Assistance circulatoire de courte durée : contre-pulsion aortique, ECMO et pompe micro-axiale intraventriculaire

1. Le point de départ : un choc cardiogénique qui ne répond plus

Ce cours ne commence pas au diagnostic, mais au moment où le traitement a échoué. Le patient est sous inotropes et vasopresseurs, la cause a été traitée quand elle pouvait l'être — coronaire rouverte, tamponnade drainée, trouble du rythme réduit — et malgré tout la pression reste basse, les extrémités froides, la diurèse s'effondre, le lactate remonte. L'horloge n'est plus celle des jours mais celle des heures : chaque heure d'hypoperfusion ajoute une défaillance d'organe, et chaque défaillance réduit les chances de tout ce qui suivra, transplantation comprise.

C'est là qu'intervient l'assistance circulatoire de courte durée : les dispositifs mécaniques capables de suppléer, pour quelques jours à quelques semaines, tout ou partie du travail de la pompe. Leur indication commune vient du support de cours — l'hypoperfusion et l'hypoxie viscérales dans le cadre d'un choc cardiogénique — et leur objectif doit être retenu mot pour mot : stabiliser la perfusion des organes. Pas guérir le cœur.

1.1. Reconnaître le choc cardiogénique

Il associe une hypotension artérielle — pression systolique inférieure à 90 mmHg pendant plus de trente minutes, ou nécessité de vasopresseurs — et des signes d'hypoperfusion tissulaire : marbrures, extrémités froides, oligurie inférieure à 30 mL/h, confusion, lactates supérieurs à 2 mmol/L. Le cathétérisme droit y ajoute un index cardiaque inférieur à 2,2 L/min/m² et une pression capillaire pulmonaire supérieure à 15 mmHg. Deux erreurs sont à écarter. Ne lire que le brassard : on peut être en choc avec une pression « correcte » par vasoconstriction intense — marbrures et lactate font le diagnostic. Et croire que tout choc chez un cardiaque est cardiogénique : sepsis, hypovolémie ou embolie pulmonaire massive appellent des traitements opposés, et l'échocardiographie tranche en quelques minutes.

1.2. Stratifier : la classification SCAI

Proposée en 2019 par la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions et actualisée en 2022, elle donne un langage commun aux équipes.

Un modificateur s'y ajoute : l'arrêt cardiaque, qui aggrave chaque stade et pose la question, souvent insoluble dans l'urgence, du pronostic neurologique. La mortalité croît de A à E, et l'intérêt d'une assistance se concentre sur les stades C et D.

2. Trois machines, un principe commun

La suppléance se divise en deux mondes. L'assistance de courte durée, objet de ce cours, est posée en urgence, souvent par voie percutanée, en réanimation. L'assistance de longue durée est implantée chirurgicalement et le patient rentre chez lui avec ; elle relève de cours spécifiques, comme l'assistance droite, le cœur artificiel total et la transplantation.

Trois dispositifs dominent la pratique. Ils diffèrent par leur site d'action et par leur effet sur le travail du ventricule gauche — effet mécanique élémentaire qui commande indications, contre-indications et complications.

Le ballon est le plus simple et le plus faible : il ne fabrique pas de débit, il redistribue une pression. L'ECMO est le plus puissant : elle remplace le cœur et le poumon, au prix d'une augmentation de postcharge qui sera son talon d'Achille. La pompe micro-axiale, seule, vide réellement le ventricule gauche. Quatre issues seulement sont possibles : récupération, assistance de longue durée, greffe, approche palliative.

3. La contre-pulsion par ballon intra-aortique

3.1. Le matériel et le site

Un cathéter porteur d'un ballonnet allongé, posé par voie percutanée fémorale à travers un introducteur de 7 à 8 French, gonflé et dégonflé par de l'hélium — gaz inerte et de faible densité, ce qui autorise des transferts en quelques dizaines de millisecondes. Ce n'est pas un gaz soluble : en cas de rupture du ballonnet, du sang apparaît dans la tubulure et le risque d'embolie gazeuse impose le retrait immédiat. Le positionnement est une donnée d'examen : extrémité supérieure dans l'aorte thoracique descendante, juste en aval de l'origine de l'artère sous-clavière gauche ; extrémité inférieure au-dessus des artères rénales. Trop haut, il obstrue les troncs supra-aortiques ; trop bas, il gêne la perfusion rénale et mésentérique.

