- Distinguer la défaillance biventriculaire terminale d'emblée de la défaillance droite survenant autour d'une assistance ventriculaire gauche, et en déduire deux démarches décisionnelles différentes
- Maîtriser le vocabulaire des dispositifs : assistance gauche, assistance droite, double assistance concomitante ou séquentielle, cœur artificiel total, assistance paracorporelle pulsatile
- Qualifier le projet thérapeutique — thérapie de destination, pont vers la transplantation, vers la candidature ou vers la récupération — et expliquer pourquoi cette qualification précède le choix du dispositif
- Exposer honnêtement le dilemme de calendrier entre implantation concomitante et stratégie séquentielle, en sachant que des scores de risque validés existent — EUROMACS-RHF, Michigan, CRITT — mais qu'aucun n'est assez discriminant pour décider seul
- Utiliser les garde-fous hémodynamiques chiffrés — pression veineuse centrale, rapport de pressions de remplissage, index de pulsatilité pulmonaire, résistances vasculaires pulmonaires — pour évaluer le risque de défaillance droite
- Décrire les mesures de prévention de la défaillance droite portant sur la précharge, la postcharge, la contractilité et le rythme, et en discuter les limites
- Comparer la double assistance et le cœur artificiel total en montrant ce que coûte la résection ventriculaire : récupération, ventricule de secours et régulation naturelle
- Expliquer les contraintes techniques propres au support droit et comprendre pourquoi il n'existe pas de véritable pompe conçue pour le ventricule droit
- Construire l'arbre décisionnel conduisant au dispositif adapté à partir du projet, des contre-indications et du calendrier
- Organiser la surveillance au long cours et intégrer la dimension humaine, sociale et psychologique du projet thérapeutique
- Définir la défaillance droite après assistance gauche selon ses trois entrées consensuelles (recours à une assistance droite, soutien prolongé au-delà du 14e jour, congestion droite avec bas débit) et expliquer la fourchette de 10 à 50 %
- Énoncer les principes de l'anticoagulation sous dispositif — molécules, cible d'INR, surveillance, conduite devant une hémorragie et avant un geste programmé
- Conduire la prise en charge en urgence d'un porteur de dispositif : absence de pouls et de saturation, électrocardiogramme non interprétable après cœur artificiel total, lecture de la console, dangers du massage cardiaque externe, appel de l'astreinte du centre implanteur
1. Deux ventricules, deux histoires : de quoi parle-t-on ?
L'assistance circulatoire de longue durée s'est construite autour d'un seul organe : le ventricule gauche. L'assistance ventriculaire gauche représente environ 90 % des implantations, dont la moitié posées en thérapie de destination, c'est-à-dire sans perspective de transplantation. Ce succès a une conséquence paradoxale : plus on assiste de ventricules gauches, plus on rencontre de ventricules droits qui ne suivent pas.
Le contexte explique cette pression. Aux États-Unis, le nombre de patients en liste d'attente de transplantation cardiaque a augmenté d'environ 49 % entre 2006 et 2017, et les projections pour 2030 annoncent une aggravation de la « dette en cœurs » de l'ordre de 46 %. Le greffon manque, la suppléance mécanique comble, et l'élargissement des indications fait apparaître les situations les plus difficiles. Il faut alors poser la distinction qui structure tout le raisonnement : il n'y a pas une défaillance biventriculaire, il y en a deux.
- La défaillance biventriculaire terminale d'emblée. Les deux ventricules sont déjà perdus. La question « faut-il assister le cœur droit » est réglée : toute la discussion porte sur le dispositif, sur l'anatomie et sur le projet.
- La défaillance droite survenant autour d'une assistance gauche. Plus fréquente et plus piégeuse : elle concerne 10 à 50 % des porteurs d'assistance gauche selon la définition retenue, et fournit environ 90 % des assistances droites posées dans le monde. Ici, le ventricule droit n'était pas franchement mauvais avant l'intervention : il était limite. D'où la difficulté.
La formulation à retenir : devant une défaillance biventriculaire, la question n'est presque jamais « quelle pompe ? » mais « à quel moment ? ». On peut assister les deux ventricules dans le même temps opératoire ; on peut n'assister que le gauche et se réserver le droit de revenir. Les deux stratégies ont de mauvais résultats, et aucun des scores de risque publiés n'est assez discriminant pour trancher à lui seul. Tout le cours consiste à décider dans cette incertitude.
2. Le paysage des dispositifs : un vocabulaire avant tout
La confusion terminologique est la première cause d'erreur de raisonnement. Quatre couples de mots doivent être maîtrisés : gauche / droit, courte durée / longue durée, concomitant / séquentiel, et surtout assistance / remplacement. Ce dernier commande tout : une assistance ajoute une pompe à un cœur qui reste en place ; un cœur artificiel total retire les ventricules et les remplace.
| Dénomination | Principe | Place dans la stratégie |
|---|---|---|
| Assistance ventriculaire gauche | Pompe à flux continu, entrée à la pointe du ventricule gauche, sortie sur l'aorte | Le standard : 90 % des implantations, la moitié en destination |
| Assistance ventriculaire droite | Pompe détournée de son usage gauche, entrée sur le ventricule ou l'oreillette droite, sortie sur l'artère pulmonaire | Presque jamais isolée ; complète une assistance gauche |
| Double assistance ventriculaire | Deux pompes indépendantes, ventricules natifs conservés | Concomitante (même temps opératoire) ou séquentielle (droit ajouté secondairement) |
| Cœur artificiel total | Résection des deux ventricules et des valves auriculo-ventriculaires, remplacés par deux pompes intégrées | Seul dispositif de longue durée validé pour une suppléance biventriculaire complète |
| Assistance paracorporelle pulsatile | Chambres pulsatiles externes reliées au cœur par des canules transcutanées | Attente de greffe ; Europe : adulte et pédiatrie. États-Unis : pédiatrie seule |
| Supports droits de courte durée | Canule double lumière, pompe axiale transvalvulaire, pompe centrifuge extracorporelle | Franchir la période critique — voir le cours dédié |
Reste le vocabulaire du projet, à fixer avant l'implantation et jamais après, car c'est lui qui détermine le choix de la machine : pont vers la transplantation (patient déjà inscriptible), pont vers la candidature (rendre le patient greffable — réversion d'une défaillance d'organe, réhabilitation nutritionnelle, mais aussi stabilisation d'une situation sociale, familiale ou psychologique), pont vers la récupération (on espère sevrer le dispositif) et thérapie de destination (dispositif définitif).
