au cours 56 de cette discipline, n'est pas reprise ici : retenez que la thérapie de destination et le pont vers la candidature sont propres à la longue durée. Un cinquième terme, le pont vers la décision — assister sans savoir encore quel projet sera possible —, appartient en revanche à l'assistance de courte durée : il n'a pas sa place ici, où la stratégie doit être nommée avant d'implanter.

3. Anatomie d'un système implanté

3.1. Cinq pièces et deux batteries

• Une canule d'admission à l'apex du ventricule gauche, orientée vers la valve mitrale.
• La pompe, qui remplace la fonction d'éjection du ventricule défaillant.
• Un greffon d'éjection sur l'aorte ascendante.
• Un câble percutané tunnelisé — la ligne d'activation — sortant de la peau au flanc droit : seule effraction cutanée permanente, principale porte d'entrée infectieuse.
• Le contrôleur externe, qui pilote la pompe, affiche les paramètres et gère les alarmes.
• Deux batteries rechargeables — jamais une seule — d'environ 12 heures d'autonomie, doublées de deux batteries de rechange chargées ; les contrôleurs récents ont une batterie interne de secours d'une vingtaine de minutes.

La radiographie thoracique de face suffit à reconnaître le montage.

3.2. Deux familles de pompes, une seule survivante

Les premières générations étaient pulsatiles — une chambre valvée remplie puis vidée cycliquement, qui rendait au patient un pouls mesurable, mais volumineuse, bruyante et à valves fragiles. Elles ont pratiquement disparu. Tous les dispositifs actuels sont des pompes rotatives à débit continu : un rotor unique tourne à vitesse constante et propulse le sang sans valve ni chambre de remplissage.

Il en existe deux types. Les pompes axiales, à rotor hélicoïdal, sont peu volumineuses et peu énergivores, mais leurs espaces inter-pales étroits soumettent le sang à des contraintes de cisaillement : hémolyse et thrombose de pompe. Les pompes centrifuges accélèrent le sang perpendiculairement à l'entrée ; les modèles récents ont un rotor en lévitation magnétique complète, sans contact mécanique, avec des espaces larges : moins d'hémolyse, thrombose quasi supprimée, et un pouls artificiel intégré — une modulation cyclique automatique de la vitesse, destinée à limiter la stase et à préserver une pulsatilité, qui fait partie du dispositif et n'est pas un réglage laissé au clinicien. Retenez le mécanisme plutôt que le nom commercial : plus les espaces que traverse le sang sont larges et sans contact, moins le sang est traumatisé. Le marché a d'ailleurs tranché : un seul dispositif de longue durée reste commercialisé aujourd'hui, une pompe centrifuge à lévitation magnétique complète — la pompe centrifuge concurrente a été retirée en 2021 et les pompes axiales ne sont plus implantées. La comparaison de MOMENTUM 3 est donc devenue rétrospective : elle explique pourquoi il ne reste qu'une famille, et vous dispense d'apprendre une taxonomie commerciale désormais historique.

4. Ce que la pompe fait à la circulation

Il faut ici abandonner un réflexe. Une pompe rotative n'est pas volumétrique : à vitesse constante, son débit dépend du gradient de pression entre son entrée et sa sortie, entre le ventricule gauche et l'aorte.

Le débit dépend donc de la précharge. Si la volémie baisse — déshydratation, saignement, diurétique excessif —, la pression à l'entrée de la pompe chute et le débit s'effondre alors que la vitesse n'a pas bougé. La première cause de bas débit à domicile est l'hypovolémie, pas la panne.

Il dépend aussi de la postcharge. Si la pression artérielle monte, la pompe doit vaincre un gradient plus important et son débit diminue. D'où une règle contre-intuitive : on traite l'hypertension d'un assisté avec une rigueur particulière, car une pression moyenne élevée diminue le débit, augmente la stase intraventriculaire et multiplie le risque cérébral.