3.2. Le mécanisme : deux effets à deux instants

Tout tient à la synchronisation avec le cycle cardiaque, obtenue sur l'électrocardiogramme (onde R) ou sur la courbe de pression artérielle (incisure dicrote). Le gonflement en diastole survient juste après la fermeture de la valve aortique : le ballonnet chasse le volume qu'il occupe — 25 à 50 mL — dans une aorte dont la valve est close, et ce volume, qui ne peut que se déplacer, élève la pression diastolique aortique. Or c'est en diastole que se fait la perfusion coronaire : le débit coronaire augmente. Sur la courbe apparaît un second pic diastolique, souvent plus haut que le pic systolique du patient : l'augmentation diastolique, signe visuel à reconnaître.

Le dégonflement pendant la contraction isovolumétrique survient juste avant l'ouverture de la valve aortique. La disparition brutale de 25 à 50 mL crée une dépression dans l'aorte à l'instant où le ventricule s'apprête à éjecter : la pression aortique télédiastolique s'abaisse, la postcharge diminue, le travail systolique et la consommation myocardique en oxygène diminuent, et à contractilité égale le volume éjecté augmente. D'où la formule : la contre-pulsion augmente l'apport en oxygène au myocarde et diminue sa demande — seul dispositif à agir sur les deux termes de la balance énergétique.

3.3. Les fautes de synchronisation

Puisque tout repose sur le moment, une erreur de réglage n'annule pas le bénéfice : elle l'inverse.

Tachyarythmies rapides et extrasystoles fréquentes trompent le déclenchement : on abaisse alors le rapport d'assistance ou l'on déclenche sur la courbe de pression. Ce rapport se note 1:1 — chaque battement assisté, réglage habituel —, 1:2 — un battement sur deux — ou 1:3 ; les rapports dégressifs servent aussi au sevrage du ballon. Le volume du ballonnet se choisit sur la taille du patient : de l'ordre de 30 à 34 mL chez les sujets de petite taille, 40 mL pour la majorité des adultes, 50 mL au-delà d'environ 1,83 m.

3.4. Contre-indications, avantages, complications

L'insuffisance aortique est la contre-indication de principe : élever la pression diastolique aortique majore la fuite et surcharge le ventricule. Dissection et anévrisme aortiques exposent à l'extension ou à la rupture ; l'artériopathie oblitérante sévère complique l'abord fémoral ; l'hémorragie grave et les troubles de la coagulation s'opposent à l'anticoagulation.

Le ballon reste souvent la première marche de l'escalade : pose rapide, réglages simples, pas de sang extracorporel, sevrage immédiat. Les complications sont dominées par l'ischémie du membre porteur, à surveiller à chaque tour, puis par l'hémolyse, la thrombopénie — quasi constante et proportionnelle à la durée d'assistance —, l'hémorragie et l'infection. Plus rares mais graves : la rupture du ballonnet, révélée par du sang dans la tubulure d'hélium, qui impose le retrait immédiat ; la malperfusion viscérale par migration devant les artères rénales.

3.5. Ce que les essais ont montré

L'essai IABP-SHOCK II (2012), chez 600 patients en choc post-infarctus tous revascularisés précocement, n'a montré aucune différence de mortalité à 30 jours (39,7 % contre 41,3 %), ni à un an, ni à six ans : les recommandations européennes de 2021 ne recommandent donc pas l'usage systématique de la contre-pulsion. Une exception subsiste : elle doit être envisagée devant une complication mécanique de l'infarctus — communication interventriculaire, insuffisance mitrale aiguë par rupture de pilier — car la baisse de postcharge diminue directement le volume shunté ou régurgité en attendant la réparation.