3. La défaillance biventriculaire terminale d'emblée : quelle machine ?
3.1. Le principe de la double assistance
Lorsque les deux ventricules sont perdus mais que le patient n'a aucune contre-indication aux assistances ventriculaires, la solution la plus naturelle est la double assistance : deux pompes, les ventricules natifs restant en place. Son avantage est celui de tout ce qui n'est pas irréversible — on garde du myocarde. Une récupération, même partielle, reste possible ; et en cas de dysfonction d'une pompe, il subsiste un ventricule capable d'assurer quelques minutes de débit. D'où sa place privilégiée en thérapie de destination et chaque fois qu'une récupération est envisageable. Son revers, technique, fait l'objet de la section 6 : il n'existe pas de véritable pompe droite.
3.2. Le cœur artificiel total : des indications qui lui sont propres
Le cœur artificiel total n'est pas une « double assistance en mieux ». Il occupe un espace propre : les situations où la conservation des ventricules est impossible ou dangereuse. Les indications se déduisent d'une phrase : chaque fois que le ventricule natif est lui-même le problème, il faut l'enlever.
| Situation | Pourquoi la double assistance échoue |
|---|---|
| Cardiopathie hypertrophique, restrictive ou infiltrative | Cavités trop petites, parois trop épaisses : la canule ne se remplit pas, la pompe désamorce |
| Thrombus intraventriculaire | Risque embolique majeur au démarrage ; la résection règle le problème à la source |
| Néoplasie cardiaque non traitable | La tumeur part avec les ventricules réséqués |
| Arythmies ventriculaires graves réfractaires | Un ventricule droit en arythmie soutenue n'assure plus le transit du sang vers le cœur gauche : c'est la pompe gauche qui se désamorce et le débit qui s'effondre, avec en outre des chocs itératifs du défibrillateur. Après résection, il n'y a plus de substrat d'arythmie ventriculaire |
| Anatomie ne permettant pas de loger deux pompes | Encombrement des deux pompes et de leurs conduits, alors que le volume médiastinal reste suffisant pour un dispositif unique. Attention au sens de l'argument : il ne s'agit pas d'un petit thorax — le cœur artificiel total a ses propres contraintes de gabarit, plus sévères encore (section 5.3 : surface corporelle 1,7 à 2,5 m², distance T10-sternum ≥ 10 cm). Un thorax étroit est une contre-indication au cœur artificiel total, non une raison de le choisir |
| Échec d'une double assistance | Recours après thrombose ou dysfonction itérative |
| Communication interventriculaire post-infarctus non réparable | Le shunt persiste tant que le septum est là |
Notez la condition classique : défaillance biventriculaire terminale et patient éligible à la transplantation. Le cœur artificiel total a d'abord été validé comme pont vers la greffe ; le premier modèle pneumatique pulsatile est agréé aux États-Unis depuis 2004 dans cette indication, et l'usage en destination reste discuté. Le chiffre fondateur vient de l'étude qui a conduit à cet agrément : 79 % des patients implantés atteignent la transplantation, contre 46 % de témoins comparables traités médicalement ; la survie à un an après la greffe est alors de 86 %, et de 64 % à cinq ans.
3.3. Les générations de cœurs artificiels totaux
Trois familles coexistent. La première, pneumatique et pulsatile, reproduit le cycle cardiaque par deux ventricules à membrane actionnés par de l'air comprimé venu d'une console externe : le dispositif le plus documenté, avec plus de vingt ans de recul en pont vers la greffe, mais aussi le plus encombrant. La deuxième, bioprothétique et auto-régulée, interpose des membranes biologiques entre le sang et le mécanisme et adapte son débit à la précharge : première implantation en 2013, environ cinquante patients à ce jour, dix-sept implantations en 2023 — dix en protocole d'évaluation, sept commerciales — une treizaine de patients vivants, autorisation américaine attendue vers 2027. La troisième, à flux continu et lévitation magnétique, applique au cœur artificiel total ce qui a fait le succès des assistances gauches modernes : un rotor suspendu par un champ magnétique, sans contact ni palier, donc sans usure et avec un traumatisme sanguin réduit ; auto-régulée, visant une anticoagulation allégée, mais aux données encore préliminaires.
3.4. L'assistance paracorporelle pulsatile
Ici les chambres pulsatiles restent à l'extérieur du corps, reliées au cœur par des canules transcutanées. Le dispositif autorise une suppléance biventriculaire chez des patients de très petite taille — seul recours en pédiatrie — et permet l'inspection visuelle directe des chambres, donc la détection précoce d'un dépôt fibrineux. Ses résultats chez l'adulte en attente de greffe rappellent le prix de cette stratégie : environ 33 % de réinterventions pour saignement majeur, 20 % de thrombose de chambre ou rupture de membrane, 25 % d'accidents vasculaires cérébraux, 40 % d'infections.
4. Le dilemme du calendrier : temporiser ou assister d'emblée
4.1. La question, telle qu'elle se pose au bloc
Voici la scène. Le ventricule gauche doit être assisté, cela n'est pas discuté. Le ventricule droit est limite : ni normal, ni effondré. Le chirurgien pose alors une seule question : « Le ventricule droit va-t-il s'améliorer après l'assistance gauche, ou faut-il l'assister maintenant ? » Trois faits doivent être admis avant de répondre.
- L'assistance gauche seule, avec gestion pharmacologique du ventricule droit, échoue souvent lorsque celui-ci était déjà limite : long séjour de réanimation, infections nosocomiales, dénutrition, déconditionnement, insuffisance rénale — un cercle vicieux se referme.