Enfin, le ventricule natif participe encore. À chaque systole résiduelle il élève brièvement la pression à l'entrée de la pompe : c'est la pulsatilité résiduelle, que mesure l'index de pulsatilité.

4.1. La valve aortique : un détail qui n'en est pas un

Si la pompe assure la totalité du débit, la pression intraventriculaire ne dépasse plus jamais la pression aortique et la valve aortique cesse de s'ouvrir. Elle fusionne au niveau de ses commissures, le sang stagne au-dessus des sigmoïdes closes — site de thrombose — et surtout une insuffisance aortique de novo s'installe chez une proportion notable d'assistés — de l'ordre d'un quart des patients à un an, avec une fréquence qui croît avec la durée d'assistance. Elle est redoutable parce qu'elle crée un circuit fermé : la pompe éjecte dans l'aorte, le sang régurgite aussitôt dans le ventricule, la pompe le reprend. Le débit affiché reste élevé mais ne va nulle part — le patient se congestionne avec une console apparemment excellente.

D'où la règle : la vitesse la plus basse qui décharge le ventricule tout en laissant la valve aortique s'ouvrir par intermittence, classiquement un battement sur trois.

4.2. L'événement d'aspiration

À l'autre extrême, une vitesse trop élevée pour la volémie vide complètement le ventricule : sa paroi se plaque sur l'orifice de la canule. C'est l'événement d'aspiration : le débit s'interrompt, l'index de pulsatilité chute, et le contact endocarde-canule déclenche volontiers des arythmies ventriculaires. Correction toujours dans le même ordre : remplir d'abord, baisser la vitesse ensuite.

5. Lire une console, examiner un patient assisté

5.1. Les quatre paramètres du contrôleur

La console n'affiche que quatre chiffres, et savoir lesquels sont mesurés est la première compétence.

5.2. Examiner un patient qui n'a ni pouls ni tension

Sous débit continu le flux artériel est quasi constant : la différentielle s'effondre, et avec elle tous les repères de l'examen cardiovasculaire.

• Le pouls radial peut être imperceptible chez un patient stable. Son absence n'est pas un arrêt circulatoire.
• Le brassard automatique ne donne aucun chiffre : il cherche des oscillations qui n'existent plus. On mesure au brassard manuel couplé à une sonde Doppler sur l'artère humérale ; le premier signal audible au dégonflage correspond à la pression artérielle moyenne, cible 70 à 80 mmHg au long cours — la cible est plus basse, 60 à 70 mmHg, dans les suites opératoires immédiates (§ 9.1), le temps que le ventricule droit s'adapte. Dans les deux cas, jamais au-delà de 90 : au-dessus, le risque cérébral augmente et le débit diminue.
• L'oxymètre de pouls est souvent muet, pour la même raison.
• L'auscultation change de sens : on entend sur l'aire précordiale un ronronnement continu, le bruit de la pompe, dont la présence prouve immédiatement qu'elle tourne. Son absence est une urgence absolue.
• L'électrocardiogramme reste interprétable et le défibrillateur est conservé. Une arythmie ventriculaire peut être remarquablement bien tolérée — la pompe débite toujours — mais doit être traitée : le ventricule droit, lui, n'est pas assisté.

5.3. Les alarmes

Les alarmes rouges — arrêt de pompe, perte d'alimentation — signalent un danger vital et imposent une action en quelques secondes : refaire les connexions, changer les batteries, basculer sur le contrôleur de secours. Les alarmes jaunes — bas débit, index de pulsatilité faible — orientent vers un problème hémodynamique plutôt que vers une panne. La conduite à tenir relève du cours 58 de cette discipline.