4. L'oxygénation par membrane extracorporelle veino-artérielle

4.1. Principe et composants

L'ECMO est une machine de circulation extracorporelle simplifiée, dérivée de celle du bloc, conçue pour tenir plusieurs jours en réanimation. Deux configurations : veino-veineuse, purement respiratoire, le cœur continuant de travailler ; veino-artérielle, seule concernée ici, qui remplace à la fois la pompe et l'échangeur gazeux. C'est l'assistance la plus puissante, mise en œuvre d'emblée lorsque l'oxygénation est elle aussi défaillante ou en cas d'arrêt cardiaque réfractaire ; ailleurs, le choix se fait selon ce qui manque (§ 7), le ballon restant souvent la première marche de l'escalade. La durée est habituellement limitée à une trentaine de jours.

Le circuit comporte quatre composants : les canules, veineuse de drainage et artérielle de réinjection ; les lignes ; l'oxygénateur à membrane, qui assure l'oxygénation, l'épuration du gaz carbonique et, par un échangeur thermique, le réglage de la température ; la pompe centrifuge. La console affiche vitesse de rotation et débit — deux grandeurs distinctes, car à vitesse constante le débit varie avec la précharge et la postcharge. Une chute brutale du débit à vitesse inchangée signale une hypovolémie, un obstacle veineux ou une tamponnade, jamais une « panne » à laquelle on répondrait en augmentant les tours.

Les contre-indications sont peu enseignées et pourtant décisives : on retient volontiers celles du ballon et celles de la pompe micro-axiale en oubliant que l'ECMO veino-artérielle a les siennes, et pour des raisons hémodynamiques plus directes encore.

4.2. Les sites de canulation

L'ECMO périphérique domine, en configuration fémoro-fémorale : canule de drainage dans la veine fémorale, extrémité à la jonction cavo-atriale ; canule de réinjection dans l'artère fémorale, extrémité remontant l'artère iliaque externe puis l'artère iliaque primitive, jusque dans l'aorte abdominale, le plus souvent en sous-rénal. Elle se pose sous anesthésie générale ou locale, par voie percutanée ou chirurgicale, jusqu'en dehors de l'hôpital. Autres montages : artère axillaire avec drainage fémoral, qui offre un flux antérograde dans la crosse ; canulation jugulo-carotidienne chez le nourrisson.

La canule de reperfusion est le détail chirurgical que le cardiologue ignore souvent et qui sauve des membres. La canule artérielle occupant la lumière de l'artère fémorale, tout ce qui est en aval n'est plus perfusé. On place donc dans l'artère fémorale superficielle, en aval du point d'entrée, une canule de 5 à 7 French branchée en dérivation sur la ligne artérielle. Sa pose est quasi systématique ; sa perméabilité se surveille par Doppler et oxymétrie tissulaire du mollet.

L'ECMO centrale est réservée aux suites de chirurgie cardiaque et aux situations où l'on veut mieux décharger le cœur. Elle impose une ouverture du sternum : drainage dans l'oreillette droite, réinjection dans l'aorte ascendante, donc un flux antérograde qui supprime zone de collision et ischémie de membre. Son prix : risque hémorragique et médiastinite.

4.3. La conduite quotidienne

Premier pilier, l'anticoagulation. Le sang circule sur des surfaces artificielles qui activent la coagulation ; sans elle, le circuit se thrombose et l'oxygénateur se bouche. Héparine non fractionnée intraveineuse continue, avec surveillance stricte du temps de coagulation activé (ACT), maintenu autour de 180 à 220 secondes, soit environ 1,5 fois la valeur de base — cible abaissée à 150-180 secondes lorsque le risque hémorragique est élevé —, complétée par l'activité anti-Xa, entre 0,3 et 0,7 UI/mL. Équilibre permanent : trop peu et le circuit thrombose, trop et le patient saigne — les hémorragies touchent déjà 30 à 60 % des patients.

Penser à la thrombopénie induite par l'héparine. Le signal d'alerte est une chute des plaquettes entre le 5ᵉ et le 10ᵉ jour d'héparinothérapie — plus tôt en cas d'exposition antérieure — et surtout des thromboses répétées du circuit ou de l'oxygénateur alors que l'anticoagulation paraît bien conduite. La conduite est urgente et sans nuance : arrêt de toute héparine, rinçages compris, et relais par un inhibiteur direct de la thrombine — argatroban ou bivalirudine. La confirmation biologique ne doit jamais retarder le changement.