- La double assistance posée d'emblée ou précocement donne, elle aussi, de mauvais résultats. Trois explications : défaut d'expérience des équipes, évaluation du ventricule droit non uniformisée, et surtout biais d'indication majeur — on ne pose deux pompes que chez les plus graves.
- Les implantations tardives donnent des résultats pires encore, car elles interviennent sur un patient déjà en défaillance multiviscérale.
4.2. De quoi parle-t-on ? Définir la défaillance droite
« 10 à 50 % selon la définition retenue » n'est pas une imprécision de rédaction : c'est l'aveu qu'il n'existe pas une définition de la défaillance droite après assistance gauche. Les définitions consensuelles de 2020 en retiennent trois entrées, qu'il faut connaître avant de lire n'importe quel chiffre.
| Entrée retenue | Contenu | Portée |
|---|---|---|
| Par le traitement | Recours à une assistance droite mécanique, quelle qu'en soit la durée | Le critère le plus dur et le moins discutable : c'est lui qui donne les chiffres les plus bas |
| Par la durée du soutien | Inotropes ou monoxyde d'azote inhalé poursuivis au-delà du 14ᵉ jour postopératoire, ou repris après celui-ci | Le plus employé en registre : c'est lui qui porte les chiffres jusqu'à 50 % |
| Par la clinique et l'hémodynamique | Congestion droite (pression veineuse centrale élevée, ascite, œdèmes, dysfonction hépatique ou rénale) avec débit de pompe insuffisant, après avoir écarté tamponnade, pneumothorax et obstruction de canule | Le plus proche du lit du malade, le plus dépendant de l'observateur |
On distingue en outre trois moments : la défaillance aiguë précoce (dans les heures suivant la sortie de circulation extracorporelle, thorax encore ouvert), la défaillance aiguë (premières semaines) et la défaillance chronique ou tardive (au-delà du premier mois, souvent après un intervalle libre). Ces trois formes n'ont ni le même pronostic ni la même conduite — et c'est la première qui décide au bloc.
4.3. Les scores : ils existent, ils ne suffisent pas
On lit souvent qu'il n'existe aucun score prédictif validé. C'est inexact, et il faut savoir les nommer. Plusieurs scores de risque de défaillance droite après assistance gauche ont été construits et validés sur registre.
- Score EUROMACS-RHF — le mieux validé, dérivé puis validé sur le registre européen. Cinq variables : rapport pression auriculaire droite / pression capillaire > 0,54 ; hémoglobine < 10 g/dL ; recours à plusieurs inotropes intraveineux avant l'implantation ; profil Intermacs 1 à 3 ; dysfonction droite sévère en échocardiographie.
- Score de Michigan — le plus ancien, bâti sur des variables préopératoires simples : support vasopresseur, créatinine, bilirubine, transaminases.
- Score CRITT — cinq items cliniques : pression veineuse centrale > 15 mmHg, insuffisance tricuspide sévère, dysfonction droite échographique, intubation, tachycardie.
Ce qui est vrai, c'est que leur performance ne suffit pas : l'aire sous la courbe est de l'ordre de 0,70 dans la cohorte de dérivation, tombe autour de 0,67 en validation interne et se dégrade encore d'un centre à l'autre. Aucun consensus ne désigne celui qu'il faut employer. La formulation exacte est donc : des scores existent, aucun n'est assez discriminant pour décider seul, aucun n'est consensuel. Ce sont des aides à la discussion collégiale, non des algorithmes : la décision reste un jugement clinique encadré par des chiffres.
4.4. Les garde-fous hémodynamiques
À défaut de score, on dispose de repères chiffrés issus du cathétérisme droit et de l'échocardiographie. Ils ne décident pas à votre place : ils disent à partir de quel niveau le ventricule droit ne pardonnera rien. On les utilise pour optimiser avant l'implantation, et pour alerter sur le risque d'avoir à revenir.
| Paramètre | Calcul | Valeur souhaitable | Seuil d'alerte |
|---|---|---|---|
| Pression veineuse centrale | Mesure directe (pression auriculaire droite) | < 15 mmHg | > 15 mmHg : risque environ doublé |
| Rapport PVC / pression capillaire | PVC ÷ PAPO | < 0,63 | > 0,63 : marqueur le plus robuste, risque × 2,5 environ (le score EUROMACS-RHF retient, lui, un seuil de 0,54) |
| Index de pulsatilité pulmonaire | (PAP systolique − PAP diastolique) ÷ PVC | > 2 | < 2 : sensibilité ≈ 74 %, spécificité 67 % |
| Travail systolique du ventricule droit | (PAP moyenne − PVC) × index systolique | 300 à 600 mmHg·mL/m² | Effondré chez ceux qui nécessiteront une assistance droite |
| Gradient transpulmonaire | PAP moyenne − PAPO | < 15 mmHg | Au-delà : composante pré-capillaire fixée |
| Résistances vasculaires pulmonaires | (PAP moyenne − PAPO) ÷ débit cardiaque | < 2 unités Wood (valeurs normales) | Risque de défaillance droite croissant au-delà de 2 ; au-delà de 4 unités Wood, zone à haut risque imposant un test de réversibilité — et point d'attention majeur pour l'éligibilité à la greffe |
| Déformation longitudinale globale droite | Échographie de déformation | Plus négative que −9,7 % | > −9,7 % : meilleur discriminant échographique, sensibilité 89 %, spécificité 78 % |
4.5. Ce que disent les registres, et comment le lire
L'analyse du registre nord-américain de suppléance mécanique, sur 28 971 patients implantés entre 2010 et 2020, distingue trois groupes : assistance gauche seule (27 325 patients), double assistance concomitante (1 090) et assistance droite séquentielle (556).