6. L'implantation et le démarrage de la pompe

6.1. Les temps opératoires et les gestes associés

L'intervention se fait le plus souvent par sternotomie médiane, sous circulation extracorporelle d'assistance en normothermie — le cœur n'est pas arrêté, il est déchargé le temps du geste. La canule d'admission est implantée à l'apex par des points en U renforcés de feutres. Son orientation vers la valve mitrale est décisive : une canule pointant vers le septum ou la paroi latérale s'obstrue par intermittence à chaque contraction, d'où bas débits inexpliqués, hémolyse et stase. Le greffon d'éjection est anastomosé sur l'aorte ascendante, et le câble tunnelisé jusqu'au flanc droit sur un trajet volontairement long : plus il est long, plus une infection du site de sortie met de temps à gagner la pompe.

Certaines lésions doivent être corrigées dans le même temps, parce que la décharge va les rendre délétères alors qu'elles étaient tolérées. Une insuffisance aortique significative, sans quoi la pompe alimente le circuit fermé décrit plus haut. Un foramen ovale perméable : le ventricule gauche déchargé, la pression auriculaire gauche s'effondre, le shunt devient droit-gauche et le patient devient hypoxémique sans anomalie pulmonaire. Un thrombus intraventriculaire. Et une prothèse aortique mécanique, qui thrombose si elle ne s'ouvre plus.

6.2. Le démarrage sous contrôle échographique

Le démarrage se fait sous échocardiographie transœsophagienne, qui contrôle quatre choses : la purge complète de l'air — une bulle expulsée dans l'aorte part vers le tronc coronaire droit ou vers les carotides —, le remplissage des deux ventricules, la position de la canule et celle du septum interventriculaire. La vitesse est augmentée progressivement, et le protocole comporte deux consignes qui semblent contredire le but poursuivi : limiter le débit de pompe et anticiper une assistance droite. Elles ne le contredisent pas — mais il faut, pour le comprendre, avoir en tête le mécanisme suivant.

6.3. Pourquoi décharger le ventricule gauche menace le ventricule droit

C'est le mécanisme central de tout ce bloc, exposé ici une fois pour toutes : les cours sur les complications et sur l'assistance biventriculaire l'appliqueront sans le réexpliquer.

Premier effet : la précharge droite augmente. La pompe rétablit un débit systémique correct, souvent supérieur à celui que le patient avait depuis des mois, et ce sang revient par les veines caves au ventricule droit. Un ventricule droit jusque-là « suffisant » parce qu'il n'avait qu'un faible débit à propulser se retrouve chargé d'un volume qu'il n'a jamais eu à gérer.

Deuxième effet, le plus important : le septum se déplace vers la gauche. En vidant le ventricule gauche, la pompe abaisse la pression dans cette cavité ; le septum, soumis à la différence de pression entre les deux ventricules, est attiré vers la gauche et s'aplatit. Or le septum n'appartient pas au seul ventricule gauche : sa contraction, transmise par la continuité des fibres myocardiques, participe pour une part importante — de l'ordre de 20 à 40 % du travail d'éjection droit — à l'éjection du ventricule droit, part que la paroi libre, mince et peu contractile, ne peut pas compenser. Déplacé, il ne pousse plus efficacement vers la droite. Le ventricule droit se retrouve avec plus de sang à éjecter et moins de moyens de le faire.

Troisième effet : la géométrie droite se dégrade. Tiré vers la gauche, le ventricule droit s'étire dans l'autre sens, son anneau tricuspide se dilate et une insuffisance tricuspide apparaît. Il travaille alors davantage pour un débit pulmonaire moindre.

À l'inverse, un effet favorable existe : en abaissant les pressions de remplissage gauches, la décharge fait chuter la pression capillaire pulmonaire, donc la postcharge droite. Chez la plupart des patients ce bénéfice l'emporte et la fonction droite s'améliore en quelques jours. Chez ceux dont le ventricule droit était déjà altéré, ou dont l'hypertension pulmonaire est fixée, il ne suffit pas.

7. À qui, et quand

Nous n'abordons l'indication qu'à ce stade, et c'est volontaire : on ne peut pas la peser sans savoir ce qu'elle coûte — un câble à vie, une anticoagulation permanente, un ventricule droit mis en danger par le geste même qui sauve le gauche. La décision se prend en Heart Team.