Deuxième pilier, la surveillance continue : pression artérielle invasive car le flux est peu pulsatile, température, saturation, diurèse, lactates, hémoglobine libre et haptoglobine. Troisième pilier, le contrôle échocardiographique : le positionnement des canules est vérifié en permanence par échocardiographie transthoracique ou, de préférence, transœsophagienne, bien plus fiable chez un patient ventilé et œdématié. Elle répond chaque jour aux mêmes questions : canules bien placées, valve aortique ouverte ou non, ventricule gauche distendu ou non, fonction du ventricule droit.

4.4. Les complications

4.5. Le talon d'Achille : l'ECMO oxygène mais ne décharge pas

Voici le point le plus important de la section. Dans une ECMO veino-artérielle périphérique, le sang est réinjecté à contre-courant : il remonte l'aorte abdominale puis thoracique et vient buter contre la valve aortique. La machine construit un obstacle devant un ventricule gauche déjà défaillant : elle augmente sa postcharge.

La chaîne de conséquences est implacable. Le ventricule n'ouvre plus sa valve aortique ; le sang qu'il reçoit encore par les veines pulmonaires s'accumule dans une cavité qui ne se vide plus. La pression télédiastolique s'élève, se transmet à l'oreillette gauche puis aux capillaires pulmonaires : c'est l'œdème aigu du poumon sous ECMO, apparemment absurde chez un patient dont le sang est parfaitement oxygéné. Dans un ventricule immobile, le sang stagne : thrombus intraventriculaire, puis thrombus de la racine aortique. Enfin la contrainte pariétale accrue augmente la consommation en oxygène et compromet la récupération recherchée.

La surveillance est échographique et quotidienne : ouverture de la valve aortique à chaque battement, pression pulsée — une pulsatilité inférieure à 10 ou 15 mmHg alarme —, dimensions du ventricule gauche et contraste spontané. Quand la distension s'installe, il faut décharger : réduire le débit, ajouter un inotrope ou un ballon de contre-pulsion, associer une pompe micro-axiale intraventriculaire, ou recourir à une septostomie atriale ou à un drain de décharge chirurgical. Pompe micro-axiale et ECMO ne sont donc pas concurrentes mais complémentaires : l'une perfuse et oxygène le corps, l'autre vide le ventricule.

Deux précautions ferment ce paragraphe. Réduire le débit, souvent cité en premier parce que c'est gratuit et immédiat, ne se fait jamais à l'aveugle : sous contrôle de la pression, de la diurèse et des lactates, et en sachant qu'un débit abaissé ralentit le sang dans le circuit et majore le risque de thrombose. Et surtout : une décharge gauche qui ne marche pas doit faire chercher un ventricule droit défaillant — première cause d'échec, ici comme sous pompe micro-axiale gauche. Le ventricule droit fait l'objet d'un cours propre ; retenez ici le réflexe.

4.6. Le syndrome d'Arlequin

Seconde conséquence du flux rétrograde. Si le cœur récupère une éjection alors que les poumons restent malades, deux circulations coexistent dans l'aorte et se rencontrent en une zone de collision : en amont, le haut du corps reçoit le sang éjecté par le ventricule gauche, mal oxygéné puisqu'il vient de poumons défaillants ; en aval, le bas du corps reçoit le sang oxygéné de la machine. Le danger : cerveau et coronaires, perfusés par la crosse, se retrouvent en hypoxie alors que le monitorage paraît rassurant. D'où une règle absolue : sous ECMO fémoro-fémorale, la saturation se surveille à la main droite et les gaz du sang se prélèvent à l'artère radiale droite. Traitement : optimisation de la ventilation, augmentation du débit d'assistance, ou conversion vers une canulation axillaire droite, qui rétablit un flux antérograde dans la crosse.