| Comparaison | Survie sous dispositif à 12 mois | Rapport de risque | Lecture |
|---|---|---|---|
| Double assistance (toutes formes) vs assistance gauche seule | 50,8 % vs 82,6 % | 3,95 (3,66–4,26) | Compare deux populations et non deux stratégies : biais d'indication majeur |
| Double assistance concomitante vs assistance droite séquentielle, appariement 1:1 sur la gravité (565 paires) | 55,8 % vs 41,8 % | 1,59 (1,34–1,87) en défaveur du séquentiel | À gravité comparable, poser les deux pompes d'emblée fait mieux qu'y revenir |
La lecture critique est ici essentielle. Le premier résultat est spectaculaire et presque sans intérêt décisionnel : personne n'hésite entre « assister deux ventricules défaillants » et « assister un seul ventricule chez un patient dont le droit va bien ». Le second répond exactement à la question posée au bloc et pousse, chez le patient à risque, vers l'implantation concomitante plutôt que vers l'attente. Ce n'est pas une recommandation formelle — c'est une donnée observationnelle appariée — mais elle déplace la charge de la preuve : temporiser n'est pas l'option neutre. La même analyse montre par ailleurs que les événements indésirables précoces (moins de trois mois) — hémorragies, infections, complications neurologiques, dysfonction rénale — sont plus fréquents dans le groupe séquentiel.
4.6. Le troisième terme de l'alternative : prévenir
Entre « assister d'emblée » et « attendre » existe une troisième voie, qui est en réalité une obligation : préparer le ventricule droit. Ces mesures ne suppriment pas le dilemme, mais elles font passer le patient du mauvais côté du seuil au bon.
| Cible | Moyens | Raisonnement |
|---|---|---|
| Précharge | Cathéter droit, déplétion guidée, hémofiltration au besoin | Cibles : PVC < 15 mmHg, rapport PVC/PAPO sous 0,63. Un ventricule droit congestif est un ventricule droit qui va lâcher — mais la déplétion a une limite basse. Le ventricule droit est précharge-dépendant : une PVC effondrée le désamorce autant qu'une PVC élevée le fait défaillir. On déplète sous surveillance continue de la PVC, du débit et de la fonction rénale, et l'on s'arrête à la première dégradation de l'un des trois — jamais sur un chiffre-cible atteint coûte que coûte |
| Transfusion | Correction préopératoire des coagulopathies, thromboélastométrie, épargne sanguine | Chaque culot aggrave la charge du cœur droit et participe aux lésions pulmonaires : la transfusion se limite, elle ne se libéralise pas |
| Post-charge | Monoxyde d'azote inhalé, inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5, prévention des pneumopathies | On combat tout ce qui élève les résistances pulmonaires, à commencer par l'hypoxie, l'hypercapnie et l'acidose |
| Contractilité | Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 3, dobutamine, lévosimendan | Ils augmentent l'inotropisme et abaissent les résistances pulmonaires, mais augmentent le travail et la consommation en oxygène du ventricule droit : l'inotrope achète du débit et vend de la réserve. Le lévosimendan, sensibilisateur calcique, appartient à la pratique européenne courante en préparation d'implantation — effet prolongé sur plusieurs jours, sans majoration proportionnelle de la consommation en oxygène — mais son bénéfice propre sur la défaillance droite postopératoire n'est pas établi par un essai dédié |
| Rythme | Rythme sinusal ; resynchronisation si bloc de branche gauche, QRS > 150 ms, classe III-IV | La contribution auriculaire au remplissage compte davantage à droite ; les tachycardies sont fréquentes après implantation |
Et la valve tricuspide ? Faut-il réparer une insuffisance tricuspide significative dans le même temps opératoire que l'implantation de l'assistance gauche ? L'argument pour : la fuite entretient la congestion droite et ne régresse pas toujours après décharge du ventricule gauche. L'argument contre : le geste allonge la circulation extracorporelle, expose au bloc auriculo-ventriculaire, et n'a démontré de bénéfice ni sur la survie ni sur la défaillance droite dans des séries aux résultats discordants. C'est aujourd'hui l'une des controverses majeures du domaine. La pratique va vers l'annuloplastie en cas de fuite sévère avec anneau très dilaté, et vers l'abstention dans les fuites fonctionnelles modérées. À connaître comme une question ouverte, non comme une règle.
5. Le cœur artificiel total : ce que coûte la résection ventriculaire
5.1. Ce que la résection apporte
Les avantages sont réels. Plus de ventricules défaillants, donc moins de thromboses : les cavités dilatées, akinétiques, trabéculées sont des sites de stase, et les retirer supprime cette source. Un seul dispositif, donc un seul point de traversée cutanée — or l'infection du câble percutané est la complication chronique de la suppléance mécanique. Une suppléance biventriculaire complète et validée, avec plus de vingt ans de recul en pont vers la greffe. Enfin, la disparition des arythmies ventriculaires et des shunts intraventriculaires, puisque le substrat est réséqué.
5.2. Ce que la résection coûte
La liste des inconvénients ne se retient pas : elle se déduit d'une seule idée. Enlever les ventricules, c'est supprimer trois filets de sécurité à la fois.
Premier filet : la récupération. Un myocarde absent ne récupère jamais. Il n'y a aucune place pour un pont vers la récupération : le pari est définitif.
Deuxième filet : le secours en cas de panne. Environ 10 % des patients présentent une dysfonction du dispositif. Chez un porteur d'assistance, il subsiste un ventricule natif, même médiocre, qui assure quelques minutes de débit — le temps d'agir. Chez un porteur de cœur artificiel total, il n'y a rien derrière la machine.
Troisième filet : la régulation naturelle. C'est le point le plus subtil. Chez un patient assisté à gauche dont le ventricule droit fonctionne, une physiologie continue de travailler : la loi de Frank-Starling adapte l'éjection au retour veineux, les baroréflexes ajustent le tonus vasculaire, le septum et l'interdépendance ventriculaire équilibrent débit pulmonaire et débit systémique. Retirez les ventricules et tout cela disparaît : la régulation doit être remplacée par le paramétrage des pompes. Un réglage se substitue à une physiologie — ce qui explique aussi que l'optimisation hémodynamique postopératoire soit plus longue.