7.1. Le terrain : l'insuffisance cardiaque avancée

Le candidat est en insuffisance cardiaque avancée au sens de la définition posée par la Heart Failure Association en 2018 et reprise en 2021 : symptômes sévères et persistants de classe NYHA III ou IV, dysfonction cardiaque sévère, épisodes répétés de congestion ou de bas débit imposant des hospitalisations, altération majeure de la capacité d'effort — le tout malgré un traitement médical et électrique optimal. Ce dernier point est constamment sous-estimé : un patient chez qui les bêtabloquants n'ont jamais été titrés, ou chez qui une resynchronisation indiquée n'a pas été posée, n'est pas réfractaire.

7.2. Les profils INTERMACS : où se situe le patient sur la pente

La classification INTERMACS, issue du registre nord-américain des assistances mécaniques, décrit sept profils à l'intérieur de la classe NYHA IV. Son intérêt n'est pas descriptif : elle donne une échelle de temps, donc d'urgence.

Les meilleurs résultats s'observent aux profils 2, 3 et 4 : le patient est assez grave pour que le bénéfice dépasse le risque, et pas encore assez détruit pour ne pas supporter la chirurgie. Le profil 1 n'est pas une bonne indication d'emblée : en choc réfractaire, on stabilise d'abord par une assistance de courte durée. Aux profils 6 et 7, à l'inverse, la survie spontanée reste supérieure à ce que la machine peut offrir : on attend.

7.3. Les critères de sélection en pratique

Les recommandations européennes de 2021 retiennent des symptômes sévères depuis plus de deux mois malgré un traitement médical et électrique optimal, avec plus d'un des cinq éléments suivants.

• Fraction d'éjection inférieure à 25 % et, si elle est mesurée, consommation maximale d'oxygène inférieure à 12 mL/kg/min à l'épreuve d'effort métabolique (cours 45 de cette discipline, Épreuve d'effort métabolique et mesure directe de la consommation d'oxygène dans l'insuffisance cardiaque).
• Hospitalisations fréquentes — au moins trois en douze mois — sans cause évidente.
• Dépendance aux inotropes ou à une assistance circulatoire temporaire.
• Dysfonction d'organe progressive rapportée à l'hypoperfusion, et non à des pressions de remplissage insuffisantes : pression capillaire pulmonaire ≥ 20 mmHg avec pression artérielle systolique ≤ 90 mmHg ou index cardiaque ≤ 2 L/min/m².
• Absence de dysfonction ventriculaire droite sévère avec fuite tricuspide sévère.

Les recommandations nord-américaines y ajoutent deux marqueurs de terrain très utiles en pratique, qu'il faut connaître mais ne pas attribuer au tableau européen : la persistance d'une classe NYHA IIIb ou IV sous traitement maximal et après resynchronisation si elle était indiquée, et une demande croissante en diurétiques — la courbe des doses est l'un des marqueurs les plus fiables, et les moins coûteux, de la pente évolutive.

Ces recommandations classent l'assistance en classe IIa, en pont vers la transplantation ou la candidature comme en thérapie de destination.

8. Les contre-indications et le bilan d'opérabilité

Les deux dernières contre-indications absolues surprennent l'étudiant, qui les prend pour un jugement social. Elles n'en sont pas. Un patient qui n'équilibre pas son anticoagulation thrombose sa pompe ; qui néglige son pansement infecte son câble ; qui vit seul et ne sait pas changer une batterie ne survit pas à une panne. Ce sont des facteurs de mortalité au même titre qu'une cirrhose — d'où l'évaluation psychologique et sociale en tête du bilan préopératoire, avant même l'échocardiographie.

Le bilan d'opérabilité comporte ensuite quatre volets.