Le poumon n'est pas oublié sous ECMO veino-artérielle, et « ventilation optimisée » veut dire quelque chose de précis. On ventile en mode protecteur — petit volume courant, pression de plateau basse, fréquence réduite, oxygène au minimum utile — mais on maintient une pression expiratoire positive suffisante : un poumon laissé s'atélectasier complètement ne se rouvre pas, entretient le shunt et fabrique le syndrome d'Arlequin. La réciproque est vraie : c'est l'état pulmonaire qui commande l'apparition et la disparition du syndrome. Surveiller la saturation de la main droite, c'est donc surveiller le poumon autant que la machine.

4.7. Ce que les essais ont montré

L'essai ECLS-SHOCK (2023), chez 417 patients en choc post-infarctus, n'a montré aucune différence de mortalité à 30 jours (47,8 % contre 49,0 %) mais un excès net d'hémorragies et de complications vasculaires périphériques. L'ECMO n'est pas inutile pour autant — elle reste irremplaçable dans l'arrêt cardiaque réfractaire, l'intoxication aux cardiotropes, la myocardite fulminante, le choc post-cardiotomie ou le pont vers la greffe — mais elle ne doit pas être posée de façon systématique et non sélective.

L'ECMO de l'arrêt cardiaque réfractaire — l'ECPR — ne se pose pas chez tout le monde. Les critères de sélection couramment retenus sont un rythme initial choquable, un arrêt devant témoin avec réanimation immédiate (no-flow bref), un low-flow inférieur à environ 60 minutes, un âge et des comorbidités compatibles avec une issue, et un CO₂ expiré maintenu — généralement > 10 mmHg — qui témoigne d'une réanimation efficace. Les essais randomisés sont discordants et doivent être lus comme tels : ARREST (2020), monocentrique et interrompu précocement pour bénéfice, dans une équipe très entraînée ; PRAGUE-OHCA (2022) et INCEPTION (2023), tous deux sans différence significative sur leur critère principal. La leçon rejoint celle d'ECLS-SHOCK : le bénéfice tient entièrement à la sélection du patient, à la brièveté des délais et à l'entraînement de l'équipe.

5. Sevrer et décanuler

5.1. Une décision collégiale et progressive

Le sevrage est une décision collégiale associant réanimateur, cardiologue échographiste, chirurgien et perfusionniste. Il commence par une réduction progressive du débit par paliers, jusqu'à un minimum de l'ordre de 1 litre par minute ; à chaque palier, on laisse l'hémodynamique se stabiliser et l'on réalise une échocardiographie. C'est cette trajectoire qui a une valeur, bien davantage qu'un chiffre isolé mesuré à plein débit, où la machine masque le cœur. Point technique : plus le débit baisse, plus le sang ralentit et plus le risque de thrombose augmente. Le sevrage exige donc une anticoagulation renforcée : moment fragile, non formalité.

5.2. Les trois critères

On ne demande pas au cœur d'être normal : une fraction d'éjection de 30 % resterait, en consultation, le chiffre d'une insuffisance cardiaque sévère. On lui demande d'être autonome : maintenir la perfusion des organes sans machine, quitte à recevoir ensuite tout l'arsenal de l'insuffisance cardiaque chronique.

5.3. Le test de clampage et la décanulation

La confirmation se fait au bloc opératoire, par un test de clampage : on clampe transitoirement les lignes, machine prête à repartir, et l'on observe pression artérielle, pressions de remplissage, fonction ventriculaire échographique et lactates. Si les paramètres se dégradent, on déclampe et l'on repousse le sevrage ; s'ils tiennent, on décanule dans le même temps — le bloc est le seul lieu où reprise de l'assistance et réparation vasculaire sont immédiates. La décanulation est un geste chirurgical à part entière après abord direct : artériorraphie, parfois patch, contrôle du lit d'aval. Les complications tardives du site — faux anévrisme, fistule artério-veineuse, sténose, infection — justifient un Doppler avant la sortie.