5.3. Les autres contraintes, techniques et humaines
| Contrainte | Contenu | Conséquence pratique |
|---|---|---|
| Technique chirurgicale | Résection des ventricules, sutures sur les massifs auriculaires, raccordement des gros vaisseaux | Intervention exigeante, apprentissage long, centres experts |
| Encombrement | Surface corporelle de 1,7 à 2,5 m², distance T10-sternum ≥ 10 cm | Environ 10 % des femmes seulement sont éligibles au modèle standard ; une version de plus petit volume (surface ≈ 1,2 m²) est en évaluation |
| Anticoagulation | Régime exigeant imposé par la surface prothétique — cibles et conduite détaillées en 5.4 | Hémorragies précoces, chirurgicales avant tout ; hémorragies majeures chez près de 48 % |
| Neurologie | Accidents vasculaires cérébraux chez environ 8 % | Mécanisme mixte : embolies à partir des surfaces prothétiques et des chambres d'une part, hémorragies favorisées par l'anticoagulation d'autre part. Les deux coexistent ; aucune ne domine l'autre de façon établie |
| Infections | Taux de l'ordre de 70 %, supérieur à celui des assistances | Surface prothétique considérable, malgré l'avantage du point cutané unique |
| Mobilité | Console d'entraînement plus lourde que les contrôleurs des assistances | Vie extra-hospitalière plus difficile — argument souvent décisif chez un sujet jeune |
Un point contre-intuitif pour finir. On lit souvent que le cœur artificiel total supprime le problème du déséquilibre entre les circulations : c'est l'inverse. L'absence de ventricules résiduels prive le système de son amortisseur. Sous double assistance, les ventricules natifs, même défaillants, absorbent une partie des différences instantanées entre débit pulmonaire et débit systémique. Sans eux, tout écart doit être géré par le réglage — ce qui a motivé les modèles auto-régulés.
5.4. L'anticoagulation : sur quoi l'on règle, et comment on gère un saignement
C'est le traitement le plus dangereux de tout ce cours, et celui qu'on décrit le moins. Près d'un patient sur deux fera une hémorragie majeure ; l'arrêter n'est pourtant jamais une décision simple, puisque la surface prothétique thrombose sans lui. Les principes ci-dessous sont communs aux dispositifs de longue durée. Les cibles exactes sont propres à chaque machine et figurent dans le protocole du constructeur et du centre implanteur : c'est ce protocole qui fait foi, jamais un chiffre appris par cœur.
| Question | Réponse de principe |
|---|---|
| Avec quoi ? | Antivitamine K au long cours, précédée en postopératoire d'une héparine (non fractionnée ou de bas poids moléculaire) jusqu'à l'obtention de la cible. Les anticoagulants oraux directs ne sont pas validés sur ces dispositifs et ont été associés à des thromboses de pompe |
| Quelle cible d'INR ? | Habituellement entre 2 et 3, avec une cible plus haute pour le cœur artificiel total pneumatique et plus basse pour certaines pompes à lévitation magnétique. La cible se fixe par dispositif et par patient, en tenant compte des antécédents hémorragiques |
| Un antiagrégant ? | Aspirine associée dans la plupart des protocoles ; certains dispositifs récents s'en dispensent. La double antiagrégation n'est pas la règle |
| Comment surveiller ? | INR régulier, souvent en autosurveillance ; LDH et hémoglobine libre pour dépister l'hémolyse, premier signe d'une thrombose de pompe ; puissance consommée et alarmes de la console |
| Devant un saignement ? | On gradue. Saignement mineur : abaisser la cible et traiter la lésion — les angiodysplasies digestives sont très fréquentes sous flux continu. Saignement majeur ou hémorragie intracrânienne : arrêt de l'anticoagulation et antagonisation (vitamine K, concentré de complexe prothrombinique), en acceptant le risque thrombotique, puis reprise prudente dès que possible. Jamais d'arrêt durable sans avis du centre implanteur |
| Avant un geste programmé ? | Toute chirurgie ou endoscopie se prépare avec le centre implanteur : relais par héparine, fenêtre la plus courte possible, reprise précoce. Un geste programmé sans concertation est une thrombose de pompe en préparation |
6. Les contraintes techniques du support droit
6.1. Une pompe gauche à droite
Voici le fait de départ : il n'existe pas de pompe conçue spécifiquement pour le ventricule droit. Ce que l'on implante à droite, ce sont des pompes dessinées et validées pour le ventricule gauche. Or le circuit systémique oppose des résistances élevées, le circuit pulmonaire des résistances cinq à dix fois plus faibles. Une pompe gauche est faite pour un débit élevé contre une forte résistance, à grande vitesse de rotation.
Placée à droite, elle rencontre un circuit qui ne lui oppose presque rien : hyperdébit pulmonaire et œdème. La tentation est de baisser la vitesse. Mais sous un certain régime, deux phénomènes surviennent ensemble : le sang stagne dans la pompe et thrombose, et la pompe sort de sa plage de fonctionnement, celle pour laquelle son moteur et ses paliers ont été calculés.
On est pris entre deux murs. La solution est un artifice de plomberie : on rétrécit le conduit de sortie, de 10 mm à 5 ou 8 mm. La résistance en aval remonte artificiellement, la pompe retrouve son régime nominal. Le prix est une surconsommation majeure d'énergie : on lui demande de travailler contre une résistance créée exprès. L'ordre de grandeur est parlant — un rotor calibré pour 600 à 3 500 dynes·s·cm⁻⁵ est placé dans un circuit dont les résistances sont inférieures à 250.
6.2. La synchronisation des deux côtés
Deuxième difficulté, propre à la double assistance : débit systémique et débit pulmonaire ne sont pas égaux à chaque instant. Retour bronchique, shunts physiologiques et variations respiratoires créent de petites différences qu'un cœur natif absorbe sans qu'on y pense. Avec deux pompes indépendantes, elles doivent être gérées par le réglage. Si la pompe droite débite un peu trop, le poumon se congestionne. Si elle débite un peu trop peu, la pompe gauche ne trouve plus assez de sang à éjecter et provoque un événement de succion : la paroi ventriculaire s'applique contre la canule d'entrée, le débit chute brutalement, et l'aspiration déclenche souvent des arythmies ventriculaires. Synchroniser les deux côtés est une contrainte quotidienne.