• Cardiopathie : fonction et taille du ventricule droit — le plus déterminant du pronostic postopératoire —, recherche d'une insuffisance aortique, d'un thrombus, d'un foramen ovale perméable. Le cathétérisme droit est indispensable (cours 44 de cette discipline, Le cathétérisme cardiaque droit et gauche : mesurer les pressions, le débit et les résistances) : résistances pulmonaires et réversibilité, mais aussi les indices prédictifs de défaillance droite postopératoire — rapport pression auriculaire droite / pression capillaire pulmonaire élevé (au-delà de 0,6 environ, il signe un ventricule droit qui ne suit plus) et index de travail systolique du ventricule droit abaissé —, complétés à l'échographie par un TAPSE bas (de l'ordre de 14 mm ou moins), une dilatation du ventricule droit et une fuite tricuspide significative. Aucun de ces indices ne décide seul : ils s'additionnent dans des scores composites, et c'est leur convergence qui fait redouter l'échec.
• Comorbidités : défaillance multiviscérale, cancer évolutif, atteinte cérébro-vasculaire ou périphérique. Une endoscopie digestive préopératoire est systématique : le débit continu favorise les angiodysplasies, il induit un syndrome de von Willebrand acquis (§ 12), et l'anticoagulation transformera la moindre lésion en saignement récidivant.
• État général : bilan nutritionnel — l'albuminémie basse est un facteur de mortalité indépendant — et score de fragilité, qui prédit mieux la survie que l'âge.
• Bilan infectieux : tout foyer dentaire, sinusien, urinaire ou cutané doit être éradiqué avant l'implantation d'un corps étranger. Une préhabilitation — préparation respiratoire, renutrition, réentraînement — est engagée si le délai le permet.

9. Des soins intensifs au domicile

9.1. Les suites immédiates

Quatre objectifs. Régler la pompe : montée progressive de la vitesse, cible de pression artérielle moyenne de 60 à 70 mmHg en réanimation, le temps que le ventricule droit s'adapte, puis 70 à 80 mmHg au long cours une fois la volémie stabilisée — et jamais au-delà de 90 dans les deux cas —, septum neutre. Optimiser la volémie : trop de remplissage surcharge un ventricule droit déjà éprouvé, trop peu provoque des événements d'aspiration. Anticoaguler : héparine non fractionnée intraveineuse, puis antivitamine K avec un INR cible de 2 à 3 ; un antiagrégant peut y être associé au cas par cas, la balance entre thrombose de pompe et hémorragie digestive étant très instable. Protéger le site de sortie par un pansement stérile — geste que le patient reproduira pendant des années. S'y ajoutent l'éducation thérapeutique et le soutien psychologique ; la sortie n'est autorisée qu'après validation d'une liste de contrôle et un programme de réadaptation cardiaque (cours 51 de cette discipline, La réadaptation cardiaque dans l'insuffisance cardiaque : prescrire l'exercice comme un traitement).

9.2. La sortie à domicile

L'éducation n'est pas un supplément d'âme : c'est une partie du traitement dont dépend la survie. Le patient — et au moins un aidant — doit savoir sans hésiter changer une batterie, refaire son pansement stérilement, hiérarchiser une alarme, brancher le contrôleur de secours et reconnaître ce qui impose d'appeler : absence de ronronnement, urines foncées, déficit neurologique, saignement, fièvre, rougeur du site de sortie.

La sortie se prépare aussi administrativement : information écrite du malade, contacts médicaux joignables jour et nuit, lettre explicative du système implanté que le patient porte sur lui à l'intention de tout soignant qui ne connaîtrait pas l'assistance, et lettre à la compagnie d'électricité demandant une priorité de rétablissement en cas de panne. Enfin, quelques règles de vie : pas d'imagerie par résonance magnétique, anticipation de l'alimentation électrique à chaque déplacement, et les quatre interdits rappelés ci-dessus.