6. La pompe micro-axiale intraventriculaire

6.1. Le principe

Une pompe à débit micro-axial miniaturisée, montée sur un cathéter, mise en place par voie percutanée, le plus souvent fémorale rétrograde, et positionnée à travers la valve aortique : orifice d'aspiration dans la cavité ventriculaire gauche, orifice de refoulement dans l'aorte ascendante. La pompe aspire en continu le sang du ventricule gauche et le rejette en aval de la valve, respectant le trajet physiologique : oreillette gauche, ventricule gauche, aorte.

En vidant activement le ventricule, le dispositif réalise une décharge vraie : pression et volume télédiastoliques baissent, la contrainte pariétale et la consommation en oxygène diminuent, la pression capillaire pulmonaire baisse, la perfusion coronaire s'améliore. C'est la seule des trois machines qui décharge directement le ventricule gauche, d'où son association logique à l'ECMO en cas de distension. Une configuration droite existe, refoulant dans l'artère pulmonaire ; elle relève du cours d'assistance droite.

6.2. Débits, durées, avantages

Plusieurs tailles existent, fournissant 2,5 à 5,0 L/min, au prix d'un calibre d'introduction croissant qui conditionne le risque vasculaire ; la durée admise va de 10 jours à 3 semaines. Trois avantages : fonctionnement indépendant de l'électrocardiogramme et du pouls, contrairement à la contre-pulsion — la pompe travaille aussi bien en fibrillation ventriculaire qu'en rythme sinusal ; mise en place relativement simple pour une équipe entraînée ; pas de sang extracorporel.

6.3. Les contre-indications

Elles se déduisent du trajet : le dispositif traverse l'aorte, franchit la valve aortique, séjourne dans le ventricule gauche.

6.4. Complications et résultats

L'ischémie du membre reste liée au calibre de l'introducteur. L'hémolyse est ici particulièrement fréquente et surveillée quotidiennement : elle résulte du cisaillement produit par une turbine tournant très vite dans un espace étroit, et toute malposition l'aggrave — une hémolyse brutale impose une échocardiographie de position avant de conclure à une intolérance. S'y ajoutent hémorragie, thrombose, infection, migration et troubles du rythme ventriculaires par contact endocavitaire.

L'essai DanGer Shock (2024), chez 355 patients en choc compliquant un infarctus avec sus-décalage du segment ST, a montré une réduction de la mortalité toutes causes à 180 jours — 45,8 % contre 58,5 % : c'est le premier essai randomisé positif d'une assistance mécanique dans le choc de l'infarctus. Le résultat se lit avec précision : population sélectionnée, comateux post-arrêt exclus, bénéfice obtenu au prix d'un excès significatif d'événements indésirables — hémorragies sévères, ischémie de membre, hémolyse, dysfonction du dispositif, épuration extra-rénale plus fréquente.

7. Choisir : quelle machine, pour quel patient

Il n'existe pas d'algorithme universel. Les recommandations européennes de 2021 restent prudentes : l'assistance de courte durée doit être envisagée en choc cardiogénique, comme pont vers la récupération, vers la décision ou vers une autre assistance — classe IIa, preuve faible ; la contre-pulsion n'est pas recommandée en routine après infarctus mais doit être envisagée devant une complication mécanique. Depuis, DanGer Shock a fait revaloriser la pompe micro-axiale et rétrograder l'ECMO systématique ; les recommandations EACTS/STS/AATS de 2025 ont, pour la première fois, formalisé l'assistance temporaire en chirurgie cardiaque adulte, notamment dans le choc post-cardiotomie.

Trois règles s'en dégagent. On choisit selon ce qui manque : poumon défaillant ou arrêt cardiaque, seule l'ECMO répond car elle seule oxygène ; défaillance isolée de la pompe gauche, la pompe micro-axiale est plus logique. Puis selon le plateau technique : le ballon est disponible partout, l'ECMO exige une équipe entraînée. Enfin, et surtout, selon le projet.

8. La grammaire des ponts thérapeutiques

Voici le vocabulaire commun de toute la section d'insuffisance cardiaque avancée. Toute assistance mécanique est un pont — bridge — un dispositif temporaire reliant une situation intenable à une issue nommée. Ces termes seront réutilisés tels quels dans les cours d'assistance de longue durée, d'assistance droite et de transplantation.