6.3. Les contraintes anatomiques propres au ventricule droit
La géométrie du ventricule droit n'a pas été faite pour recevoir une canule : chambre aplatie, en croissant, à paroi fine, enroulée autour du ventricule gauche. Cinq conséquences, toutes défavorables.
| Contrainte | Mécanisme | Conséquence clinique |
|---|---|---|
| Attraction du septum | La canule, posée sur la paroi libre, attire le septum vers elle | Modification de la géométrie et de l'interdépendance ventriculaires |
| Aspiration de la valve tricuspide | Feuillet et appareil sous-valvulaire happés vers l'orifice | Obstruction intermittente du débit, lésion valvulaire |
| Remodelage d'une paroi fine | Un ventricule mince supporte mal une canule rigide au long cours | Déformation et dysfonction tardives |
| Thrombose accrue | Vitesses basses, trabéculations, zones de stase | Risque thrombotique supérieur au côté gauche |
| Interaction sternale | Le ventricule droit est directement rétro-sternal | Compression du dispositif, reprise chirurgicale difficile |
Deux contraintes de gestion complètent ce tableau. Toute thrombose veineuse profonde devient un problème majeur chez un patient dont la pompe aspire le sang veineux : prévention stricte par l'anticoagulation et la mobilisation précoce. Quant au filtre cave, ce n'est pas une mesure de routine : chez un patient anticoagulé en permanence, son indication est exceptionnelle — essentiellement une thrombose veineuse proximale avec contre-indication absolue et temporaire à l'anticoagulation — et le dispositif est lui-même une source de thrombose cave, particulièrement gênante lorsqu'une canule aspire en amont. Il se discute au cas par cas, avec le centre, et son retrait se programme d'emblée. Et l'implantation impose souvent l'ablation ou le repositionnement des sondes de stimulateur ou de défibrillateur logées dans les cavités droites — geste jamais anodin, qui s'anticipe en amont et non au bloc.
7. L'arbre décisionnel
Toute la matière du cours se ramène à trois questions posées dans l'ordre. Quel est le projet ? Le patient a-t-il une contre-indication aux assistances ventriculaires ? La défaillance droite est-elle d'emblée ou secondaire ? La réponse désigne le dispositif.
| Situation clinique | Projet | Stratégie de référence | Justification |
|---|---|---|---|
| Défaillance biventriculaire d'emblée, sans contre-indication | Destination | Double assistance ventriculaire | Conserve du myocarde, mobilité supérieure, pas de résection irréversible |
| Défaillance biventriculaire d'emblée, sans contre-indication | Pont vers la greffe | Cœur artificiel total ou assistance paracorporelle ; double assistance si récupération envisageable | Les deux dispositifs validés ici ; la double assistance garde sa place quand le sevrage reste possible |
| Défaillance biventriculaire avec contre-indication aux assistances (cardiopathie hypertrophique, restrictive ou infiltrative, thrombus, tumeur, arythmies réfractaires, anatomie défavorable, échec de double assistance) | Pont vers la greffe | Cœur artificiel total | Le ventricule natif est lui-même le problème : il faut le retirer |
| Défaillance droite secondaire, autour d'une assistance gauche | Franchir la période critique | Support droit de courte durée, partiel ou complet | Réversibilité et retrait possible |
| Défaillance droite secondaire persistante | Au-delà de la période critique | Assistance droite de longue durée | Le pronostic dépend de la précocité du diagnostic et de l'implantation |
Où cela se situe dans les recommandations. Les recommandations européennes de 2021 placent l'assistance ventriculaire gauche de longue durée en classe IIa chez le patient en insuffisance cardiaque avancée réfractaire, aussi bien en pont vers la transplantation ou vers la candidature qu'en thérapie de destination chez le patient non candidat à la greffe, sous réserve d'une sélection rigoureuse et d'un centre expert. Pour la suppléance biventriculaire de longue durée, en revanche, il n'existe pas de recommandation de classe I ni II : le cœur artificiel total est validé en pont vers la greffe, et aucune double assistance de longue durée n'a d'agrément ni de validation en thérapie de destination, où la survie sous dispositif à un an avoisine 50 %. Ce que ce cours appelle « stratégie de référence » en destination biventriculaire est donc une stratégie par défaut, hors agrément — et cela s'annonce comme tel au patient.
Le chaînon qui relie les deux moitiés du cours : les supports de courte durée. Entre la défaillance droite qui se déclare au bloc et la décision d'une assistance droite de longue durée, il y a presque toujours un support temporaire, dont le rôle exact est un pont vers la décision : canule à double lumière veino-pulmonaire, pompe axiale transvalvulaire droite, pompe centrifuge extracorporelle avec ou sans oxygénateur, et assistance extracorporelle veino-artérielle. Ils achètent les jours pendant lesquels on saura si le ventricule droit récupère. Leur maniement appartient au cours d'assistance de courte durée ; ce qu'il faut retenir ici, c'est qu'ils ne dispensent pas de la décision de calendrier : ils en déplacent l'échéance de quelques jours. Une escalade sans terme fixé reproduit exactement le retard dont ce cours montre le prix.
8. Vivre avec l'assistance : surveillance et projet thérapeutique
8.1. Le vrai objectif : sortir de l'hôpital
Ce qui décide de la valeur d'une stratégie, en pratique, c'est la mobilité. Un patient mobile évite les complications de la réanimation et supporte une attente de greffe prolongée ; un patient qui rentre chez lui retrouve une réinsertion sociale et un équilibre psychologique sans lesquels la survie n'a pas grand sens. Cette considération départage souvent deux dispositifs techniquement acceptables.