10. La surveillance au long cours

10.1. La consultation

Le rythme classique est une visite hebdomadaire par un cardiologue dans les premières semaines, espacée ensuite selon la stabilité. Chaque consultation comporte quatre temps : examen physique, contrôle de la console, optimisation thérapeutique, discussion avec le malade — ce dernier n'est pas décoratif : la dépression est fréquente chez l'assisté et constitue un facteur pronostique. On vérifie la pression moyenne au Doppler, le site de sortie du câble, l'INR, l'hémoglobine et les LDH — marqueur simple d'hémolyse —, le poids, et surtout les tendances de la console : une puissance qui dérive lentement vers le haut vaut mieux qu'un chiffre isolé.

Point souvent négligé : le patient assisté reste un insuffisant cardiaque. Son traitement de fond — bêtabloquant, bloqueur du système rénine-angiotensine, antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes — est maintenu et titré, pour le remodelage inverse et pour le contrôle tensionnel, qui conditionne le débit de pompe et le risque cérébral.

10.2. L'échocardiographie mensuelle

C'est l'examen structurant du suivi, l'une des rares échographies dont le compte rendu suit une liste de contrôle fixe, codifiée par l'American Society of Echocardiography en 2015. La fraction d'éjection mesurée à vitesse nominale n'y a presque aucun intérêt — le ventricule est déchargé en permanence — et elle ne redevient informative que lors d'une évaluation à vitesse minimale, dans la démarche de sevrage (§ 11) : l'essentiel tient dans des paramètres géométriques et Doppler.

10.3. Le test de rampe

On fait varier la vitesse par paliers en mesurant à chaque étage le diamètre télédiastolique du ventricule gauche, la position du septum et l'ouverture aortique. Le test optimise le réglage, mais il est aussi diagnostique : dans une pompe normale le diamètre ventriculaire diminue régulièrement quand la vitesse augmente ; une réponse plate fait suspecter une obstruction, au premier rang une thrombose de pompe.

11. Le sevrage : quand une assistance peut être retirée

Le sevrage est rare mais il existe, et il faut le chercher. Il concerne surtout les cardiopathies non ischémiques du sujet jeune : myocardites, cardiomyopathies du péri-partum, formes toxiques. La décharge prolongée permet un remodelage inverse — réduction du volume ventriculaire, régression de la fibrose — d'autant plus probable que l'assistance a été posée tôt et le traitement médical maintenu à pleines doses. La démarche associe trois éléments.

• Une diminution progressive de l'assistance, par paliers.
• Une échocardiographie à vitesse minimale, maintenue plusieurs minutes : fraction d'éjection de 45 à 50 %, diamètre télédiastolique inférieur à 55-60 mm, et surtout absence de redilatation et de montée des pressions de remplissage.
• Une épreuve de stress : échographie de stress, test de marche de six minutes, épreuve d'effort métabolique — la réserve contractile compte davantage que la performance de repos.

Si les critères sont réunis et confirmés à distance, la pompe est explantée. Mais retenez le chiffre : moins de 2 % des patients. Le sevrage est un objectif légitime, pas une attente raisonnable.

12. Les limites, et ce que traitent les cours suivants

L'assistance transforme le pronostic, mais pas gratuitement. Ordres de grandeur issus des premières générations de pompes : hémorragies au premier plan — transfusion périopératoire chez plus de la moitié des patients, reprise chirurgicale pour saignement dans 15 à 30 % des cas ; accidents thrombo-emboliques chez 20 à 25 % des patients, embolies intracérébrales infracliniques chez 67 à 84 % ; infections chez 25 à 75 % ; états dépressifs ; hémolyse, insuffisance cardiaque droite, défaillance multiviscérale. Ces chiffres, issus de cohortes anciennes traitées par pompes axiales, ont été nettement améliorés par les pompes centrifuges. En revanche, saignements digestifs et infections du câble rythment encore la vie de l'assisté : ils font l'objet du cours 58 de cette discipline, Complications des assistances ventriculaires gauches : reconnaître, prévenir, traiter.