La thérapie définitive — destination therapy, assistance implantée sans perspective de greffe — n'appartient pas au champ de la courte durée. Et ces catégories ne sont pas figées : un pont vers la décision peut devenir pont vers la récupération le troisième jour, puis pont vers la greffe la deuxième semaine. Ce qui compte est de toujours pouvoir nommer, à un instant donné, le pont sur lequel on se trouve.

8.1. Deux exemples de récupération

La myocardite aiguë fulminante et la cardiomyopathie du post-partum sont emblématiques du pont vers la récupération : choc gravissime chez des sujets jeunes, et pourtant récupération myocardique fréquente, parfois complète, si le cap aigu est passé — d'où une attitude agressive légitime. Elles ne figurent ici qu'à titre d'exemples d'indications de récupération : leur prise en charge propre relèvera du cours consacré aux cardiomyopathies, qui viendra les porter.

8.2. Le pont vers nulle part

La faute la plus coûteuse de cette discipline ne survient pas à la canulation : elle survient quelques jours plus tard. Un patient est assisté en urgence, avec succès technique. Puis le cœur ne récupère pas, et l'on découvre qu'il ne sera jamais candidat à une assistance de longue durée — âge, comorbidités, cancer évolutif, atteinte neurologique — ni à une transplantation. C'est le bridge to nowhere, le pont vers nulle part : une décision d'arrêt thérapeutique que personne n'a préparée, dans une famille à qui personne n'a rien annoncé, chez un patient qui n'a jamais pu donner son avis.

Avant de canuler, cinq éléments doivent être établis chaque fois que c'est possible : l'étiologie et la probabilité de récupération ; l'état neurologique, surtout après arrêt cardiaque ; les défaillances d'organes installées ; les comorbidités qui interdiraient une assistance de longue durée ou une greffe ; les souhaits du patient. Dans l'urgence on ne dispose presque jamais de tout cela — c'est la raison d'être du pont vers la décision, statut parfaitement légitime. À une condition : qu'il soit daté. Quarante-huit ou soixante-douze heures, puis réunion collégiale et décision. Un pont vers la décision sans échéance n'est pas un pont vers la décision : c'est une décision que l'on n'a pas prise. La question à poser avant de canuler tient d'ailleurs en une phrase : « si le cœur ne récupère pas, que ferons-nous ? »

9. Points clés à retenir

10. Pièges fréquents

Sources

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2. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-726. doi:10.1093/eurheartj/ehab368
3. Chieffo A, Dudek D, Hassager C, et al. Joint EAPCI/ACVC expert consensus document on percutaneous ventricular assist devices. EuroIntervention. 2021;17(4):e274-e286. doi:10.4244/EIJY21M05_01
4. Potapov EV, Whitman G, John R, et al. EACTS/STS/AATS Guidelines on temporary mechanical circulatory support in adult cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2025;68(7):ezaf330. doi:10.1093/ejcts/ezaf330
5. McMichael ABV, Ryerson LM, Ratano D, et al. 2021 ELSO Adult and Pediatric Anticoagulation Guidelines. ASAIO J. 2022;68(3):303-10. doi:10.1097/MAT.0000000000001652
6. Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, et al. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. N Engl J Med. 2012;367(14):1287-96. doi:10.1056/NEJMoa1208410
7. Thiele H, Zeymer U, Akin I, et al. Extracorporeal life support in infarct-related cardiogenic shock. N Engl J Med. 2023;389(14):1286-97. doi:10.1056/NEJMoa2307227
8. Møller JE, Engstrøm T, Jensen LO, et al. Microaxial flow pump or standard care in infarct-related cardiogenic shock. N Engl J Med. 2024;390(15):1382-93. doi:10.1056/NEJMoa2312572
9. Naidu SS, Baran DA, Jentzer JC, et al. SCAI SHOCK Stage Classification Expert Consensus Update: A Review and Incorporation of Validation Studies. J Am Coll Cardiol. 2022;79(9):933-46. doi:10.1016/j.jacc.2022.01.018

Cours de la Pr Ag Yosra Messaoudi, Faculté de Médecine de Sousse.