D'où la question à poser à chaque implantation : « pont vers quoi ? et au bout de combien de temps ? ». Une assistance posée sans réponse claire n'est pas une thérapeutique, c'est un sursis. C'est aussi pourquoi la notion de pont vers la candidature a pris tant d'importance : elle admet que le facteur limitant n'est pas toujours médical. Précarité financière, isolement familial, fragilité psychiatrique peuvent rendre un patient non greffable — et l'assistance peut servir à corriger cela, à condition de l'avoir nommé.
8.2. L'organisation du suivi
Le suivi est une organisation avant d'être une consultation : longue hospitalisation initiale, rééducation obligatoire, puis retour à domicile avec auxiliaires de soins formés, visites régulières, télésurveillance et ligne téléphonique dédiée. L'éducation de la famille n'est pas un supplément : c'est elle qui reconnaîtra une alarme, une anomalie du câble, une fièvre.
| Domaine | Complication ou besoin | Conduite |
|---|---|---|
| Dispositif | Dysfonction, thrombose de pompe | Paramètres de la console, alarmes, hémolyse ; anticoagulation rigoureuse |
| Infection | Infection du câble percutané : complication chronique dominante | Pansement standardisé, immobilisation du câble, éducation du patient et des proches |
| Hémorragie | Saignements cérébraux et digestifs | Équilibre anticoagulant, dépistage des angiodysplasies |
| Hématologie | Anémie chronique, hémolyse | Hémoglobine, LDH, haptoglobine |
| Nutrition et effort | Dénutrition, déconditionnement | Suivi nutritionnel, activité physique encadrée |
| Psychisme et social | Dépression, anxiété, isolement, perte d'emploi | Suivi psychiatrique systématique, accompagnement social |
8.3. Urgence chez un porteur de dispositif : ce que tout médecin doit savoir
C'est la section la plus importante pour qui n'est pas spécialiste, car c'est vous qui verrez ce patient aux urgences, la nuit, loin de son équipe. Un porteur d'assistance à flux continu ou de cœur artificiel total ne s'examine pas comme un autre patient, et les réflexes habituels y sont pris en défaut.
| Ce que vous constatez | Pourquoi | Ce qu'il faut faire |
|---|---|---|
| Pas de pouls palpable, pression artérielle non mesurable au brassard | Le flux est continu : il n'y a presque plus de pulsatilité | Ne pas conclure à un arrêt circulatoire. Mesurer la pression artérielle moyenne au Doppler ; se fier à la conscience, à la coloration, à la capnographie, à l'échographie |
| Saturomètre inexploitable | Le capteur a besoin d'une onde de pouls | Gaz du sang. Ne fonder aucune décision sur une saturation absente |
| Électrocardiogramme plat, ou sans rapport avec l'état du patient | Après cœur artificiel total, il n'y a plus de ventricules : le tracé ne renseigne sur rien. Sous assistance gauche, une fibrillation ventriculaire peut coexister avec un patient conscient | Chez un porteur de cœur artificiel total, ne jamais choquer ni traiter sur le seul tracé. Sous assistance, traiter l'arythmie selon la tolérance clinique, non selon le tracé |
| Tentation du massage cardiaque externe | Il peut désinsérer canules et anastomoses, et ne comprime rien d'utile chez un porteur de cœur artificiel total | Vérifier d'abord la machine : alarmes, câble, connexions, batteries, débit affiché. Le massage externe n'est envisagé qu'en dernier recours, sur avis du centre, chez un patient sous assistance dont la pompe est arrêtée |
| Alarme de console | La console dit ce que la clinique ne dit pas : bas débit, hausse de puissance (thrombose), déconnexion, batterie | Lire l'alarme et relever les paramètres avant tout geste. Brancher sur secteur. Vérifier que le patient dispose d'un contrôleur et de batteries de secours |
| Vous ne savez pas quoi faire | C'est la situation normale, et elle est prévue | Appeler l'astreinte du centre implanteur, joignable 24 h/24 : le numéro figure sur la carte du patient et sur la console. C'est le premier geste, pas le dernier |
8.4. La dimension humaine de la décision — et la question de la sortie
Poser une assistance biventriculaire ou un cœur artificiel total engage un patient et son entourage dans une organisation de vie contraignante, réversible seulement par la greffe ou par le décès. La décision suppose donc, en plus de l'évaluation hémodynamique, une évaluation du projet : ce que le patient comprend et accepte, ce que son entourage peut soutenir, ce que le système de soins peut assurer dans la durée. Une machine implantée dans un projet flou produit une survie sans destination.
Et la fin ? Un projet de destination n'a pas de terme naturel : le dispositif ne s'arrête pas de lui-même. Trois choses doivent donc être abordées avant l'implantation, jamais au moment de la crise. Les directives anticipées et la désignation d'une personne de confiance. Le fait que la désactivation du dispositif est possible, licite, parfois demandée par le patient, qu'elle relève d'une décision collégiale et qu'elle entraîne le décès en quelques minutes. Enfin l'articulation avec des soins palliatifs associés d'emblée au programme d'assistance, et non appelés en catastrophe à la fin. Ne pas avoir cette conversation avant l'implantation, c'est se condamner à ne plus pouvoir l'avoir après.
9. Points clés à retenir
- Deux situations distinctes : défaillance biventriculaire d'emblée, et défaillance droite autour d'une assistance gauche — cette dernière concerne 10 à 50 % des assistances gauches et fournit 90 % des assistances droites.
- La question décisive n'est pas « quelle pompe » mais « à quel moment ». Des scores existent et sont validés — EUROMACS-RHF, Michigan, CRITT — mais aucun n'est assez discriminant pour décider seul (aire sous la courbe ≈ 0,70) et aucun consensus ne désigne celui qu'il faut employer.
- Il n'existe pas une définition de la défaillance droite mais trois entrées : recours à une assistance droite, soutien inotrope ou monoxyde d'azote au-delà du 14ᵉ jour, congestion droite avec bas débit de pompe. D'où le « 10 à 50 % ».
- Garde-fous chiffrés : PVC > 15 mmHg, PVC/PAPO > 0,63, index de pulsatilité pulmonaire < 2, résistances pulmonaires élevées.