Un mécanisme mérite d'être retenu dès maintenant, parce qu'il explique à lui seul la couleur particulière des saignements sous assistance : le syndrome de von Willebrand acquis. Le cisaillement imposé au sang par le rotor clive les multimères de haut poids moléculaire du facteur de von Willebrand — précisément ceux qui assurent l'adhésion plaquettaire dans les vaisseaux à fort cisaillement. Associé aux angiodysplasies que favorise le débit continu et à l'anticoagulation permanente, il rend compte des saignements digestifs récidivants propres à cette population, et du fait qu'ils persistent souvent après l'arrêt de l'antiagrégant. Sans lui, la triade angiodysplasie – anticoagulation – hémorragie n'est qu'une association ; avec lui, elle devient un mécanisme.

Restent les limites du système de soins : soins lourds, manque de personnel qualifié en ambulatoire, délai d'attente de greffe allongé chez les assistés — parce qu'ils sont stabilisés, donc moins prioritaires —, et coût. La transplantation cardiaque (cours 60 de cette discipline, La transplantation cardiaque : qui inscrire, qui récuser, quel greffon accepter) reste le traitement de référence : l'assistance ne la remplace pas, elle permet d'y accéder vivant et en meilleur état d'organe.

13. Points clés à retenir

14. Pièges fréquents

Sources

1. MESSAOUDI Y. IC avancée — Assistance circulatoire de longue durée. Support de cours, Certificat d'études complémentaires « Insuffisance cardiaque », Faculté de Médecine Ibn El Jazzar, Sousse ; avril 2025. document interne, non publié
2. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-726. doi:10.1093/eurheartj/ehab368
3. Saeed D, Feldman D, El Banayosy A, et al. The 2023 International Society for Heart and Lung Transplantation Guidelines for Mechanical Circulatory Support: A 10-Year Update. J Heart Lung Transplant. 2023;42(7):e1-e222. doi:10.1016/j.healun.2022.12.004
4. Crespo-Leiro MG, Metra M, Lund LH, et al. Advanced heart failure: a position statement of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2018;20(11):1505-35. doi:10.1002/ejhf.1236
5. Stevenson LW, Pagani FD, Young JB, et al. INTERMACS profiles of advanced heart failure: the current picture. J Heart Lung Transplant. 2009;28(6):535-41. doi:10.1016/j.healun.2009.02.015
6. Rose EA, Gelijns AC, Moskowitz AJ, et al. Long-term use of a left ventricular assist device for end-stage heart failure (REMATCH). N Engl J Med. 2001;345(20):1435-43. doi:10.1056/NEJMoa012175
7. Mehra MR, Goldstein DJ, Cleveland JC, et al. Five-Year Outcomes in Patients With Fully Magnetically Levitated vs Axial-Flow Left Ventricular Assist Devices in the MOMENTUM 3 Randomized Trial. JAMA. 2022;328(12):1233-42. doi:10.1001/jama.2022.16197
8. Stainback RF, Estep JD, Agler DA, et al. Echocardiography in the Management of Patients with Left Ventricular Assist Devices: Recommendations from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2015;28(8):853-909. doi:10.1016/j.echo.2015.05.008
9. Peberdy MA, Gluck JA, Ornato JP, Bermudez CA, Griffin RE, Kasirajan V, Kerber RE, Lewis EF, Link MS, Miller C, Teuteberg JJ, Thiagarajan R, Weiss RM, O'Neil B; American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee, Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation, Council on Cardiovascular Diseases in the Young, and Council on Quality of Care and Outcomes Research. Cardiopulmonary Resuscitation in Adults and Children With Mechanical Circulatory Support: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2017;135(24):e1115-e1134. doi:10.1161/CIR.0000000000000504

Cours de la Pr Ag Yosra Messaoudi, Faculté de Médecine de Sousse.