- À gravité appariée (565 paires), la double assistance concomitante fait mieux que l'assistance droite séquentielle : 55,8 % contre 41,8 % de survie sous dispositif à un an.
- La double assistance est la référence en destination sans contre-indication, et chaque fois qu'une récupération est envisageable.
- Le cœur artificiel total s'impose quand le ventricule natif est lui-même le problème : cardiopathie hypertrophique, restrictive ou infiltrative, thrombus, tumeur, arythmies réfractaires, anatomie défavorable, échec d'une double assistance.
- La résection ventriculaire supprime trois filets de sécurité : récupération, ventricule résiduel en cas de panne, régulation naturelle — remplacée par le paramétrage.
- Les 10 % d'insuffisance rénale sévère après cœur artificiel total sont multifactoriels : syndrome cardio-rénal préexistant, circulation extracorporelle, bas débit, transfusions, hémolyse. La chute du BNP après résection ventriculaire n'est qu'une hypothèse complémentaire — et c'est bien le BNP, non l'ANP, qui est d'origine ventriculaire.
- Gradient transpulmonaire = PAPm − PAPO (composante pré-capillaire). Pression motrice du ventricule droit = PAPm − PVC (travail systolique droit). Deux soustractions différentes, deux conclusions opposées.
- Il n'existe pas de vraie pompe droite : on détourne des pompes gauches calibrées pour un fort débit et de grandes vitesses. À droite, hyperdébit et œdème ; baisser les vitesses expose à la thrombose et sort la pompe de sa plage. D'où le rétrécissement du conduit de sortie.
- Anticoagulation : antivitamine K, INR habituellement entre 2 et 3 selon le dispositif, aspirine dans la plupart des protocoles ; surveillance par LDH et hémoglobine libre ; devant une hémorragie majeure on antagonise, puis on reprend — jamais d'arrêt durable sans le centre implanteur.
- En urgence chez un porteur de dispositif : pas de pouls et un saturomètre muet sont la normale ; un électrocardiogramme plat après cœur artificiel total aussi. On écoute la pompe, on lit la console, on mesure la pression moyenne au Doppler, on évite le massage cardiaque externe et on appelle l'astreinte du centre.
- La transplantation reste le traitement de référence. Tout dispositif se juge sur une question : pont vers quoi, et en combien de temps ?
10. Pièges fréquents
- Présenter la double assistance en destination comme une stratégie validée. Aucune double assistance de longue durée n'a d'agrément en thérapie de destination : c'est une stratégie par défaut, hors agrément, dont la survie sous dispositif à un an avoisine 50 %.
- Croire que la mauvaise survie de la double assistance prouve sa nocivité. La comparaison brute avec l'assistance gauche seule oppose deux populations, pas deux stratégies.
- Considérer que temporiser est l'option neutre. Ne pas poser d'assistance droite est aussi une décision, et les données appariées suggèrent qu'elle est souvent la plus coûteuse.
- Croire qu'il n'existe aucun score prédictif validé. Il en existe — EUROMACS-RHF, Michigan, CRITT — mais leur discrimination est insuffisante pour décider seule, et aucun ne fait consensus. L'erreur symétrique consiste à s'y fier comme à un algorithme.
- Calculer le gradient transpulmonaire avec la pression veineuse centrale. C'est la pression capillaire qu'il faut soustraire ; la soustraction avec la PVC donne la pression motrice du ventricule droit, qui sert au travail systolique droit et à rien d'autre.
- Prendre la chute du BNP pour l'explication de l'insuffisance rénale après cœur artificiel total. C'est une hypothèse ; chercher d'abord le bas débit, la congestion résiduelle, l'hémolyse, les transfusions et les néphrotoxiques, qui sont curables.
- Déplèter sans limite basse. Le ventricule droit est précharge-dépendant : une PVC effondrée le désamorce. On surveille en même temps le débit et la fonction rénale.
- Conclure à un arrêt circulatoire devant un porteur de dispositif sans pouls. L'absence de pouls, de saturation et de tracé électrique interprétable est la normale. On écoute la pompe, on lit la console et on appelle le centre avant tout geste.
- Confondre la pression veineuse centrale et le rapport PVC/PAPO. La pression peut être acceptable alors que le rapport est pathologique parce que la pression capillaire est basse : c'est le rapport qui renseigne sur l'équilibre entre les deux ventricules.
- Penser que le cœur artificiel total supprime le déséquilibre entre les circulations. C'est l'inverse : sans ventricules résiduels, plus d'amortisseur.
- Envisager un cœur artificiel total en pont vers la récupération. Impossible : les ventricules sont réséqués.
- Croire que le point cutané unique rend le cœur artificiel total moins infectant. L'avantage est réel, mais le taux global d'infection reste supérieur à celui des assistances, autour de 70 %.
- Baisser les vitesses d'une pompe droite pour corriger un hyperdébit pulmonaire. On échange un œdème contre une thrombose ; la réponse est mécanique.
- Oublier d'anticiper les sondes de stimulation ou de défibrillation des cavités droites et la prévention thrombo-embolique veineuse : deux problèmes qui se règlent avant le bloc, pas pendant.
- Réduire l'indication à une question technique. Sans réponse à « pont vers quoi, et en combien de temps », sans évaluation sociale, familiale et psychologique, l'implantation n'a pas de projet — et le suivi ne tiendra pas.
Sources
- MESSAOUDI Y. Insuffisance cardiaque avancée : assistance biventriculaire de longue durée. Support de cours, Certificat d'études complémentaires d'insuffisance cardiaque, Faculté de Médecine Ibn El Jazzar, Sousse ; 2024-2025. document interne, non publié
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- Latrémouille C, Carpentier A, Leprince P, et al. A bioprosthetic total artificial heart for end-stage heart failure: Results from a pilot study. J Heart Lung Transplant. 2018;37(1):33-7. doi:10.1016/j.healun.2017.09.002
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Cours de la Pr Ag Yosra Messaoudi, Faculté de Médecine de Sousse.